PATOLOGIA UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO I LIMFOPOETYCZNEGO

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY I LIMFOPOETYCZNY

Narządy należące do układu krwiotwórczego i limfopoetycznego to: szpik, śledziona, węzły chłonne i grasica oraz tkanka limfoidalna związana z błonami śluzowymi przewodu pokarmowego, oddechowego i moczowo-płciowego (MALT). Komórki należące do tych układów pochodzą od wspólnych wielopotencjalnych komórek macierzystych tzw. stem cells, które cechują się zdolnością do wielokierunkowego różnicowania się. Dają one początek dwóm oddzielnym rodzajom wielopotencjalnych komórek macierzystych tzn.:

1) hemopoetycznym komórkom macierzystym, które pozostają w szpiku kostnym oraz

2) limfopoetycznym komórkom macierzystym, które migrują do narządów limfopoetycznych.

Hemopoetyczne komórki macierzyste różnicują się na trzy linie komórek macierzystych:

1) erytrocytarną

2) granulocytarno-monocytarną

3) megakariocytarną.

 Limfopoetyczne komórki macierzyste różnicują się natomiast na dwie linie komórek macierzystych dających początek liniom:

1) limfocytów B

2) limfocytów T

 Hemopoeza początkowo zachodzi w pęcherzyku żółtkowym, a następnie w wątrobie i śledzionie. Od 5 miesiąca życia płodowego rozpoczyna się hemopoeza szpikowa.

Definicja:

Niedokrwistość jest to stan zmniejszenia całkowitej ilości hemoglobiny w całkowitej objętości krwi krążącej w stosunku do wartości uznawanych za prawidłowe dla płci i wieku.

Podział patofizjologiczny:

 Niedokrwistość pokrwotoczna

a) Ostra - w pierwszej fazie dochodzi do oligemii (zmniejszenie objętości krwi w korycie naczyniowym), następnie wskutek mechanizmów wyrównawczych dochodzi do rozcieńczenia krwi i maleje liczba erytrocy tów i stężenie hemoglobiny. Szpik odpowiada na to zwiększeniem produkcji erytrocytów i w obrazie morfologicznym widoczna jest retikulocytoza (zwiększenie ilości retikulocytów).

b) Przewlekła - występuje tylko wtedy, gdy zdolność regeneracyjna komórek prekursorowych linii erytrocytarnej w szpiku jest mniejsza niż utrata erytrocytów (w następstwie niewielkich, powtarzających się krwawień) oraz w warunkach niedoboru żelaza

Niedokrwistość wywołana upośledzonym wytwarzaniem erytrocytów wskutek

a) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania komórek macierzystych:

- zaburzenia dotyczące komórek macierzystych o potencjale wielokierunkowym (stem cells) tzw. niedokrwistość aplastyczna.

 Przyczyna : zanik czynnego szpiku. Zanik szpiku może być uwarunkowany genetycznie lub wywołany działaniem promieniowania jonizującego, leków (cytostatyki, chloramfenikol, złoto, niesterydowe leki przeciwzapalne, leki przeciwdrgawkowe), związków chemicznych (benzen, arsen, insektycydy), zapaleń (ropne, gruźlicze, HCV, HIV-1, parvovirusy), nowotworów pierwotnych (białaczki, szpiczak) i przerzutowych, autoimmunizacją lub mielosklerozą.

 Objawy : dochodzi do pancytopenii wskutek braku wytwarzania erytrocytów, granulocytów i trombocytów. Najpierw widoczna jest trombocytopenia, potem granulocytopenia (po kilku dniach), a następnie erytrocytopenia (po około120 dniach). Kolejność pojawiania się tych objawów jest związana z długością życia poszczególnych krwinek w układzie krążenia tj erytrocyty żyją około 120 dni, granulocyty obojetnochłonne około 9 - 10 dni, a płytki krwi około 4 - 5 dni.

- zaburzenia dotyczące komórek macierzystych o potencjale jednokierunkowym

 - wybiórcza aplazja linii erytrocytarnej uwarunkowana genetycznie (zespół Diamonda - Blackfana)

• - niedostateczne pobudzenie szpiku do wytwarzania erytrocytów w przewlekłej niewydolności nerek (niedobór erytropoetyny)

b) Zaburzenia wytwarzania i różnicowania komórek prekursorowych

- zaburzenia wytwarzania DNA wskutek niedoboru witaminy B12 lub kwasu foliowego

 Przyczyną niedoboru kwasu foliowego jest najczęściej nieprawidłowa dieta (brak świeżych, surowych pokarmów roślinnych) lub zespół złego wchłaniania.

 Przyczyną niedoboru witaminy B12 jest najczęściej brak czynnika wewnętrznego Castl'a (powstają autoprzeciwciała przeciw temu czynnikowi i komórkom okładzinowym). Dochodzi wówczas do wtórnego zaniku błony śluzowej żołądka, ścieńczenia nabłonka języka (glossitis Hunter) oraz zaniku sznurów tylnych rdzenia kręgowego. Powstaje wtedy tzw. niedokrwistość złośliwa Addison'a-Biermer'a (anaemia perniciosa Addison-Biermer). Przyczyną niedoboru tej witaminy może być resekcja żołądka lub jelita cienkiego.

 Objawy : wskutek zakłócenia syntezy DNA dochodzi do powstania megaloblastów (zamiast normoblastów), a z nich megalocytów (jest ich mniej i krócej żyją oraz zawierają więcej hemoglobiny) i powstaje niedokrwistość megalocytowa (makrocytowa), nadbarwliwa.

- zaburzenia syntezy hemu wskutek niedoboru żelaza

 Przyczyną niedoboru żelaza jest najczęściej: zła dieta, powtarzające się krwawienia, upośledzenie wchłaniania w jelicie (zespół złego wchłaniania, achlorhydria, resekcja żołądka) lub zwiększone zapotrzebowanie. Niedokrwistość ta może być także wynikiem niedoboru transferyny (genetycznie uwarunkowanym lub spowodowanym uogólnionym niedoborem białka).

 Objawy: powstają wówczas erytrocyty zawierające mało hemoglobiny i powstaje niedokrwistość mikrocytowa ,niedobarwliwa. Zespół Plummera-Vinsona (stan przedrakowy przełyku) to niedokrwistość niedobarwliwa, zapalenie języka i utrudnienie połykania (blizny po zapaleniach w przełyku).

Niedokrwistość hemolityczna (spowodowana zwiększonym niszczeniem erytrocytów)

 W niedokrwistości hemolitycznej erytrocyty żyją krócej niż 100 dni. Niedokrwistości towarzyszy żółtaczka hemolityczna (z przewagą bilirubiny niezwiązanej).

a) Niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie

- niedokrwistość sferocytowa - przyczyną jest defekt błony komórkowej, która przepuszcza jony sodu do środka komórki. Powstają wówczas sferocyty łatwo rozpadające się w śledzionie (splenomegalia);

- eliptocytoza (owalocytoza) - przyczyną także jest defekt błony komórkowej polegający naniekontrolowanej dyfuzji Na + do wnętrza komórki. Powstają eliptocyty łatwo rozpadające się w śledzionie;

- niedokrwistość sierpowata (drepanocytoza) - przyczyną jest zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego powstaje hemoglobina S i erytrocyty przybierają kształt sierpowaty;

- talasemia - przyczyną jest również zaburzenie syntezy globiny, w wyniku czego erytrocyty stają się hipochromatyczne, powstaje mikrocytoza i poikilocytoza;

- niedokrwistość powstająca wskutek niedoboru enzymów - najczęściej dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

b) Niedokrwistości hemolityczne wywołane czynnikami zewnętrznymi

- czynnikami immunologicznymi:

 - przetaczanie krwi niezgodnej grupowo,

 - choroba hemolityczna noworodków (erytroblastoza) - matka posiadająca grupę krwi Rh „-” wytwarza przeciwciała (w pierwszej ciąży IgM nie przechodzące przez łożysko, w następnych ciążach IgG, które przechodzą przez łożysko) przeciw czynnikowi Rh „+” erytrocytów płodu. Dochodzi do niedokrwistości, ciężkiej żółtaczki z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej, obrzęku noworodka, a nawet dochodzi do jego śmierci. Może dojść do erytroblastozy również w razie niezgodności w układzie ABO, ale jest ona łagodna i ujawnia się w pierwszej ciąży.

- autoprzeciwciała ciepłe (IgG) - występuje postać idiopatyczna lub wtórna (w liszaju rumieniowatym, chłoniakach, białaczkach przewlekłych, chorobach wirusowych). W obrazie morfologicznym krwi widoczne są normalne erytrocyty, duże retikulocyty i małe sferocyty. Do hemolizy dochodzi w śledzionie, wątrobie oraz szpiku kostnym i prowadzi ona do hemosyderozy.

 - autoprzeciwciała zimne (IgM) - występuje postać idiopatyczna lub objawowa (po mikoplazmatycznym zapaleniu płuc, mononukleozie zakaźnej oraz chorobach rozrostowych układu chłonnego. Dochodzi do hemolizy wewnątrznaczyniowej w częściach ciała narażonych na zimno.

 Napadowa hemoglobinuria z oziębienia - przeciwciała tworzą się w częściach ciała narażonych na zimno , ale działają w jego wnętrzu tj. w środowisku ciepłym.

- czynniki toksyczne - benzen i jego pochodne, ołów, fenylohydrazyna, jady żmii i pająków

- czynniki mechaniczne - sztuczne zastawki serca, DIC, krążenie pozaustrojowe, hemo-globinuria marszowa (wysiłkowa)

- hipersplenizm - wskutek powiększenia śledziony dochodzi w zatrzymywania w niej dużej liczby elementów morfotycznych krwi i w efekcie do zwiększonej ich lizy przez makrofagi śledziony. Prowadzi to do zespołu zwanego hipersplenizmem, na który składa się triada objawów: (1) splenomegalia, (2)zmniejszenie się liczby jednego lub kilku elementów morfotycznych krwi prowadzące do anemii, leukopenii i/lub trombocytopenii, czemu towarzyszy rozrost odpowiednich komórek

prekursorowych w szpiku oraz (3) powrót obrazu krwi obwodowej do normy po usunięciu śledziony.

Skaza krwotoczna (Diathesis haemorrhagica)

Definicja

Skaza krwotoczna jest to niezdolność do zatrzymania krwawienia siłami ustroju w razie uszkodzenia naczyń włosowatych, drobnej tętnicy lub żyły oraz skłonność do krwawienia samoistnego z naczyń, których ciągłość nie została naruszona.

Podział:

 Skazy krwotoczne płytkowe

 Obraz kliniczny : drobne punkcikowate wybroczyny oraz czasami większe wylewy i sińce w skórze i błonach śluzowych, krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego, obfite miesiączki, nadmierne krwawienia po drobnych urazach.

 Badania laboratoryjne : przedłużony czas krwawienia, upośledzenie retrakcji skrzepu, dodatni odczyn opaskowy, może wystąpić trombocytopenia.

a) Małopłytkowość (trombocytopenia)

- uwarunkowana genetycznie

- nabyta:

- zmniejszone wytwarzanie płytek - powstaje wskutek zniszczenia szpiku kostnego przez leki, trucizny, choroby rozrostowe szpiku, promieniowanie jonizujące oraz zakażenia,

- nadmierne niszczenie płytek - wywołane przez:

- procesy immunizacyjne - małopłytkowość samoistna przewlekła i ostra, małopłytkowość spowodowana przez przeciwciała przeciwpłytkowe,

- inne przyczyny - małopłytkowość w DIC, u chorych z wszczepionymi zastawkami serca, przetaczanie dużej ilości konserwowanej,

- nieprawidłowe rozmieszczenie płytek w ustroju - występuje w hipersplenizmie

b) Nadpłytkowość (trombocytoza) - występuje tu zwiększona liczba płytek o upośledzonej czynności:

- po usunięciu śledziony

- w czerwienicy prawdziwej

- w okresie początkowym chorób nowotworowych.

c) Jakościowe zmiany płytek krwi:

- trombastenia Glanzmanna

- trombocytopatie.

Skazy krwotoczne osoczowe

 Objawy : samoistne krwotoki do stawów, mięśni, obfite krwawienia po urazach i operacjach.

a) Uwarunkowane genetycznie niedobory osoczowych czynników krzepnięcia

- hemofilia A - niedobór czynnika VIII, dziedziczenie recesywne i związane z płcią (chorują mężczyźni, przenoszą kobiety)

- hemofilia B - niedobór czynnika IX, dziedziczenie jak w hemofilii A

- niedobór czynnika XI - dziedziczenie autosomalne, recesywne

- choroba von Willebranda - niedobór czynnika von Willebranda, dziedziczenie autosomalne dominujące

- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia

- dysfibrynogenemia

b) Nabyte niedobory osoczowych czynników krzepnięcia

- niedobór czynników zespołu protrombiny (II, VII, IX, X) - związany z niedoborem witaminy K

- skaza krwotoczna w przebiegu marskości wątroby i jej ostrej martwicy

- zespół uogólnionego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC)

- skazy fibrynolityczne

- skazy w wyniku działania patologicznych antykoagulantów (są to immunoglobuliny skierowane przeciw jednemu z czynników krrzepnięcia, najczęściej dotyczy to czynnika VIII)

- skaza w przebiegu leczenia heparyną

Skazy krwotoczne naczyniowe

a) Uwarunkowane genetycznie

- Naczyniakowatość krwotoczna(choroba Rendu-Oslera-Webera) - dziedziczenie autosomalne dominujące.

 Przyczyną jest nieprawidłowa budowa włókien sprężystych oraz mięśni gładkich ścian naczyń co powoduje ścieńczenie ściany, a następnie rozszerzenie naczyń (teleangiektazje). Zmiany dotyczą głównie żyłek oraz włośniczek. Teleangiektazje pojawiają się początkowo w nosie i wargach, a następnie w skórze i błonach śluzowych całego ciała. Może dojść do powstania tętniaków i malformacji tętniczo-żylnych.

• Objawy: u dzieci najczęściej dochodzi do krwotoków z nosa, a w wieku późniejszym do krwotoków z przewodu pokarmowego.

- Zespół Ehlersa-Danlosa - jest to genetycznie i klinicznie heterogeniczna grupa zaburzeń. Przyczyną jest wytwarzanie niewłaściwego kolagenu (wskutek mutacji genu strukturalnego dla kolagenu) w skórze i innych narządach, co prowadzi do osłabienia ściany naczyń i jej łamliwości.

 Objawy: nadmierna ruchomość stawów, tętniaki aorty, krótkowzroczność, niedomykalność mitralna, perforacja przewodu pokarmowego, wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

- Zespół Marfana - dziedziczenie autosomalne dominujące.

 Przyczyną jest mutacja genu dla fibrilliny (glikoproteina produkowana przez fibroblasty). Fibrillina sama lub z innymi białkami tworzy mikrofibrylarną sieć w macierzy pozakomórkowej. Włókna mikrofibrylarne stanowią integralną część włókien sprężystych i dlatego ich nieprawidłowa budowa powoduje zmniejszoną oporność oraz wadliwe uformowanie włókien sprężystych.

 Objawy: pająkowatość palców, nadmierna ruchomość stawów, zwichnięcie soczewki, tętniaki, wady zastawkowe, wybroczyny, siniaki i krwotoki z nosa.

b) Nabyte

- wywołane czynnikami immunizacyjnymi:

- Zespół Sch*nleina-Henocha (choroba Sch*nleina-Henocha,plamica Sch*nleina-Henocha, purpura allergica)

 Przyczyną jest uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych (włośniczek, żyłek i tętniczek) spowodowane odkładaniem się w niej krążących kompleksów immunologicznych (głównie IgA, czasami IgG i C3).

 Objawy : wybroczyny na skórze, objawy brzuszne (bóle, wymioty, krwawe stolce), objawy stawowe (bóle, obrzęk, zmniejszenie ruchomości) oraz kłębuszkowe zapalenie nerek

- Autoimmunizacyjne zapalenie naczyń

- inne

- szkorbut (gnilec, awitaminoza C)

- Choroba Cushinga - przyczyną jest nadmierna produkcja glikokortykosterydów , które powodują zwiększony katabolizm białek, co prowadzi następnie do zmniejszenia ilości podtrzymującej tkanki okołonaczniowej i w efekcie do zwiększonej wrażliwości na urazy i wybroczyn.

Choroby śledziony

Definicja splenomegalii

 Splenomegalia jest to spowodowane przez różne przyczyny powiększenie się śledziony.

Ostre obrzmienie śledziony (tumor lienis acutus, intumescentia lienis acuta)

a) Przyczyny (choroby infekcyjne uogólnione)

- ostre zakażenia : posocznica, bakteryjne zapalenie wsierdzia,

- gruźlica prosowata

- sarkoidoza

- mononukleoza zakaźna

- riketsjozy

- malaria

- salmonelozy

- bruceloza

- choroby pasożytnicze (bąblowiec)

b) Obraz makroskopowy

 Śledziona jest powiększona i miękka, na powierzchni przekroju miazga jest sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.

c) Obraz mikroskopowy

 Widoczne jest obrzmienie łącznotkankowych komórek siateczki i wyściółki zatok oraz gromadzenie się granulocytów w miazdze czerwonej.

Przewlekłe obrzmienie śledziony (tumor lienis chronicus, intumescentia lienis chronica):

Przyczyny

- przekrwienie bierne wywołane niewydolnością prawej komory serca lub nadciśnieniem wrotnym (śledziona o wadze około 300 - 700 g):

 - niewydolność prawej komory serca ( np. pericarditis constrictiva) prowadzi do stwardnienia zastoinowego śledziony. Obraz makroskopowy: śledziona powiększa się, twardnieje, grubieje jej torebka. Na powierzchni przekroju widoczne są zgrubiałe beleczki w postaci białych pasemek.

 - nadciśnienie wrotne ( np. w marskości wątroby) prowadzi do tzw. rozległego włóknienia śledziony. Obraz mikroskopowy: rozrasta się tkanka łączna beleczkowa oraz międzybeleczkowa, a wyściółka zatok obrzmiewa przypominając nabłonek gruczołowy (fibroadenia lienis)

- choroby spichrzeniowe (lipidozy, glikozydozy oraz mukopolisacharydozy) i skrobiawica

Badanie śledziony odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu lipidoz, natomiast badając śledzionę trudno rozpoznać mukopolisacharydozy i glikozydozy.

- niedokrwistości hemolityczne uwarunkowane genetycznie (sferocytoza, drepanocytoza, talasemia).

 Patogeneza: sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do powiększenia narządu.

- torbiele śledziony

- kolagenozy

- nadczynność tarczycy.

 Dochodzi tu do przerostu układu chłonnego.

- choroby nowotworowe

 - ostre i przewlekłe białaczki (zwłaszcza szpikowe)

 - czerwienica prawdziwa

 - ziarnica złośliwa

 - chłoniaki

Choroby szpiku

Aplazja i hipoplazja szpiku

 Jest to zanik szpiku, którego wynikiem jest zahamowanie produkcji erytrocytów, granulocytów i trombocytów co prowadzi do pancytopenii. Powstaje ciężka niedokrwistość aplastyczna.

Choroby rozrostowe szpiku (zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienice

 Jest to stan chorobowy, w którym wskutek rozrostu układu czerwonokrwinkowego zwiększa się liczba erytrocytów we krwi obwodowej.

a) Czerwienica prawdziwa (policythemia vera)

definicja : nowotworowy rozrost macierzystych komórek szpiku, dotyczący przede wszystkim linii erytrocytów, a w mniejszym stopniu granulocytów i trombocytów.

postacie :

- przewlekła - występuje u ludzi między 40 a 60 r.ż.

- ostra - występuje u dzieci

przebieg choroby (3 etapy):

- nasilenie hemopoezy szpikowej i pozaszpikowej (wątroba i śledziona)

 - faza włóknienia (mielofibroza i osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk pozaszpikowych

- rzadko transformacja mieloblastyczna (przejście w białaczkę mielocytową)

obraz morfologiczny szpiku i krwi obwodowej

- szpik jest bogatokomórkowy

 - we krwi obwodowej: zwiększenie liczby erytrocytów (występują też erytroblasty), hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz nadpłytkowość (trombocyty są nieprawidłowe)

objawy kliniczne : zaburzenia neurologiczne, zawały serca, sinica, skaza krwotoczna płytkowa, swędzenie, wrzody żołądka, osłabienie, pocenie się, gorączka oraz spadek masy ciała.

b) Czerwienice wtórne (policythaemiae secundariae)

 Pobudzenie erytropoezy jest wywołane zwiększonym stężeniem erytropoetyny (powstałym wskutek przewlekłego niedotlenienia, nieprawidłowego jej wytwarzania oraz nadmiernego wydzielania np. u wieloletnich dawców krwi).

Białaczki

 Są to nowotwory złośliwe wywodzące się z hemopoetycznych komórek macierzystych (stem cells) szpiku. Charakteryzują się one tym, że komórki nowotworowe rozwijają się w sposób rozlany zastępując prawidłowe utkanie szpiku, a następnie przechodzą do krwi. Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły chłonne oraz inne narządy.

 Białaczki dzielimy ze względu na szereg rozwojowy komórek nowotworowych na białaczki szpikowe i limfatyczne oraz ze względu na stopień dojrzałości komórek nowotworowych na białaczki ostre (rozrost komórek niezróżnicowanych) i przewlekłe (rozrost komórek, które zachowują zdolność do różnicowania.

a) Białaczki ostre

definicja : nowotworowy rozrost jednego z rodzajów młodych niezróżnicowanych (blastów) komórek krwiotwórczych (tracą one zdolność do różnicowania się i dojrzewania). Dlatego ich cechą charakterystyczną jest tzw. przerwa białaczkowa (hiatus leucaemicus) polegająca na tym, że we krwi obwodowej widoczne są młode postacie (blasty) oraz postacie dojrzałe krwinek, nie ma natomiast postaci pośrednich.

objawy kliniczne ostrych białaczek

- niedokrwistość

- skłonność do zakażeń (wywołana neutropenią)

- skaza krwotoczna (wywołana trombocytopenią)

podział białaczek ostrych

 - ostra białaczka szpikowa (leucaemia myeloblastica acuta, /acute myeloblastic leucaemia, AML/) (klasyfikacja FAB /French-American-British/)

- minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

- bez dojrzewania (AML-M1)

- z dojrzewaniem (AML-M2)

- ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

- ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

- ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

- ostra erytroleukemia (AML-M6)

- ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

- ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica acuta /acute lymphoblastic leucaemia, ALL/)

- z komórek prekursorowych B

- z komórek prekursorowych T

- z komórek „null”

- ostra białaczka szpikowa (lecaemia myeloblastica acuta /acute myeloblastic leucaemia, AML/)

epidemiologia: najczęściej występuje pomiędzy 15 a 40 r.ż. (stanowi 20% białaczek u dzieci i 85 % u dorosłych). Najczęściej występuje ostra białaczka szpikowa z dojrzewaniem oraz ostra białaczka promielocytowa.

objawy kliniczne: może wystąpić powiększenie wątroby i śledziony, a czasami powiększenie węzłów chłonnych. Naciek z blastów może występować w wielu organach wewnętrznych np. w skórze, OUN, okostnej i maziówce. Czasami występuje naciek złożony z mieloblastów i promielocytów tworzący guzowate masy, które zajmują kości i tkanki miękkie zwłaszcza w okolicy oczodołów (lub w innych miejscach). Mówimy wówczas o mięsaku granulocytarnym lub zieloniaku (chloroma).

badania laboratoryjne: całkowita liczba leukocytów we krwi obwodowej jest zmniejszona, prawidłowa lub podwyższona. W szpiku jest widoczny naciek z blastów, któremu mogą towarzyszyć lub nie blasty we krwi obwodowej

- rokowanie i przebieg: chemioterapia jest skuteczna w 60 %, ale tylko 15 - 30 % pacjentów przeżywa bez wznowy okres 5-letni, w pozostałych przypadkach występują wznowy i pacjentów poddaje się przeszczepowi szpiku kostnego. Rokowanie jest korzystniejsze u pacjentów poniżej 20 roku życia oraz w postaci M2, M3 i M4, natomiast u chorych powyżej 60 roku życia i w postaci M0, M1, M5 i M6 rokowanie jest gorsze.

- ostra białaczka limfoblastyczna (leucaemia lymphoblastica acuta / acute lymphoblastic leucaemia, ALL/)

 epidemiologia: najczęściej występuje u dzieci, u których stanowi około 80% białaczek (szczyt zachorowań między 1 a 5 rokiem życia)

objawy kliniczne: dochodzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych (lymphadenopathia), zwłaszcza szyjnych. Występuje również powiększenie śledziony i wątroby (hepatosplenomegalia). Może dojść również do zajęcia OUN zwłaszcza opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis leucaemicus) oraz do nacieków w jądrach, kościach czy maziówce.

badania laboratoryjne: na początku choroby liczba leukocytów we krwi obwodowej może być prawidłowa lub zmniejszona. W szpiku widoczny jest naciek z limfoblastów, któremu mogą towarzyszyć lub nie limfoblasty we krwi obwodowej. Limfoblasty zawierają w cytoplazmie ziarna PAS-dodatnie oraz wykazują aktywność polimerazy DNA.

- przebieg i rokowanie: chemioterapia jest skuteczna u około 90% dzieci i 70 - 85% dorosłych, W przypadku nawrotów stosuje się przeszczep szpiku kostnego. Rokowanie jest korzystniejsze u u osób poniżej 30 roku życia i z podtypem „common”, natomiast u pacjentów powyżej 30 roku życia i z podtypem B - komórkowym rokowanie jest niekorzystne.

b) Białaczki przewlekłe

definicja: nowotworowy rozrost homeopoetycznych komórek macierzystych szpiku, które mogą się różnicować w kierunku poszczególnych linii rozwojowych, dlatego w ich obrazie klinicznym brak jest tzw. przerwy białaczkowej.

podział białaczek przewlekłych:

- przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica chronica /chronic myeloid leukaemia, CML/)

- przewlekła białaczka neutrocytowa

- przewlekła białaczka bazocytowa

- przewlekła białaczka eozynocytowa

- przewlekła białaczka monocytowa

- przewlekła białaczka megakariocytowa

- przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica chronica /chronic lymphocytic leukaemia, CLL/)

 - przewlekła białaczka limfatyczna z limfocytów B

 - przewlekła białaczka limfatyczna z limfocytów T

 - przewlekła białaczka limfatyczna z prolimfocytów B i T

- białaczka włochatokomórkowa

- przewlekła białaczka szpikowa (leucaemia myelocytica chronica /chronic myeloid leukaemia, CML/)

definicja: przewlekły nowotworowy rozrost komórek macierzystych szpiku mogących różnicować się w kierunku linii granulocytarnej (najczęściej),erytrocytarnej lub megakariocytarnej z przewagą jednego typu.

epidemiologia: najczęściej występuje u osób dorosłych w wieku 40 - 50 lat (stanowi około 20% białaczek)

 objawy kliniczne: Rozrost linii leukocytarnej powoduje zanik linii erytrocytarnej i trombocytarnej w szpiku co powoduje takie objawy jak niedokrwistość i skaza krwotoczna. Granulocyty żyją dłużej, ale nie spełniają funkcji obronnych co powoduje skłonność do zakażeń. Dochodzi do dużego nacieku szpiku (z niszczeniem kości), śledziony, wątroby i węzłów chłonnych.W czasie choroby może dojść do tzw. przełomu blastycznego. Dochodzi do nagłego wzrostu liczby nowotworowych blastów w szpiku i krwi obwodowej i towarzyszącej im ostrej niedokrwistości oraz trombocytopenii. Często kończy się zgonem.

badania laboratoryjne: we krwi obwodowej występuje hiperleukocytoza (* 20 tyś./*l) z przewagą granulocytów zarówno dojrzałych jak i niedojrzałych na różnym etapie rozwoju. Często występować może również trombocytoza i bazofilia. Granulocyty białaczkowe mają zmniejszoną aktywność fosfatazy zasadowej, a 80% z nich ma nieprawidłowy chromosom Ph1 (Philadelphia).

przebieg i rokowanie: choroba przebiega powoli, ale rokowanie co do wyleczenia za pomocą chemioterapii jest złe, a co do życia niepewne. Przeszczep szpiku jest najlepszą metodą leczniczą. 20 % chorych przeżywa 5 lat, większość pacjentów umiera w trakcie przełomu blastycznego.

- przewlekła białaczka limfatyczna (leucaemia lymphocytica chronica /chronic lymphocytic leukaemia, CLL/)

definicja: białaczka ta jest postacią chłoniaka, w którym limfocyty (immunologicznie niedojrzałe i niekompetentne czynnościowo) mnożą się w układzie chłonnym a następnie przechodzą w dużej liczbie do krwi obwodowej.

- przewlekła białaczka z limfocytów B

epidemiologia: stanowi 30% białaczek, szczyt zachorowań przypada między 60 a 70 r.ż.

objawy kliniczne: w przebiegu choroby dochodzi do uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Powstaje również niedokrwistość, trombocytopenia i neutropenia.

badania laboratoryjne: w rozmazie krwi obwodowej limfocyty (małe i średnie) stanowią 90-98% wszystkich leukocytów. Liczba leukocytów może być prawidłowa lub zwiększona. W szpiku widoczny jest rozlany naciek złożony z limfocytów małych i średnich, zastępujący normalne utkanie krwiotwórcze.

rokowanie i przebieg: mało agresywna choroba przewlekła, nieuleczalna. Może dochodzić do samoistnych remisji.

- przewlekła białaczka z limfocytów T

 - podtyp, w którym komórki nowotworowe krążące we krwi są dużymi ziarnistymi limfocytami (LGL).

 epidemiologia: rzadko wystepuje; szczyt zachorowań około 57 roku życia.

 objawy kliniczne: charakterystyczne są nawrotowe infekcje zależne od neutropenii. Dochodzi do nieznacznego powiększenia wątroby i śledziony, może wystąpić reumatoidalne zapalenie stawów, choroby autoimmunologiczne.

 badania laboratoryjne: w rozmazie krwi obwodowej obecne komórki LGL, limfocytoza jest nieznaczna lub średnia. Występuje neutropenia, mierna niedokrwistość i małopłytkowość. W szpiku występują nacieki śródmiąższowe z komórek LGL.

 przebieg i rokowanie: choroba powolna o przewlekłym przebiegu. Najczęstszą przyczyna zgonów są infekcje.

- podtyp, w którym komórki nowotworowe są limfocytami pomocniczymi (TH).

 epidemiologia: często występuje u młodych dorosłych mężczyzn.

 objawy kliniczne:występuje upośledzenie odporności, podatność na zakażenia, goraczka i osłabienie. Dochodzi do nacieczenia OUN, szpiku kostnego, skóry, śledziony i wątroby.

 badania laboratoryjne: wystepuje leukocytoza oraz charakterystyczne atypowe limfocyty we krwi obwodowej

 przebieg i rokowanie: w postaci ostrej i przewlekłej rokowanie jest złe, w postaci tlącej się przebieg jest wieloletni.

- przewlekła białaczka z prolimfocytów (80% z prolimfocytów B, a 20% z prolimfocytów T)

epidemiologia: najczęściej u starszych mężczyzn

objawy kliniczne: występuje osłabienie, chudnięcie, dochodzi do dużej splenomegalii i zajęcia węzłów chłonnych. W białaczce z prolimfocytów T występują zmiany skórne i śluzówkowe.

badania laboratoryjne: We krwi obwodowej występuje bardzo wysoka leukocytoza (* 50% prolimfocytów), niedokrwistość i małopłytkowość.

przebieg i rokowanie: choroba średnio agresywna, nieuleczalna.

- białaczka włochatokomórkowa

definicja: jest to rozrost nowotworowy limfocytów B, których cytoplazma wytwarza długie, cienkie wypustki.

epidemiologia: szczyt zachorowań występuje w 50 r.ż., częściej u mężczyzn.

objawy kliniczne: występuje osłabienie, skłonność do krwawień i infekcji.Występuje splenomegalia (osiąga wagę kilku kilogramów).

, później hepatomegalia, rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych.

badania laboratoryjne: we krwi obwodowej występuje neutropenia, monocytopenia, niedokrwistość i trombocytopenia.

przebieg i rokowanie: mało agresywna choroba przewlekła

Pierwotna mieloskleroza

 Choroba ta polega na występowaniu bogatokomórkowego szpiku (w początkowym stadium), w którym dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii komórkowych (panmyelosis) a następnie na postępującym wypieraniu utkania krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną (mielofibroza) lub kostną (osteomielofibroza).

Czynność krwiotwórcza jest przejmowana przez śledzionę i wątrobę (dochodzi do znacznego ich powiększenia). We krwi obwodowej występują niedojrzałe granulocyty, erytroblasty oraz trombocytopenia. W śledzionie i wątrobie można wykryć megakariocyty.

Uważa się, że przyczyną włóknienia szpiku może być wydzielanie przez nieprawidłowe megakariocyty czynnika pobudzającego włóknienie.

Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 rokiem życia. Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od początku choroby.

Istnieje również ostra postać tej choroby, która charakteryzuje się bardzo gwałtownym przebiegiem klinicznym i brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.

Choroba ta może przejść w ostrą białaczkę megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20% przypadków. Obecnie tę chorobę klasyfikuje się jako zespół mieloproliferacyjny.

. Zespoły mielodysplastyczne

 Jest to grupa zaburzeń dotyczących komórek macierzystych szpiku, które charakteryzują się defektem dojrzewania, co powoduje, że hemopoeza jest nieefektywna. Zmutowane wielopotencjalne komórki macierzyste utraciły zdolność do różnicowania się w kierunku erytrocytów, granulocytów oraz płytek krwi co prowadzi do pancytopenii. Uważane są za stany przedbiałaczkowe, bowiem mogą przejść w ostrą białaczkę szpikową.

. Gammapatie czyli choroby immunosekrecyjne.

 Choroby immunosekrecyjne zwane również dyskrazjami komórek plazmatycznych są zaburzeniami wynikającymi z szerzenia się pojedynczego klonu ostatecznie zróżnicowanych komórek wydzielających pojedynczą, homogenną immunoglobulinę zwaną białkiem M.

. Choroba Waldenstr*ma (makroglobulinemia)

a) Definicja

 Nowotworowy rozrost limfocytów, które uległy częściowej transformacji i znajdują się w stadium pośrednim między limfocytami i plazmocytami i są zdolne do produkcji monoklonalnej immunoglobuliny M co prowadzi do makroglobulinemii.

b) Epidemiologia

 Występuje głównie u starszych mężczyzn ( 60-70 r.ż.).

c) Objawy kliniczne

 Chory cierpi na nawracające zakażenia, niedokrwistość, trombocytopenię. Wytwarzanie IgM powoduje zwiększenie lepkości krwi co powoduje utrudnienie jej przepływu (zwłaszcza w OUN) wywołując niedowład, głuchotę, niedowidzenie, zaburzenia świadomości. IgM łączy się również z czynnikami krzepnięcia wywołując skazę krwotoczną. Może się rozwinąć skrobiawica.

d) Obraz makroskopowy:

 Rozrost nowotworowy ma cechy chłoniaka limfocytarnego (zajęcie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby) oraz szpiczaka (zajęcie szpiku kostnego, ale bez osteolizy).

Szpiczak mnogi (myeloma multiplex)

a) Definicja

 Nowotworowy rozrost klonu plazmocytów syntetyzujących monoklonalną immunoglobulinę (białko M) o jednym typie łańcuchów lekkich (kappa lub lambda) z wtórnym niedoborem prawidłowych immunoglobulin oraz zmianami w układzie kostnym i w nerkach.

b) Epidemiologia

 Szczyt zachorowań przypada między 50 a 60 r.ż. Okres utajenia może trwać około 20 lat. Stwierdza się wówczas skłonność do infekcji, przyspieszone OB, gammapatię monoklonalną. U niektórych z tych osób (5-7%) może dojść do pełnego rozwoju szpiczaka lub skrobiawicy.

c) Podział ze względu na typ białka M

- szpiczak IgG, IgA, IgD oraz IgE

- choroba łańcuchów lekkich

- biklonalny szpiczak mnogi (bardzo rzadko, produkowane są dwa różne białka M)

d) Objawy kliniczne:

- obecność w większości przypadków (90%) białka M we krwi obwodowej

- obecność białka Bence-Jonesa w moczu (łańcuchy lekkie lambda lub kappa produkowane przez nowotworowe plazmocyty)

- liczne ogniska osteolityczne we wszystkich kościach zwłaszcza w kręgach i czaszce (obraz „czaszki wygryzionej przez mole”), którym towarzyszy hiperkalcemia, silne bóle i złamania patologiczne

- uszkodzenie nerek (nerka szpiczakowa

e) Patogeneza zmian kostnych

 Zmiany kostne w postaci osteolizy i uogólnionej osteoporozy są wywoływane przez sam rozrost nowotworowy oraz wytwarzanie przez plazmocyty czynnika aktywującego osteoklasty (OAF). Zmianom tym towarzyszy hiperkalcemia.

f) Patogeneza zmian w nerkach

 Białko Bence-Jonesa uszkadza kanaliki proksymalne utrudniając przepływ moczu (wodonercze wewnątrznerkowe). Do uszkodzenia nerek przyczynia się również hiperkalcemia (wapnica nerek), hiperurykemia (nefropatia moczanowa), skrobiawica, glomerulopatie oraz nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek.

g) Choroba łańcuchów lekkich

 Agresywna odmiana szpiczaka, w której jest syntetyzowany tylko łańcuch lambda lub kappa, które przechodzą do moczu uszkadzając nerki. We krwi obwodowej nie ma hiperproteinemii ani białka M, OB jest prawidłowe a w moczu stwierdza się białko Bence-Jonesa.

h) Przebieg choroby

- białaczka plazmocytowa rozwija się u około 2% chorych na szpiczaka

- szpiczak może również przejść w ostrą białaczkę monocytową, limfocytarną lub mieloblastyczną

i) Obraz makroskopowy

 Widoczne są czerwono wiśniowe ogniska nowotworowych plazmocytów niszczących kości płaskie oraz przynasady kości długich. Czasami dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

k) Inne odmiany szpiczaka

- Szpiczak pojedynczy kości - odosobniony guz (naciek z plazmocytów powodujący osteolizę) kości (żebra, kręgi, kości miednicy) bez zmian w szpiku. Może się on przekształcić w szpiczaka mnogiego lub dawać miejscowe wznowy.

- Szpiczak pozaszpikowy - odosobniony guz zbudowany z komórek plazmatycznych, w 80% występujący w górnych drogach oddechowych (zatoki przynosowe, nosogardziel, migdałki lub krtań) a w pozostałych 20% w płucach, piersiach lub węzłach chłonnych. W 20% przypadków może się przekształcić w szpiczaka mnogiego.

6.4.3. Choroba łańcuchów ciężkich

 Bardzo rzadki rozrost limfoplazmocytarnych komórek, które produkują tylko łańcuchy ciężkie immunoglobulin. Istnieją 3 warianty tej choroby w zależności od tego, której monoklonalnej immunoglobuliny łańcuchy są produkowane: choroba łańcuchów Gamma, choroba łańcuchów Alfa oraz choroba łańcuchów Mu.

6.4.4. Monoklonalna gammapatia o nieokreślonym znaczeniu (MGUS - monoclonal gammopathy of undetermined significance)

 Zaburzenie to charakteryzuje się występowaniem monoklonalnego białka M u osób bez objawów szpiczaka mnogiego, makroglobulinemii Waldestr*ma.

---