Historia chroroby, pediatria - cukrzyca , I


WYWIAD

Dane personalne

Imię i nazwisko: Przemysław O.

Wiek: 19 lat

Adres zamieszkania: Białystok, ul. Berlinga 40/64

Wywiad rodzinny

Rodzice dziecka:

Oboje rodzice palą papierosy.

Choroby społeczne

Rodzice chorób dziedzicznych i o znaczeniu społecznym nie podają.

Warunki życia

Chory mieszka z rodzicami w bloku, w mieszkaniu czteropokojowym. W domu mieszka 5 osób. Kąpie się codziennie. Pozostaje pod opieką rodziców. Pacjent chodzi do zasadniczej szkoły zawodowej OHP o specjalności sprzedawca. Ma kontakt w domu ze świnką morską.

Dane rozwoju dziecka

Przebieg ciąży prawidłowy. Urodzony z ciąży czwartej. Poród siłami i drogami natury w 40 tygodniu. 10 punktów w skali Apgar. Masa urodzeniowa 3500g. Długość ciała 56cm.

Okres noworodkowy nie powikłany.

Rozwój psychoruchowy:

Rozwój fizyczny i psychiczny w późniejszym okresie prawidłowy.

Żywienie

Dziecko było karmione mlekiem matki do 3 miesiąca życia. Potem karmiony zgodnie z obowiązującym schematem. Reakcje skórne alergiczne na mleko. Obecnie jest na diecie cukrzycowej.

Choroby zakaźne

Nie przechodził.

Szczepienia ochronne

w/g kalendarza szczepień.

Inne choroby

Nie podaje.

Dane dotyczące choroby

11 lat temu pacjent zgłosił się do poradni w związku ze złym samopoczuciem, bólami głowy, wymiotami, nudnościami, a także wzmożonym łaknieniem i pragnieniem i częstymi mikcjami i wypróżnieniami. W wykonanych badaniach stwierdzono podwyższony poziom glukozy we krwi i skierowano pacjenta do Szpitala Wojewódzkiego im. J. Śniadeckiego, gdzie rozpoznano u chorego cukrzycę typu 1. Od tego czasu pacjent jest leczony insuliną. 2 lata temu podczas kontrolnego pobytu w szpitalu stwierdzono dodatkowo nadciśnienie tętnicze. W związku z tym włączono do terapii Captopril.

Pacjent regularnie (co rok, co pół roku) jest hospitalizowany w Klinice w celu kontroli skuteczności leczenia.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

I. Pomiary wstępne

masa ciała - 68kg

wysokość - 189cm

temperatura - 36,8

II. Stan ogólny

Pacjent w stanie ogólnym dobrym. Przytomny, reagujący na bodźce słowne i wzrokowe. Wyraz twarzy chorobowo nie zmieniony. Patologicznych zachowań nie stwierdzono.

Ułożenie ciała dowolne.

III. Budowa ciała

Proporcje ciała - długość poszczególnych odcinków względem siebie i w stosunku do długości ciała zachowana.

Postawa ciała - krzywizny kręgosłupa dobrze wykształcone, prawidłowe ustawienie barków i łopatek, kolce biodrowe na jednakowym poziomie.

Płaskostopia nie stwierdzono.

IV. Skóra

Skóra barwy cielistej o prawidłowym napięciu i elastyczności. Ucieplenie i wilgotność prawidłowa. Na lewym ramieniu plamiste zmiany skórne, barwy jasnoczerwonej, niewyniosłe ponad powierzchnię skóry. Innych zmian skórnych, wykwitów i blizn nie stwierdzono.

  1. Tkanka podskórna

Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta. Na brzuchu, po prawej i lewej stronie pępka lipodystrofie poinsulinowe.

Obrzęków nie stwierdzono.

  1. Obwodowe węzły chłonne

Węzły chłonne (potyliczne, karkowe, przyuszne, podżuchwowe, szyjne przednie i tylne, nadoboj-czykowe, podobojczykowe, pachowe, łokciowe, podkolanowe i pachwinowe) niemacalne.

  1. Układ kostno-stawowy

Postawa ciała prawidłowa. Krzywizny kręgosłupa wykształcone prawidłowo.

Stawy kończyn prawidłowe, ruchomość czynna i bierna zachowana. Płaskostopia nie stwierdzono.

VIII. Głowa i szyja

Czaszka : kształtna, symetryczna, bez blizn, guzów ; bolesności uciskowej i opukowej nie stwierdza się; stosunek mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy;

Twarz : symetryczna, mimika prawidłowa, sinicy nie stwierdza się, punkty uciskowe w miejscach wyjścia gałązek nerwu V niebolesne;

Oczy :powieki bez wykwitów, obrzęków o prawidłowej ruchomości

Nos : symetryczny, prawidłowej wielkości , barwy cielistej, przewody nosowe o ograniczonej drożności.

Uszy : małżowiny uszne średniej wielkości, symetryczne, prawidłowo zabarwione; zmian skórnych, opryszczki, blizn, patologicznej wydzieliny z ucha i zasinienia płatków usznych nie stwierdza się; płatki uszne niebolesne, słuch prawidłowy,

Wargi : symetryczne, barwy i wilgotności prawidłowej.

Jama ustno- gardłowa : błona śluzowa j. ustnej wilgotna, różowa; bez zmian patologicznych.

Język : symetryczny, ruchomy, obłożony, wilgotny, nie zbaczający na boki

Podniebienie : prawidłowo wysklepione, wilgotne;

ropni, nalotów, obrzmienia nie stwierdzono;

Gardło : błona śluzowa wilgotna, różowa, migdałki nie powiększone, schowane za łukami podniebiennymi,

Zęby : prawidłowe,

Szyja : symetryczna, ruchomość zachowana we wszystkich kierunkach; zniekształceń, guzów, blizn i obrzęków nie stwierdza się;

tarczyca niewidoczna, niebolesna o prawidłowej wielkości, konsystencji i gładkiej powierzchni; szmerów patologicznych nie stwierdza się.

IX. Układ oddechowy

Klatka piersiowa

Klatka piersiowa prawidłowa, symetryczna, dołki nadobojczykowe, podobojczykowe i przestrzenie międzyżebrowe prawidłowo wypełnione; nacieków, blizn, tętnień dodatkowych oraz krążenia obocznego nie stwierdza się. Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.

Układ oddechowy

oglądanie : tor oddychania piersiowy, oddech miarowy, z częstością 18/ min.

obmacywanie : drżenie piersiowe w symetrycznych częściach klatki piersiowej prawidłowe

opukiwanie

orientacyjne: Nad polami płucnymi odgłos opukowy jawny

szczgółowe: Dolne granice płuc :

Płuco prawe Płuco lewe

linia środkowo-obojczykowa VI ż III ż

linia pachowa środkowa VIII mż IX ż

linia środkowa łopatkowa X mż X mż

Ruchomość oddechowa płuc we wszystkich liniach - 1 mż.

osłuchiwanie : nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.

Dodatkowych szmerów oddechowych nie stwierdzono.

X. Układ krążenia

oglądanie : klatka piersiowa w okolicy serca bez zniekształceń , tętnień w okolicy serca, w dołku jarzmowym nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne.

obmacywanie : uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w V mż.

opukiwanie : granice stłumienia względnego serca :

osłuchiwanie : czynność serca miarowa

Tętno na tętnicach obwodowych zgodne z rytmem pracy serca.

Układ naczyniowy

oglądanie i obmacywanie : tętno wyczuwalne na tętnicach obwodowych. Cechy tętna : częstość 76/ min, tętno na tętnicach jednoimiennych zachowane, symetryczne, fale tętna zgodne z akcją serca, napięcie tętna jednakowe. Tętno miarowe, dobrze wypełnione, napięte, chybkość prawidłowa. RR 115/70mmHg.

XI. Jama brzuszna

Badanie ogólne

oglądanie : brzuch symetryczny, na poziomie klatki piersiowej, przepuklin, krążenia obocznego nie stwierdza się. Widoczne guzy o średnicy ok. 7cm po prawej i lewej stronie pępka (lipodystrofie poinsulinowe). Skóra barwy cielistej, bez wykwitów i blizn.

obmacywanie : brzuch miękki, brak wzmożonego napięcia powłok brzusznych. Bolesności uciskowej nie stwierdzono. Chełbotania, przepuklin, obrzęków nie stwierdza się. Objaw Blumberga i objaw Chełmońskiego ujemny.

opukiwanie : odgłos opukowy bębenkowy. Opukowo płynu wolnego w jamie brzusznej nie stwierdza się.

osłuchiwanie : perystaltyka jelit zachowana, prawidłowa.

Badanie szczegółowe

wątroba

Niemacalna, schowana pod łukiem żebrowym

śledziona

Śledziona niewyczuwalna, niebolesna.

jelita

Nadmiernych ruchów robaczkowych nie stwierdza się

XII. Układ moczowo- płciowy

nerki

Nerki obustronnie niebolesne. Objaw Goldflama - obustronnie ujemny.

pęcherz moczowy

Niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym, niebolesny.

  1. Stan neurologiczny

odruchy ścięgnowe i okostnowe - zachowane

objawy oponowe - ujemne

napięcie i siła mięśni - prawidłowe

BADANIA DODATKOWE

Krew

RBC

4,73 x 106/ul

WBC

6,7 x 103/ul

HGB

15,9g/dl

HCT

46,7%

MCHC

34,0

PLT

208000

ASO

1:800

mocznik

23mg%

kreatynina

0,79mg%

Na+

143mEq/l

K+

4,07mEq/l

Cl-

104mEq/l

Ca2+

2,53mmol/l

Mg2+

1,91mmol/l

AspAT

20 IU

AlAT

23 IU

Cholesterol

165mg%

HDL

39,1mg/dl ↓

LDL

96mg/dl

TG

150mg /dl

Glikemia

Mocz

PH

6,0

Białko

(-)

glukoza

(++)

Ciężar właściwy

1,011

Posiew moczu

Posiew moczu ujemny.

USG

Wątroba, pęcherzyk żółciowy, PŻW drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, śledziona prawidłowe. Trzustka o prawidłowej echogeniczności, mała, ogon o szerokości 8mm, trzon 4mm - wartości graniczne, głowa o szerokości 13mm. Przestrzeń paraaortalna i parakawalna niezmienione. Położenie, wielkość, kształt i echostruktura nerek prawidłowe. UKM nieposzerzony. Pęcherz moczowy opróżniony.

EKG

Rytm serca miarowy HR-66/min, normogram. Morfologiczny zapis w normie.

Echo serca

Wymiary i kurczliwość prawidłowe. Bez cech wady serca. Łuk aorty lewostronny, przepływ prawidłowy.

ABPm

Podczas 24h monitorowania RR zarejestrowano 37% pomiarów ciśnienia skurczowego >95 centyla i 16,8% pomiarów ciśnienia rozkurczowego >95 centyla. W nocy zarejestrowano 12,5% pomiarów ciśnienia rozkurczowego >95 centyla.

RR średnie 131/75mmHg,

RR max 171/107mmHg.

Konsultacja rehabilitacyjna

Laseroterapia na zmianę na ramionach i powłokach brzusznych.

Konsultacja stomatologiczna

ekstrakcja górnej, prawej szóstki w znieczuleniu miejscowym 3% xylokainą (10.10.2001).

Konsultacja laryngologiczna

W badaniu przedmiotowym bez zmian.

Konsultacja okulistyczna

Dno oczu w granicach normy.

Rozpoznanie

Diabetes mellitus 1

Hypertensio arterialis

Rozpoznanie różnicowe

Za rozpoznaniem cukrzycy typu 1 przemawiają:

Z kolei cukrzyca typu 2:

Leczenie

Obserwacje

2001.10.17

Stan ogólny pacjenta dobry. Samopoczucie dobre, żadnych dolegliwości nie zgłasza. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.

Częstość serca miarowa, HR 76/min, RR 135/90mmHg.

Brzuch miękki niebolesny.

2001.10.18

Stan ogólny pacjenta dobry. Żadnych dolegliwości nie zgłasza. Nad polami płucnymi osłuchowo bez zmian.

Częstość serca miarowa, HR 84/min, RR 135/85mmHg.

Brzuch miękki niebolesny.

Zapotrzebowanie na insulinę 1,08j./kgmc/dobę

2001.10.19

Stan ogólny dobry. Żadnych dolegliwości nie zgłasza.

Osłuchowo płuca bez zmian.

Częstość serca miarowa, HR 80/min, RR 130/80mmHg.

Brzuch miękki niebolesny.

Zapotrzebowanie na insulinę 1,03j./kgmc/dobę.

Epikryza

19 letni pacjent, podopieczny poradni cukrzycowej; chorujący na cukrzycę typu 1 od 11 lat, źle wyrównany, został przyjęty do Kliniki celem wykonania corocznych badań kontrolnych. Przy przyjęciu stan ogólny dobry. Badaniem przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: hiperlipotrofie poinsulinowe na brzuchu. Narządy wewnętrzne dostępne badaniem przedmiotowym nie zmienione. W wykonanych badaniach biochemicznych stwierdzono wahania glikemii z tendencją do rannych hiperglikemii - stały objaw brzasku, ASO 1:800, ze względu na alergizację streptokokową konsultowany przez laryngologa - badaniem laryngologicznym b/z. Badanie stomatologiczne: zmiany próchnicze w uzębieniu, wykonano ekstrakcję zęba 6 górnego, prawego. W EKG zapis morfologiczny w granicach normy. Badaniem echokardiograficzne: wymiary i kurczliwość serca w normie. Mikroalbuminuria (-). Badaniem okulistycznym dno oka w normie. Obserwowano wahania glikemii związane z niezdyscyplinowanie pacjenta. Wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym.

Zalecenia:

- 10 -


Wyszukiwarka