ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

Przedawkowanie względne - prawidłowa dawka lecz wstrzyknięcie niewłaściwe : do naczynia bądź w okolice ciała gdzie lek jest wchłaniany b. Szybko i może powodować objawy przedawkowania ( skóra twarzy , owłosiona skóra głowy oraz krocze u kobiet ciężarnych).

Przedawkowanie bezwzględne - zbyt duża dawka podanego środka znieczulającego.

OBJAWY : początkowo pochodzą z OUN a następnie dotyczą pozostałych układów, szczególnie naczyniowo-sercowego.

1.Pobudzenie i zaburzenie orientacji

2.Po okresie pobudzenia depresja OUN, aż do utraty świadomości włącznie.

Chlorek etylu używany jest do znieczulenia miejscowego przez zamrożenie skóry do zabiegów krótkotrwałych.

Do znieczulenia miejscowego najczęściej się stosuje lignokainę i jej pochodne.

Nowokainy nie stosuje się do znieczulenia powierzchniowego i nasiękowego tkanek zmienionych zapalnie - wprowadzenie płynu do tkanek zapalnych może rozszerzyć obszar zapalny.

Niekiedy dozwolone jest otwarcie ropnia podskórnego lub głębszego, ze znieczuleniem w linii cięcia warstwy pokrywającej.

3. Drgawki kloniczno-toniczne zaburzające czynność mięśni oddechowych - ciężka niewydolność oddechowa

4. Spadek RR i zapaść (działanie na m. gładkie naczyń ) ; zwolnienie a nawet zatrzymanie przewodnictwa (działanie na m. serca i uk. przewodzący) ;

Najważniejszy odpowiedni dobór dawki !

W przypadku lignokainum hydrochloricum dawka nie może przekroczyć

5-7 mg/kg

Należy pamiętać że u chorych wyniszczonych oraz przy wstrzykiwaniu środka znieczulającego w miejsca dobrze ukrwione dawkę trzeba odpowiednio zmniejszyć, często o połowę.

Bardzo ważne jest również stężenie środka znieczulającego miejscowo.

W przypadku lignokainy wystarczy roztwór 0,5 % do znieczulenia nasiękowego; do znieczulenia przewodowego konieczne jest stosowanie roztworu 1 lub 2 % ; bardziej stężonych roztworów - 4% używa się wyłącznie do znieczulenia powierzchniowego.

Wchłanianie się Ś.ZN. zależy od stopnia ukrwienia tkanek. Tam gdzie ukrwienie jest bardzo dobre i do znieczulenia używa się duże objętości Ś.ZN. Należy dodać preparat obkurczający naczynia (adrenalinę) w stężeniu 1 : 200 000.

Leczenie przedawkowania :

1.Zaprzestać podawanie Ś.ZN. Po wystąpieniu dezorientacji i pobudzeniu

2.Podać tlen już przy pierwszych objawach przedawkowania

3.W przypadku wystąpienia drgawek podać Relanium 10-20 mg lub krótko działający barbituran (tiopental)

4.W przypadku utrzymywania się drgawek u chorego nieprzytomnego zaintubować i prowadzić oddech kontrolowany z użyciem czystego tlenu.

5. Znaczny spadek RR i zapaść naczyniowa -dopamina lub dobutamina

6.Zatrzymanie krążenia masaż pośredni serca (prowadzić długo)

7.W ciężkich odczynach uczuleniowych - I.V. glikokortykosterydy

Nowe środki znieczulające miejscowo o budowie amidowej niezwykle rzadko powodują uczulenie - nie ma obowiązku wykonywania prób uczuleniowych.
U chorych wyniszczonych, gorączkujących, z niewydolnością nerek lub wątroby może występować zmniejszona tolerancja na Ś.ZN. Miejscowego; Konieczne jest również wykonanie próby uczuleniowej u chorych z wywiadem alergicznym.
Trzy sposoby wykonania próby uczuleniowej :
1. Próba śródskórna - na dłoniowej pow. przedramienia wstrzykuje się śródskórnie 0,1-0.5 ml 0,25% lub 0,5% roztworu ZN. A obok fizj. NaCl ; wynik odczytuje się po 15-30 minutach

2. Wkropienie do worka spojówkowego 1 do 2 kropli roztworu środka znieczulającego. Zaczerwienienie i obrzęk spojówek wskazują że odczyn jest dodatni.

3. Wkropienie do nosa kilku kropli roztworu środka znieczulającego. Powstanie obrzęku bł. śluzowej nosa i objawów nieżytu a zwłaszcza brak drożności przewodu nosowego świadczą o dodatnim odczynie uczuleniowym.

Dawki leków znieczulających miejscowo :

Nazwa dawka na kg dawka maksymalna

Lignokaina 5 mg 500 mg

Bupiwakaina 2 mg 150 mg

Etydokaina 4 mg 300 mg

Mepiwakaina 3 mg 350 mg

Prylokaina 7 mg 600 mg

ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE - wyłączenie działania zakończeń nerwów czuciowych przez rozpylenie Ś.ZN. na powierzchnię skóry lub błony śluzowej. Do znieczulenia powierzchniowego stosuje się roztwór 4% lignokainy, którego objętość nie może przekroczyć 5 do 7 ml.

ZNIECZULENIE NASIĘKOWE - miejscowe wstrzyknięcie S.ZN. do skóry i tkanki podskórnej wyłącza czynność włókien czuciowych nerwów zaopatrujących okolicę której wykonywany jest zabieg.
Najpierw w miejscu wkłucia wstrzykuje się śródskórnie Ś.ZN. A następnie do tkanki podskórnej wokół zmiany otaczając ją jakby wałem od boków i tkanek głębszych.

Nie należy używać leków obkurczających naczynia na obwodowych częściach ciała zaopatrywanych w krew przez końcowe naczynia tętnicze (palce rąk i nóg; nos ; ucho).
ZNIECZULENIE PRZEWODOWE - polega podaniu lignokainy w okolicę nerwu dośrodkowo od pola operacyjnego. Najczęściej wykonuje się je metodą Obersta przy znieczuleniu palców. Najpierw podaje się śródskórnie , następnie wprowadza się igłę w kierunku dłoniowym, w stronę krawędzi dłoniowo-bocznej pali- czka bliższego (2-3 ml 1% lignokainy) ; potem wycofuje się igłę pod skórę i wprowadza w kierunku grzbietowym ku grzbietowo-bocznej krawędzi kości podając 2 ml 1% lignokainy. Znieczulenie występuje po 5 min. i trwa około 30 minut.

Znieczulenie przewodowe nerwów pośrodkowego i łokciowego - ma zastosowanie przy operacjach na ręce i bliższych paliczków palców.
Znieczulenie splotu ramiennego - pozwala wykonywać operacje od palców do wysokości dalszej 1/3 ramienia.
Znieczulenie nerwu kulszowego - znieczulając nerw kulszowy uzyskuje się
znieczulenie kończyny dolnej do wysokości stawu kolanowego.

ROPNE ZAKAŻENIA SKÓRY I TKANKI PODSKÓRNEJ

Ropne zakażenie skóry i tkanki podskórnej może występować jako: ostry naciek zapalny (cellulitis),ropowica (phlegmone) lub ropień (abscessus).
Ostry naciek zapalny - objawowo zaczerwienienie, obrzęk i miejscowa tkliwość skóry; zwykle stwierdza się gorączkę i leukocytozę; możliwość zakażenia okolicznych naczyń chłonnych. Leczenie antybiotykoterapia ukierunkowane na bakterie z rodzaju streptococcus.
Ropowica - naciek zapalny może zresorbować się bądź ulec zropieniu. Powstaje ropowica - wysięk ropny szerzący się w przestrzeniach tkanki łącznej. Często stwierdza się zapalenie naczyń i węzłów chłonnych.
W początkowym okresie okłady wysychające z płynów antyseptycznych.
Utrudnienie penetracji leków do ogniska zakażenia poprzez obumarłe i pozbawione ukrwienia tkanki. Leczenie chirurgiczne - nacięcie i sączkowanie.

Ropień jest zbiorowiskiem ropy ściśle ograniczony wałem ziarniny powstałej z rozpadu zniszczonych tkanek. Objawy skórne związane są głębokością jego umiejscowienia.
Zaleca się szerokie nacięcie oraz sączkowanie ropne.
Zastrzał - oddzielna postać ropowicy wywołaną najczęściej przez gronkowca złocistego. Gronkowce wydzielają egzotoksyny powodujące martwicę tkanek. Proces zapalny najczęściej toczy się po stronie dłoniowej powierzchni palców. W obrębie łożyska paznokcia obserwuje się proces zapalny określany mianem zanokcicy.

Podział zastrzałów wg WACHSMUTHA :
I. Zastrzały powierzchowne
a. ropień skóry,
b. ropień podskórny,
c. zanokcica - ropienie w obrębie wału paznokciowego,
d. ropień podpaznokciowy,
e. ropień około paznokciowy
f. ropień międzypalcowy.

II. Zastrzały głębokie:
a. zastrzał ścięgnisty,
b. zastrzał kostny,
c. zastrzał stawowy.

Leczenie zastrzałów z nielicznymi wyjątkami powinno być operacyjne. Gdy zastrzał dotyczy paliczka paznokciowego cięcie wykonuje się w miejscu największej bolesności na opuszce cięcie w kształcie kija hokejowego; na wysokości paliczka środkowego lub podstawnego cięcie boczne po jednej lub po obu stronach nie przekraczające fałdów między paliczkami. W razie występowania w/w zmian w obrębie dłoni cięcie wykonuje się w obrębie bruzd dłoni lub nad ogniskiem ropnym.
Zanokcica - ropień śródskórny w obrębie wału paznokcia.
Ropa zamknięta między wałem paznokcia a paznokciem toruje sobie pod paznokieć stopniowo odwarstwiając płytkę paznokciową. Leczenie w znieczuleniu przewodowym cięcie wzdłuż wału paznokcia, ewakuacja treści ropnej w przypadku gdy ropa znajduje się pod płytką paznokciową należy paznokieć podważyć i wyciąć całą odwarstwioną część paznokcia. Jeżeli ropień podminował cały paznokieć należy go usunąć.

Czyrak - jest gronkowcowym zapaleniem mieszka włosowego obejmujące skórę i tkankę podskórną. Tkanki objęte zakażeniem ulegają martwicy, oddzieleniu po czym wydalane są w postaci martwiczego czopa. Zakażenie ma skłonność do przechodzenia na otaczające tkanki. W przypadku czyraka wskazane jest postępowanie zachowawcze do czasu zdemarkowaniu się czopa martwiczego który następnie usuwa się. Zaleca się kąpiele w mydlinach i zmiany opatrunków, antybiotyki stosuje się w przypadku lokalizacji czyraka na skórze głowy. Mianem czyraka gromadnego określa się gronkowcowe zapalenie licznych mieszków włosowych położonych obok siebie. Mają one postać guza zapalnego z licznymi czopami martwiczymi. Czyraczność to obecność licznych czyraków w różnych okolicach ciała. Występuje najczęściej u osób z upośledzeniem odporności; może być pierwszy objawem cukrzycy.

---