LEKI NEUROLEPTYCZNE

1. Mechanizm działania leków neuroleptycznych

II. Podział leków neuroleptycznych i różnice między nimi:

1. typowe

2. atypowe

III. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania leków neuroleptycznych

IV. Działania niepożądane

1. Neuroleptyki - duże „trankwilizatory”

• leki przeciwpsychotyczne

• wprowadzone w 1952 r. - chlorpromazyna (Fenactil)

• siła działania neuroleptycznego dla chlorpromazyny jest równa 1, siłę dla innych leków tej grupy wprowadzonych później ustalono w odniesieniu do tej wartości

• obecnie siła działania jest ustalana na podstawie powinowactwa leku do receptorów dopaminergicznych D2

• wszystkie neuroleptyki z wyjątkiem promazyny mają podobną skuteczność przeciwpsychotyczną; znoszą objawy wytwórcze i pozytywne (omamy, urojenia, wrogość, dziwaczność, zaburzenia myślenia) oraz negatywne (zahamowanie, apatię, zaburzenia emocjonalne)

• stosowanie 6 tygodni - poprawa u 60% chorych, leczenie jednocześnie 2 lub 3 neuroleptykami - poprawa u ponad 90% chorych

• niektóre neuroleptyki mają działanie przeciwdepresyjne - tiorydazyna, lewopromazyna, chlorprotiksen, flupentiksol, sulpiryd; inne działanie depresjotwórcze - haloperidol, chlorpromazyna

• niezależnie od siły działania przeciwpsychotycznego neuroleptyki mogą działać sedatywnie (chlorpromazyna, klozapina, lewopromazyna, tioproperazyna, zuklopentiksol) lub pobudzająco (pipotiazyna, sulpiryd, penfluridol, flupentiksol, pimozid)

• formy klasyczne - tabletkowe, formy depot - do wstrzyknięć (do leczenia długotrwałego u pacjentów, u których odstawienie grozi nawrotem lub nasileniem objawów; stosowane co 2-4 tygodnie)

2. Mechanizm działania leków neuroleptycznych

1. blokowanie receptorów dopaminergicznych; większe powinowactwo do receptorów D2 niż D1

wpływ na receptory D2 - objawy parkinsonowskie: zahamowanie ruchowe, drżenie mięśniowe, sztywność mięśniowa

wpływ na receptory D1 - mniej poznane, uważa się, że ich hamowanie zmniejsza powstanie nadwrażliwości receptorów D2 i związanych z tym działań niepożądanych - objawów pozapiramidowych (dyskinez)

2. blokowanie receptorów alfa 1: wzmacnia działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków, odpowiada za działanie uspokajające i hipotensyjne

3. blokowanie receptorów cholinergicznych (M) - odpowiada za działania niepożądane: suchość błony śluzowej jamy ustnej, rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji, wzrost ciśnienia śródgałkowego, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, tachykardia zatokowa

4. blokowanie receptorów 5-HT - nie jest jasne znaczenie tego działania, być może nasila wpływ neuroleptyczny

5. blokowanie receptorów H1 - działanie uspokajające

6. zróżnicowany wpływ na stężenie i obroty GABA

3. Podział neuroleptyków

• Klasyczne - antagoniści receptorów dopaminowych D2;

Wywołują objawy pozapiramidowe, których ujawnienie się zależy od siły działania neuroleptycznego; długotrwałe stosowanie i odstawienie klasycznych nlp - ryzyko wystąpienia późnych dyskinez

• Atypowe leki neuroleptyczne - selektywni antagoniści receptorów dopaminergicznych, np. sulpiryd;

Nie powodują parkinsonizmu dystonii i późnych dyskinez, rzadziej niż klasyczne nlp wywołują akatyzje. Objawy niepożądane - wzrost masy ciala, hiperprolaktynemia

• Antagoniści receptorów dopaminergicznych D2 i serotoninergicznych 5-HT2, np. risperidon

Wpływ na receptory 5-HT chroni przed wystąpieniem objawów pozapiramidowych

• Antagoniści wielu receptorów, np. klozapina, olanzapina

4. Nowoczesne leki neuroleptyczne

• Małe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych

• Skuteczność u chorych, u których stosowanie klasycznych nlp nie przyniosło spodziewanego efektu

• Brak występowania co najmniej dwóch poniższych objawów:

subiektywnej dysforii

działania sedatywnego

objawów autonomicznych lub działania kardiotoksycznego

zwiększonego wydzielania prolaktyny

dysfunkcji seksualnych

przyrostu masy ciała

• Korzystny wpływ na zaburzenia funkcji poznawczych

• Chętniej przyjmowane przez chorych co wpływa na korzystniejszy przebieg schizofrenii

5. Działania niepożądane neuroleptyków

1. związane z wpływem na oun:

• obniżenie progu drgawkowego - częściej w trakcie leczenia słabymi i niektórymi nowymi nlp (olanzapina, zotapina); u 5-20% chorych leczonych klozapiną napady drgawkowe duże, miokloniczne

czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia drgawek:

1. szybkie zmniejszanie dawek u pacjentów długotrwale leczonych klozapiną

2. organiczne uszkodzenie oun lub współwystępowanie padaczki

postępowanie:

1. odstawić lek na 24 h, wrócić do stosowania dawek o połowę niższych

2. czasem słuszne dołączenie leku przeciwpadaczkowego: kwas walproinowy

• sedacja - częściej podczas stosowania słabych nlp (chlorpromazyny, lewopromazyny, klozapiny); pacjenci rozpoczynający leczenie powinni zostać uprzedzeni o upośledzeniu sprawności psychofizycznej (ograniczenie prowadzenia samochodu); zwykle stłumienie, senność, pogorszenie koncentracji i pamięci zmniejsza się w trakcie leczenia, ale jeśli utrzymuje się należy rozważyć zmniejszenie dawki lub zmianę leku.

U osób czynnych zawodowo i uczących się wskazane są raczej nlp atypowe: poprawiają procesy poznawcze

• pobudzenie, niepokój - przy stosowaniu neuroleptyków o działaniu aktywizującym (flupentiksol, sulpiryd, pimozyd); objawy takie można opanować stosując domięśniowe benzodiazepiny (klonazepam, lorazepam), w bezsenności (estazolam, nitrazepam)

• ośrodkowe działanie antycholinergiczne (chlorprotiksen, klozapina, tioridazina, lewopromazyna, zuklopentiksol) - zaburzenia świadomości (stany majaczeniowe, sopor, śpiączka), zaburzenia pamięci

• depresje - jeśli depresja od początku choroby to lepiej jest stosować neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym niż kojarzyć ze sobą neuroleptyk i lek przeciwdepresyjny ; jeśli depresja polekowa / popsychotyczna to do nlp dołączamy lek przeciwdepresyjny najczęściej TLPD rzadziej inhibitor wychwytu zwrotnego SI 5-HT

• objawy pozapiramidowe

1. ostre dyskinezy wczesne - przypominają ruchy pląsawicze, atetotyczne, balizm

b. dystonie - zazwyczaj w ciągu pierwszych 5 dni leczenia napadowe skurcze mięśni połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi, dotyczą przede wszystkim karku, tułowia, odsiebnych części kończyn, zmuszają chorego do wykonywania nagłych, powtarzających się ruchów lub przyjmowania nienaturalnej postawy; częściej u młodych mężczyzn leczonych po raz pierwszy nlp

3. parkinsonizm - akineza, sztywność mięśni, drżenia, ślinotok, łojotok, zlewne poty, wzmożenie napięcia mięśniowego typu koła zębatego, przygarbiona sylwetka, chód niepewny drobnymi kroczkami, monotonna, dyzartyczna mowa, spowolnienie ruchowe, grubofaliste, rytmiczne drżenie palców rąk; pojaiwa się w ciągu pierwszych 3 m-cy leczenia, u około 20% pacjentów;

czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia objawów parkinsonowych:

• stosowanie jednocześnie kilku nlp lub łączenie neuroleptyku z solami litu

• stosowanie dużych dawek, silnie działających leków nie mających powinowactwa do receptora serotoninergicznego

• 2 x częściej chorują kobiety: młode lub po 50 r.ż

4. akatyzje - 20 - 50% leczonych, po kilku dniach leczenia

poczucie wewnętrznego niepokoju, uniemożliwiające usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie, połączone z drażliwością; jest stanem bardzo uciążliwym, zniechęca do leczenia, może być przyczyną agresji i prób samobójczych

e. późne dyskinezy - u 20% chorych przyjmujących nlp przewlekle, po 5 latach leczenia w każdym kolejnym roku prawdopodobieństwo ich wystąpienia wzrasta o 4-5%; nieregularne, mimowolne ruchy hiperkinetyczne mięśni mimicznych, policzków, powiek, ust, języka powodujące układanie ust w ryjek, chrząkanie, zgrzytanie zębami (bruksizm); mogą też dotyczyć mięśni kończyn, tułowia, miednicy, szyi

czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:

• kobiety w starszym wieku, z organicznymi zmianami oun

• przerywane stosowanie neuroleptyków

• stosowanie neuroleptyków w dużych dawkach

2. złośliwy zespół neuroleptyczny

• poważne powikłanie leczenia neuroleptykami

• występuje u około 1% chorych, w 5-20% przypadkach kończy się śmiercią

• obraz kliniczny: akineza, sztywność, hipertermia, zaburzenia układu autonomicznego: wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, ilościowe zaburzenia świadomości

• najczęściej po kilku tygodniach leczenia, czasami po kilku latach

• objawy narastają w ciągu 1-3 dni, utrzymują się ok. 7 dni, dłużej jeśli stosowano formy depot

• częściej u młodych mężczyzn, w psychozach z zaburzeniami nastroju, u chorych z organicznymi zmianami w oun, schorzeniami somatycznymi lub odwodnieniem, w trakcie leczenia skojarzonego z litem lub karbamazepiną, gdy szybko zwiększano dawkę nlp

• powikłania ze strony układu krążenia, oddechowego i nerek mogą być przyczyną zgonu

3. ze strony układu krążenia:

• ortostatyczne spadki ciśnienia - związane z hamującym wpływem na receptory alfa 1 oraz na ośrodkową regulację ciśnienia; częściej: słabe nlp, pacjenci w starszym wieku, osoby przyjmujące leki moczopędne lub obniżające ciśnienie

• działanie kardiotoksyczne - silniej słabe nlp: tioridazyna,, pimozid, klozapina, chlorpromazyna); większe prawdopodobieństw u osób z przebytą chorobą układu krążenia i w podeszłym wieku; zapis EKG przed rozpoczęciem leczenia i co 3 m-ce w jego trakcie

4. zaburzenia hematologiczne:

• klinicznie nieistotna leukopenia, eozynofilia

• niedokrwistość aplastyczna bardzo rzadko (remoksyprid)

• zaburzenia krzepliwości - zarówno zwiększenie jak i zmniejszenie krzepliwości krwi

5. reakcje alergiczne

• nlp uczulają na światło słoneczne - pęcherze, obrzęk, rumień, przebarwienia na odkrytych częściach skóry (ciemnoszare, niebieskobrązowe)

• zmiany degeneracyjne siatkówki i soczewki (pogorszenie widzenia wieczorem, zażółcenie / zbrązowienie obrazu)

• żółtaczka, podwyższenie wartości prób wątrobowych (zmiana leku na haloperidol lub pochodne tioksantenu)

6. zaburzenia metaboliczne i endokrynne

• hiperglikemia

• wzrost uwalniania prolaktyny

• zaburzenia sprawności seksualnej: anorgazmia, spadek libido, zaburzenia wzwodu (23-54%) i wytrysku u mężczyzn,

6. Przeciwwskazania

a. klasyczne nlp. - choroba Parkinsona, nowotwory sutka z hiperprolaktynemią, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny

2. względne:

• przebyta leukopenia polekowa (klozapina)

• miastenia, jaskra z wąskim kątem przesączania, przerost gruczołu krokowego (klozapina, lewopromazyna, tioridazyna, zuklopentiksol); słabe / brak działania cholinolitycznego: risperidon, sulpiryd, penfluridol, haloperidol, pipotiazyna

• przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny (bezpieczna - klozapina)

• choroby serca (tiorydazyna, pimozyd, klozapina)

• padaczka (klozapina, pochodne fenotiazyny i tioksantenu)

• uszkodzenie wątroby

Inne przeciwwskazania względne:

Uszkodzenie nerek

Niewydolność krążenia

Świeży zawał mięśnia sercowego i zaawansowana choroba niedokrwienna serca

Ostra niedokrwistość

Niewydolność szpiku

7. Charakterystyka niektórych atypowych neuroleptyków

KLOZAPINA

• słabe działanie dopaminergiczne, działanie serotoninergiczne i cholinolityczne

• wprowadzona do lecznictwa w 1972 r (Szwajcaria i Austria).

• szybsze uspokojenie, stłumienie napięcia psychotycznego, lepsze działanie na objawy negatywne

• od 1992 r. wskazania ograniczone do psychoz schizofrenicznych, w których inne leki okazały się nieskuteczne, albo nie można ich stosować ze względu na działania niepożądane

• warunki rozpoczęcia leczenia klozapiną:

1. prawidłowy obraz krwi

2. wykluczenie przebytej i obecnej choroby krwi

3. cotygodniowa kontrola obrazu krwi w 18-miesięcznej kuracji

4. udokumentowane w historii choroby zaznajomienie pacjenta z wczesnymi objawami agranulocytozy (dolegliwości grypopodobne: podwyższona temperatura, dreszcze, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, ból gardła; opóźnione gojenie skaleczeń)

• najbardziej skuteczna u chorych niewrażliwych na nlp.

• redukcja nawrotów

• działania niepożądane:

1. znużenie, senność

2. objawy związane z wpływem cholinolitycznym

3. tachykardia, ortostatyczne spadki ciśnienia

4. nudności, wymioty

5. wzrost aktywności enzymów wątrobowych

6. hiperglikemia

7. eozynofilia, leukocytoza

8. przyrost masy ciała

9. priapizm, zaburzenia ejakulacji

10. akatyzja (niepokój ruchowy)

• działania niepożądane występujące częściej niż w toku leczenia klasycznymi nlp

1. ślinotok

2. drgawki

3. leukopenia, agranulocytoza

4. hipertermia

5. majaczenie

6. psychozy odstawienne

RISPERIDON (RISPOLEPT)

• antagonista receptorów serotoninergicznych i dopaminergicznych

• stosowany od 1994 r

• skuteczny u chorych z nasilonymi objawami negatywnymi, nie upośledza funkcji poznawczych, poprawia koordynację ruchową, zdolność planowania i realizowania zadań, korzystnie wpływa na zaburzenia afektywne

• działania niepożądane:

1. objawy pozapiramidowe rzadziej i mniej nasilone, choć zależne od stosowanej dawki

2. ślinotok, katar, przekrwienie błony śluzowej nosa

3. nudności, zawroty głowy

4. mlekotok, zaburzenia miesiączkowania

5. złośliwy zespół neuroleptyczny

• ze względu na brak działania cholinolitycznego dobrze tolerowany przez osoby starsze

• słabe działanie sedatywne

Leki przeciwdepresyjne

1. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.

2. Biochemiczne i neurofizjologiczne teorie powstawania depresji.

3. Mechanizmy działania leków przeciwdepresyjnych.

4. Podziały leków przeciwdepresyjnych.

5. Grupy leków stosowanych w leczeniu depresji (charakterystyka, wskazania, działania niepożądane, przeciwwskazania).

6. Możliwości leczenia skojarzonego.

7. Najczęstsze błędy farmakoterapii.

8. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z zespołem depresyjnym.

9. Podsumowanie.

1. Podstawowe wiadomości dotyczące depresji.

Objawy zespołu depresyjnego:

1. obniżenie nastroju (któremu może towarzyszyć płaczliwość

2. osłabienie / wzmożenie napędu psychoruchowego

3. brak zainteresowania zwyczajową aktywnością życiową

4. zaburzenie rytmów biologicznych (np. zmniejszenie lub zwiększenie apetytu, zapotrzebowania na sen)

5. pasywność, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, lęk

6. pogorszenie zdolności koncentracji, pamięci, niemożność podejmowania decyzji

7. myśli i działania samobójcze

8. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo rozpoznania depresji:

1. płeć żeńska

2. średni wiek

3. bezrobocie

4. żałoba / rozwód

5. rasa biała

6. depresyjny wygląd

7. pacjent wspomina o depresji / ma świadomość choroby

CHOROBY O CIĘŻKIM PRZEBIEGU BĘDĄCE PRZYCZYNĄ KALECTWA I UMIERALNOŚCI NA ŚWIECIE

1. CHOROBY DRÓG ODDECHOWYCH

2. CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z BIEGUNKĄ

3. ZAKAŻENIA OKOŁOPORODOWE

4. DEPRESJE

5. CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

6. ZABURZENIA KRĄŻENIA MÓZGOWEGO (UDARY)

W populacji polskiej w ciągu roku na depresję choruje 3% ludzi, tylko 20% z nich korzysta z porady specjalisty

Około 15 - 20 % depresji nie reaguje na leki

LPD powodują poprawę u 67 % chorych

2. Neurofizjologiczne i biochemiczne teorie powstawania zespołu depresyjnego (ZD)

1.Mechanizm powstawania depresji nadal jest nie do końca poznany

2.Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i subiektywnej ocenie, nie istnieje obiektywna metoda ustalenia rozpoznania

3.Zwierzęce modele doświadczalne depresji nie są „wiernym” odzwierciedleniem ZD

4.Uważa się, że podłożem ZD jest zachwianie proporcji między poszczególnymi neuroprzekaźnikami i ich pochodnymi w oun (stwierdzono np. osłabienie aktywności neuronów adrenergicznych i serotoninergicznych co ujawnia się jako obniżenie poziomu amin biogennych i ich metabolitów w płynie mózgowo - rdzeniowym i moczu)

stężenia amin biogennych i ich metabolitów w przebiegu ZD i ZM (zaspółu maniakalnego)

NA 5-HT DA MHPG HVA 5-HIAA

ZD

ZM

NA - noredranalina, 5-HT - serotonina, DA - dopamina,

MHPG - 3-metoksy-4-hydroksyfenyloglikol, HVA - kwas homowanilinowy, 5-HIAA - kwas 5-hydroksyindolooctowy

3. Podziały leków przeciwdepresyjnych

• ze względu na budowę:

1. trójpierścieniowe (TLPD) = klasyczne LPD

Najstarsza grupa leków, stosowana od około 40 lat

Amitryptylina i Imipramina - uznane przez WHO za niezbędne w leczeniu ZD

2. leki o innej budowie

dwupierścieniowe, czteropierścieniowe, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitory MAO-A

• ze względu na mechanizm działania:

1. leki hamujące wychwyt zwrotny niektórych monoamin

1. nieselektywne inhibitory wychwytu NA i 5-HT:

• mające wpływ na inne rodzaje przekaźnictwa (cholinolityczne, przeciwhistaminowe) - TLPD

• bez wpływu na inne rodzaje przekaźnictwa - wenlafaksyna

2. selektywne inhibitory wychwytu jednej monoaminy:

• inhibitory wychwytu serotoniny:

fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna

• inhibitory wychwytu dopaminy:

bupropion

• inhibitory wychwytu noradrenaliny:

reboksetyna

2. leki bezpośrednio wpływające na receptory głównie noradrenergiczne - mianseryna

3. leki hamujące aktywność monoaminooksydazy MAO:

• nieselektywne - działające na MAO-A i MAO-B - fenelzyna, izokarboksazyd, tranylcypromina

• selektywne - działające na MAO-A - moklobemid

4. inne leki:

węglan litu i neuroleptyki o działaniu przeciwdepresyjnym - chloroprotyksen, sulpiryd, flupentyksol, lewomepromazyna

4. Grupy leków stosowane w leczeniu ZD

1. TLPD:

Trzeciorzędowe: Drugorzędowe:

Amitryptylina (Amitryptylinum) Dezipramina

Klomipramina (Anafranil) Nortryptylina

Doksepina (Doxepin) Lofepramina

Imipramina (Imipramin)

Trimipramina (Surmontil)

Wskazania do stosowania TLPD:

• depresje endogenne - depresje pourazowe

• depresje psychogenne - uzależnienie od kokainy

• depresje o podłożu somatycznym /też ch. organiczne oun/

• psychozy schizoafektywne - zespoły anankastyczne

• moczenie nocne u dzieci

Przeciwbólowe działanie TLPD:

• efekt przeciwbólowy jest uzyskiwany szybciej niż efekt przeciwdepresyjny ( już po pierwszej podanej dawce)

• dla uzyskania efekty przeciwbólowego wystarczy ½ minimalnej dawki terapeutycznej stosowanej w leczeniu ZD

• korzyści terapeutyczne są porównywalne dla chorego z ZD, jak i dla chorego bez depresji

mechanizm działania przeciwbólowego ??? - wpływ na receptory opioidowe ???

wskazania:

• neuropatia popółpaśćcowa

• polineuropatia cukrzycowa

• bóle bez ustalonej przyczyny / bóle psychogenne?/

klomipramina, amitryptylina

Działania niepożądane TLPD:

związane z wpływem cholinolitycznym:

wysychanie błon śluzowych, zaburzenia widzenia (akomodacji), światłowstręt, rozszerzenie źrenic, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, tachykardia zatokowa, utrudnione oddawanie

moczu, zaparcie stolca, zmniejszenie wydzielania potu - hipertermia, zaostrzenie dychawicy oskrzelowej

ze strony oun:

zaburzenia pamięci, niepokój, obniżenie progu drgawkowego, stany majaczeniowe

Stany majaczeniowe - związane z ośrodkowym wpływem cholinolitycznym, występują u ok. 2% chorych, działanie to jest uzależnione od wielkości dawki TLPD,

Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wyst. stanów majaczeniowych:

- podeszły wiek

• zmiany organiczne oun

• łączne stosowanie TLPD z innymi cholinolitykami

• amitryptylina, imipramina, klomipramina, doksepina

W takiej sytuacji należy odstawić lek, po 48 h można powrócić do terapii stosując mniejszą dawkę lub zmieniając lek w obrębie TLPD.

ze strony układu krążenia

hipotensja (u osób z prawidłowymi wartościami RR), hipertensja (u osób z nadciśnieniem), niedotlenienie mięśnia sercowego z charakterystycznymi zmianami w EKG (obniżenie docinka S-T, spłaszczenie załamka T) i czasami objawami klinicznymi, typowo przyspieszenie akcji serca, zaburzenia przewodnictwa (u 5% leczonych) -wydłużenie odcinka RR, QRS, QT, zaburzenia rytmu - częstoskurcz nadkomorowy, migotanie komór występują rzadko i raczej u osób z chorobami układu krążenia

Przeciwwskazania:

Jaskra, zastój moczu w przebiegu przerostu gruczołu krokowego, zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków), choroba niedokrwienna serca (szczególnie ostra faza zawału i okres bezpośrednio po zawale), znaczne nadciśnienie tętnicze, choroba Addisona, duża nadczynność tarczycy, ciężkie uszkodzenie narządów miąższowych (wątroby, nerek), uszkodzenie układu krwiotwórczego, porfiria, zatrucia alkoholem, barbituranami, narkotycznymi lekami przeciwbólowymi, lekami psychotropowymi, lekami cholinolitycznymi,

Niebezpieczeństwa stosowania TLPD:

1. Możliwość pojawienia się ZM w trakcie leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (zmiana fazy) - 25% depresji

2. Zmiany obrazu klinicznego depresji - pojawienie się/nasilenie objawów psychotycznych, lęku, niepokoju, zaburzeń rytmów dobowych

3. Możliwość realizacji myśli samobójczych - mała różnica między dawką terapeutyczną a toksyczną

4. Upośledzenie sprawności psychofizycznej

5. Nawrót objawów depresyjnych po zbyt wczesnym lub zbyt gwałtownym odstawieniu leku

6. Zespół odstawienia - nudności, rozstrój żołądka, potliwość, bóle głowy, karku, wymioty, dysforia, bezsenność, jadłowstręt

2. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

• Monoaminooksydaza metabolizuje aminy biogenne do nieaktywnych biologicznie związków

• MAO - 2 izoenzymy: MAO-A i MAO-B - różnice budowy, rozmieszczenia tkankowego, preferencji substratowych

• Występowanie: MAO-A: neurony dopaminergiczne i noradrenergiczne, MAO-B: neurony serotoninergiczne

• MAO-A metabolizuje głównie serotoninę, MAO-B dopaminę, obie izoformy: NA, A, tyramnię

• MAO-A stanowi około 70% aktywności MAO w oun

• obecnie stosowane są selektywne, odwracalne IMAO (rIMAO-A)

• Podział IMAO:

• nieselektywne - rzadko stosowane - duże ryzyko wystąpienia groźnych dla życia działań niepożądanych, interakcji z innymi lekami i produktami spożywczymi bogatymi w tyraminę

• selektywne IMAO:

IMAO-A: moklobemid (Aurorix)

IMAO-B: selegilina (leczenie choroby Parkinsona !)

Wskazania:

• depresja atypowa (z nadmierną żarłocznością, lękiem przy braku objawów wegetatywnych)

• dystymie

• zespół lęku napadowego

• zespoły bólowe

• zaburzenia odżywiania się (jadłowstręt psychiczny)

Uwagi:

• mniej kardiotoksyczny i epileptogenny od TLPD

• mało znane interakcje z innymi lekami , ewentualnie zespół serotoninowy jeśli stosowany z innymi substancjami zwięlszającymi stężenie serotoniny w szczelinie synaptycznej: TLPD, SI 5-HT (SRRI)

• bezpieczeństwo podczas jednoczesnego leczenia cukrzycy

• bezpieczeństwo łączenia z digoksyną

• dobra tolerancja kojarzenia z środkami antykoncepcyjnymi

• ostrożnie kojarzyć z cimetydyną (hamuje metabolizm moklobemidu), metoprololem (niewielkie spadki RR), lekami sympatykomimetycznymi (wzrost RR, wydłużenie i nasilenie działania mokolbemidu)

3. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SRRI, SI

5-HT)

• jednorodna grupa

• bardzo przydatne w praktyce ambulatoryjnej

• działanie terapeutyczne przy zahamowaniu ok. 75% wychwytu serotoniny (wszystkie preparaty spełniają ten warunek)

• szeroki indeks terapeutyczny - bezpieczne

• znikome działanie cholinolityczne i przeciwhistaminowe

• niewielki wpływ na układ krążenia

• niewielka zdolność wywołania drgawek

• dobra tolerancja i zjawisko compliance

• małe ryzyko zmiany fazy

Wskazania:

• umiarkowane i łagodne zaburzenia depresyjne

• dystymie

• profilaktyka depresji nawracającej

• depresja u osób w podeszłym wieku (często lek z wyboru)

• depresja oporna na leczenie, poprawa u około 45%

• zaburzenia lękowe (zwłaszcza lęk napadowy)

• przeciwwskazania do stosowania klasycznych leków antydepresyjnych

• zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

• zaburzenia jedzenia (bulimia)

Działania niepożądane:

częste

1. ze strony przewodu pokarmowego - nudności, wymioty, utrata apetytu, spadek masy ciała (!), biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej

2. bóle głowy, zaburzenia snu, lęk, niepokój, zaburzenia ostrości widzenia, anorgazmia, zaburzenia ejakulacji

3. objawy odstawienia

sporadyczne

1. zespół serotoninowy, 2. objawy psychotyczne, 3. leukopenia,

4. trombocytopenia (krwawienia), 5.bradykardia, 6.hiponatremia,

7. wypadanie włosów, 8. zmiany skórne (wysypki)

ZESPÓŁ SEROTONINOWY ZS

• zmiany stanu psychicznego: zaburzenia świadomości, hipomania

• pobudzenie psychoruchowe

• mioklonie, drżenie mięśniowe

• wygórowane odruchy okostnowe i ścięgniste

• zaburzenia koordynacji ruchów

• zlewne poty, dreszcze

• hipertermia

• biegunka

INNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

TIANEPTYNA (COAXIL) - pochodna dibezotiazepiny, budowa chemiczna odmienna od klasycznych LPD, oryginalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne:

• krótki okres półtrwania 2-6 h - podawania 3x na dobę

• podawana jednorazowo i przewlekle stymuluje wychwyt serotoniny przez neurony

• nie wywiera wpływu na wychwyt zwrotny NA i DA

• nie wywiera wpływu na receptory serotoninergiczne, adrenergiczne, dopaminergiczne, cholinergiczne

• nie powoduje zmian w badaniach laboratoryjnych i parametrów życiowych (tętno, ciśnienie, masa ciała)

• dobrze tolerowany i skuteczny u osób starszych i z chorobami somatycznymi

Działania niepożądane:

niepokój, bóle głowy, suchość w ustach, nudności, bóle brzucha, senność, drżenie mięśni

W czasie trwania terapii nasilenie działań niepożądanych maleje

MIANSERYNA (LERIVON) - lek czteropierścieniowy,

• słabo hamuje zwrotny wychwyt neuroprzekaźników

• blokuje presynaptyczne receptory alfa 2

• blokuje ośrodkowe receptory serotoninowe: 5-HT1c, 5-HT2, 5-HT3

• blokuje receptory histaminowe

• nie ma działania cholinolitycznego

• wyraźne działanie na obniżony napęd i zahamowanie psychoruchowe

• słaby wpływ sedatywny

• silne działanie przeciwlękowe

• dobrze tolerowana, szczególnie u osób w podeszłym wieku i ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego

• brak interakcji z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

SOLE LITU

• często łączony z innym LPD w przypadku depresji opornej na leczenie - zwiększa skuteczność leczenia i przyspiesza początek działania przeciwdepresyjnego

• nie jest znany mechanizm działania potencjalizującego, być może lit nasila przekaźnictwo serotoninowe

• przed rozpoczęciem leczenia litem badania:

morfologia, mocz - bad. ogólne, stężenie glukozy, cholesterolu, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, hormonów tarczycy, EKG

Wskazania:

• potencjalizacja efektu przeciwdepresyjnego

• leczenie łagodnych stanów maniakalnych

• leczenie dwufazowych chorób maniakalno-depresyjnych (zapobieganie nawrotom faz maniakalnych)

• pląsawice

Działania niepożądane:

• zmiany w EKG, zwykle łagodne, czasem zaburzenia przewodzenia, arytmia, zmiany załamka T

• nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zmniejszone łaknienie

• uszkodzenie nerek, szpiku

• niedoczynność tarczycy

• senność, drżenie, niezborność ruchowa

• zmiany skórne: łuszczycowe, zapalenie wysiękowe skóry, nadmierne rogowacenie, wypadanie włosów.

• pogorszenie przebiegu zaćmy

Przeciwwskazania bezwzględne:

• stany zapalne

• niewydolność nerek, niewydolność krążenia

• niedoczynność tarczycy, zaburzenia przemiany wodno-elektrolitowej

6. Najczęstsze błędy farmakoterapii depresji

1. Nieprawidłowe dobranie leku do rodzaju i nasilenia depresji, a także działań niepożądanych

2. Zbyt szybkie odstawienie leku po uzyskaniu poprawy bez fazy podtrzymania efektu terapeutycznego

3. Gwałtowne przerwanie leczenia

4. Odstawienie leku po pojawieniu się błahych działań niepożądanych

5. Przepisywanie jednorazowo zbyt dużych ilości TLPD - możliwość realizacji myśli samobójczych

WSKAZÓWKI PRAKTYCZNE:

• oczekiwanie na efekt terapeutyczny ok. 3 - 4 tygodni (6-8 tyg.), jeśli nie ma rezultatów należy upewnić się czy pacjent stosował się do zaleceń, a następnie sprawdzić czy stosowana była dawka maksymalna, czy też można ją zwiększyć

• stopniowe wycofywanie z leczenia (zmniejszenie dawki do ¾ dawki maksymalnej, a potem stopniowo co 2-3 dni)

• stosowanie dawki podtrzymującej przez okres do 6 miesięcy od uzyskania efektu

7. Postępowanie farmakologiczne w szczególnych sytuacjach u chorych z ZD

1.Brak reakcji na pierwszą kurację LPD

Postępowanie I rzutu: zmiana leku na należący do innej grupy

Postępowanie II rzutu: skojarzenie z lekiem z odmiennej grupy

2.Podeszły wiek

Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT

Postępowanie II rzutu: TLPD w małych dawkach, moklobemid,

maprotylina, neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

3.Choroby układu krążenia

Postępowanie I rzutu: mianseryna, SI 5-HT

Postępowanie II rzutu: moklobemid, neuroleptyk o działaniu

przeciwdepresyjnym

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYBÓR LPD

• Występowanie i rodzaj działań niepożądanych

• Komfort przyjmowania leku: częstość przyjmowania, ograniczenia związane z leczeniem, koszt leków

• Obecność choroby somatycznej, np. serca

• Wcześniejsza reakcja /brak efektu/ na stosowane leki

• Dane o skuteczności leków u bliskich krewnych

• Wiek

• Opinia o leku lekarza prowadzącego

• Preferencje pacjenta

8. Podsumowanie

1. Ciężkie ZD - TLPD, depresje z niepokojem, dużym lękiem, objawami psychotycznymi - TLPD + neuroleptyk / neuroleptyk o działaniu p-depresyjnym

2. Umiarkowane i łagodne ZD - dopuszczalne stosowanie wszystkich dostępnych na rynku LPD

3. Mianseryna, moklobemid, SI 5-HT - jeśli przeciwwskazania do stosowania TLPD / TLPD zawiodły

4. Zapobieganie nawrotom depresji - długoterminowe stosowanie LPD, głównie tego, który przyniósł poprawę w czasie nawrotu

5. Kobiety w ciąży - neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym

PREPARATY LPD

1. TLPD

2. SSRI = SI 5-HT:

FLUOKSETYNA - PROZAC, BIOXETIN

FLUWOKSAMINA - FAVERIN, FEVARIN, FLOXYTRAL

PAROXETYNA - AROPAX, SEROXAL

SERTRALINA -ZOLOFT

CITALOPRAM - CIPRAM, SEROPAM, CIPRAMIL

3. IMAO:

MOKLOBEMID - AURORIX

4. INNE:

WILOKSAZYNA - EMOVIT, VIVALAN

WENLAFAKSYNA - EFFECTIN, EFFEXOR

MAPROTYLINA - LUDIOMIL

TIANEPTYNA - COAXIL

MIANSERYNA - LERIVON

Rozwój grup LPD na przestrzeni lat

1957-1980 TLPD

IMIPRAMINA, DEZIPRAMINA, KLOMIPRAMINA, LOFEPRAMINA, OPIPRAMOL, TRIMIPRAMINA, AMITRYPTYLINA, DOKSEPINA, NORTRYPTYLINA,

1. IMAO

IPRONIAZYD, FENELZYNA, IZOKARBOKSAZYD, TRANCYLOPROMINA

1970. inhibitory wychwytu zwrotnego NA

MAPROTYLINA, WILOKSAZYNA, REBOKSETYNA

1970. tzw. „atypowe” leki przeciwdepresyjne

MIANSERYNA, BUPROPION, AMINEPTYNA, TIANEPTYNA

1980. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT

FLUOKSETYNA, FLUWOKSAMINA, PAROKSETYNA, SERTRALINA, CITALOPRAM

1985. inhibitory wychwytu NA i 5-HT

WENLAFAKSYNA, MILNACIPRAN, DULOKSETYNA

1990. inhibitory selektywne MAO-A

MOKLOBEMID

1990. potencjalne leki przeciwdepresyjne

o atypowym wpływie na układ serotoninowy, noradrenergiczny lub dopaminowy

LEKI NOOTROPOWE

• POPRAWIAJĄ METABOLIZM MÓZGOWY I DZIAŁAJĄ NEUROPROTEKCYJNIE

• LEKI O RÓŻNYCH MECHANIZMACH DZIAŁANIA:

1. Usprawniają mikrokrążenie,

zmniejszają lepkość krwi i opór naczyniowy,

hamują agregację płytek,

poprawiają elastyczność naczyń,

zmniejszają tworzenie mikrozakrzepów,

zwiększają wykorzystanie glukozy i tlenu przez mózg

poprawiają tolerancję komórek na niedotlenienie

1. KLASYCZNE LEKI NOOTROPOWE:

• pochodne 2-pirolidynonu: piracetam (Nootropil)

• pirytinol (Enerbol), cinnarizyna (Cinnarizinum), bencyklan (Halidor), deanol (Bimanol)

2. POPRAWIAJĄCE UKRWIENIE:

• alkaloidy sporyszu: dihydroergotoksyna (Hydegrin), nicergolina (Adavin, Sermion, Nilogrin)

• alkaloidy Vinka: winkamina (Devincan)

• pentoksyfilina (Trental)

• dihydropirydyna (Nimotop)

Działanie kliniczne:

• stymulacja stanu czuwania

• poprawa wyższych funkcji intelektualnych:

pamięci, kojarzenia, koncentracji, percepcji, tempa myślenia

IV. Możliwości leczenia skojarzonego

Potencjalizacja efektu terapeutycznego: metody służące wzmaganiu działania leku przeciwdepresyjnego jeśli jego stosowanie nie przynosi pożądanego rezultatu;

Przed włączeniem leczenia potencjalizującego należy wykluczyć inne przyczyny braku odpowiedzi na lek:

1.zweryfikować diagnozę

2.wykluczyć współistnienie innych zaburzeń somatycznych i psychicznych

3.ocenić prawidłowość dotychczasowego leczenia: dawkowania, dobór leku, czas jego stosowania, zdyscyplinowanie pacjenta

Metody potencjalizacji:

1. sole litu

- u 37% chorych efekt już w ciągu 48 h, należy stosować 6 tyg. aby uznać za nieskuteczne

- w ok. 50% przypadków przynosi pożądany efekt

2. hormony tarczycy

- uwrażliwienie układu noradrenergicznego na działanie LPD

- efekt kliniczny po 7-14 dniach, rzadziej po 3 tyg.

- skuteczność porównywalna z solami litu

- szczególnie skuteczna w przypadkach tzw. utajonej niedoczynności tarczycy

3.karbamazepina, kwas walproinowy

LEKI PRZECIWWYMIOTNE

Definicje nudności i wymiotów.

9. Najważniejsze przyczyny nudności i wymiotów.

III. Anatomia i fizjologia powstawania wymiotów.

IV. Grupy leków stosowane w leczeniu wymiotów.

5. Ogólne zasady postępowania.

I. DEFINICJE NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

Nudności - nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania, często z towarzyszącymi objawami wywołanymi przez pobudzenie układu nerwowego autonomicznego: bladość powłok skórnych, zimny pot, ślinotok, tachykardia i biegunka.

Odruchy wymiotne - rytmiczne, męczące, spazmatyczne ruchy przepony i mięśni brzucha, pojawiające się obok nudności i często prowadzące do wystąpienia wymiotów.

Wymioty - gwałtowne wyrzucenie znacznej objętości zawartości żołądka przez usta lub nos; wymioty są złożonym procesem odruchów, który obejmuje skoordynowane działanie przewodu pokarmowego, przepony i mięśni brzucha.

2. NAJWAŻNIEJSZE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

1. ciąża, ostre zatrucia, leki,

2. choroby układu sercowo - naczyniowego (przełom nadciśnieniowy, zawał mięśnia sercowego, zator płuc),

3. choroby przewodu pokarmowego oraz górnej połowy jamy brzusznej (ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, wątroby, wyrostka robaczkowego, dróg moczowych, kolka żółciowa i nerkowa, „ostry brzuch”, choroby żołądka i dwunastnicy: zapalenie błony śluzowej żołądka i XII-cy, przepuklina przełykowa, choroba wrzodowa, nowotwory żołądka, obecność ciał obcych, zwężenie odźwiernika)

4. przyczyny metaboliczne (kwasica cukrzycowa, mocznicowa, porfiria, przełomy hiperkalcemiczne), przyczyny endokrynologiczne (przełom nadnerczowy, tarczycowy hipermetaboliczny),

5. przyczyny neurologiczne (wzrost ciśnienia śródczaszkowego - guz, krwotok, urazy czaszki, zapalenie opon mózgowych i mózgu, choroby naczyniowe mózgu - migrena, udar mózgu), oftalmologiczne (jaskra), otologiczne (zespół Meniera).

6. choroby nowotworowe

• zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: zaleganie pokarmu w żołądku, niedrożność jelit

• podrażnienie gardła spowodowane grzybicą lub utrudnionym odkrztuszaniem wydzieliny z oskrzeli, nieżytem nosa wywołującym drażnienie tylnej ściany gardła

• działania uboczne leków

• metaboliczne: hiperkalcemia, mocznica

• toksyczne: radioterapia, chemioterapia, infekcje, zespoły paraneoplastyczne

• przerzuty do mózgu

• czynniki psychosomatyczne: lęk, strach, przykre zapachy, widok jedzenia

• ból

• zaburzenia naczyniowo - sercowe

III. FIZJOLOGIA POWSTAWANIA NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

AREA POSTREMA - obszar znajdujący się w pniu mózgu, na dnie komory czwartej, w której zlokalizowana jest chemorecepcyjna strefa wyzwalająca (chemoreceptor trigger zone - CTZ). W jej obrębie obecne są receptory dopaminowe D2 pobudzane przez wysokie stężenia związków emetogennych w surowicy krwi: np.: jony wapnia, morfina, digoksyna, mocznik. AP znajduje się na zewnątrz bariery krew - mózg, dociera tam krążenie systemowe.

AP ma połączenia z nerwem błędnym i narządem przedsionkowym

OŚRODEK WYMIOTNY - całkowicie wewnątrz bariery krew - mózg; indukuje wymioty, koordynuje proces wymiotów, otrzymuje i integruje bodźce z różnych źródeł;

Większość receptorów w ośrodku wymiotnym to receptory pobudzające, ich podrażnienie wywołuje nudności i wymioty

RECEPTORY W PRZEWODZIE POKARMOWYM

5-HT 3 i 5-HT 4 / serotonina jest uwalniana w dużej ilości przez komórki enterochromatofilne w odpowiedzi na radioterapię, chemioterapię i rozdęcie jelit;

serotonina uwrażliwia zakończenia nerwu błędnego na substancje emetogenne

D 2 / stres, niepokój, nudności pobudzają receptory D2

IV. LEKI PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU NUDNOŚCI I WYMIOTÓW W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH

• PROKINETYKI

Zaburzenia opróżniania żołądka, czynnościowa niedrożność jelit: METOKLOPRAMID doustnie / podskórnie

• LEKI DZIAŁAJĄCE NA AREA POSTREMA

Wymioty wywołane bodźcami chemicznymi: morfiną, hiperkalcemią, mocznikiem

HALOPERIDOL doustnie / ciągły wlew podskórnie

• LEKI DZIAŁAJĄCE NA OŚRODEK WYMIOTNY

Nie należy łączyć leków prokinetycznych z lekami o działaniu cholinolitycznym, gdyż te ostatnie hamują działanie prokinetyczne.

• Ocena skuteczności leczenia co 24 h

• Brak poprawy / niewielka poprawa po 48 h - weryfikacja diagnozy

• Zastąpienie dotychczas stosowanego leku innym środkiem / dodanie drugiego leku przeciwwymiotnego na okres 24 -48 h ewentualnie optymalizacja dawek

• 1/3 chorych wymaga stosowania więcej niż 1 leku

• kontynuować leczenie do wyeliminowania przyczyny nudności i wymiotów

Jeśli leki I rzutu okazały się nieskuteczne, należy do nich dodać (deksametazon) lub całkowicie je zastąpić lekiem drugiego rzutu (lewopromazyna).

DEKSAMETAZON - prawdopodobnie zmniejsza przepuszczalność area postrema i przepuszczalność bariery krew - mózg dla substancji emetogennych, nie jest lekiem przeciwwymiotnym, ale zwiększa skuteczność innych leków stosowanych w wymiotach

LEWOPROMAZYNA - silny antagonista receptorów 5-HT 2, alfa 1-adrenergicznych, histaminowych H1, dopaminowych D2, muskarynowych;

Ma szerokie spektrum działania przeciwwymiotnego

PROCHLORPERAZYNA, CHLORPROMAZYNA (FENACTIL), TIOETYLPERAZYNA (TORECAN), PROMETAZYNA (DIPHERGAN)

• stosowane w doraźnym objawowym leczeniu wymiotów, także pochodzenia błędnikowego;

• skuteczne w łagodnych i umiarkowanych wymiotach po leczeniu onkostatycznym;

• ich działanie przeciwwymiotne wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki

• działania niepożądane: objawy pozapiramidowe, spadki ciśnienia, działanie uspokajająco-nasenne ograniczają stosowanie tych leków

ANTAGONIŚCI RECEPTORA SEROTONINOWEGO 5-HT 3

Wskazania:

• uszkodzenie śluzówki jelit w trakcie chemioterapii i radioterapii (działają u ok. 85% chorych)

• rozdęcie jelit

• niewydolność nerek

• nudności / wymioty po urazach głowy

• nudności / wymioty po napromieniowaniu pnia mózgu

Działania niepożądane:

Łagodne i przemijające: bóle i zawroty głowy, biegunki lub zaparcia (cecha indywidualna leków), wysypki skórne, bezobjawowy wzrost stężenia aminotransferaz w surowicy krwi.

• ONDANSETRON (ZOFRAN), TROPISETRON (NAVOBAN), GRANISETRON (KYTRIL)

PROPOFOL (Diprivan) - środek stosowany w znieczuleniu ogólnym, działa przeciwwymiotnie w dawkach subanestetycznych

LEKI O DZIAŁANIU PROKINETYCZNYM

METOKLOPRAMID - antagonista receptorów dopaminergicznych D2 zarówno w oun jak i w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego oraz antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3 - pobudza motorykę (przyspiesza opróżnianie żołądka, skraca czas pasażu jelitowego, zwiększa ciśnienie w obrębie dolnego zwieracz przełyku) i działa przeciwwymiotnie;

• wykazuje działanie ośrodkowe odpowiedzialne za większość działań niepożądanych:

1. zaburzenia pozapiramidowe: drżenie, niepokój ruchowy; u osób młodych lub w podeszłym wieku, przy stosowaniu doustnym, najczęściej na początku leczenia, ustępują po 24 h od odstawienia

2. ginekomastia, mlekotok

3. biegunka

4. znużenie, senność

• WSKAZANIA: refluks żołądkowo -przełykowy, upośledzenie opróżniania żołądka, wczesny okres po operacjach na jamie brzusznej, wymioty w przebiegu chemio- i radioterapii (skuteczny u 30-40% [60%] chorych leczonych cisplatyną)

• PRZECIWWSKAZANIA: krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność mechaniczna jelit, perforacje i przetoki żołądkowo-jelitowe, „ostry” brzuch, ciąża, padaczka

DOMPERIDON (MOTILIUM) - nie wykazuje działania ośrodkowego, blokuje receptory dopaminowe w obrębie area postrema, nie przenika przez barierę krew-mózg; w związku z brakiem działania ośrodkowego nie wywołuje działań niepożądanych o charakterze pozapiramidowym;

Lek stosowany z wyboru w chorobie Parkinsona (wymioty wywołane przez lewodopę)

CIZAPRIDE (COORDINAX, PROPULSID) - agonista receptora serotoninowego 5-HT4; mechanizm działania polega najprawdopodobniej na uwolnieniu w splocie śródściennym błony mięśniowej przewodu pokarmowego acetylocholiny;

rzadko działania niepożądane.

13

---