Współczesne nauki medyczne, społeczne, humanistyczne podkreślają rolę stylu życia osoby i wzorców zachowań zdrowotnych grupy społecznej, w której jednostka przebywa, w etiologii chorób cywilizacyjnych. Szczególnie dużo uwagi poświęca się chorobom układu krążenia, tej ciągle jeszcze dominującej epidemii naszych czasów.
Znany i często cytowany model Lalonda wyjaśniający udział poszczególnych czynników w genezie choroby wieńcowej serca wskazuje na znaczenie własnego udziału (stylu życia) osoby, w ponad 60% odpowiedzialnego za wystąpienie choroby.
Wybór zdrowego (lub niezdrowego) stylu życia należy rozpatrywać przede wszystkim w kategoriach psychologicznych. Każdy człowiek dysponuje bowiem wolną wolą i możliwościami rozróżniania rzeczy dobrych, wartościowych od złych, szkodliwych.
Oczywiste jest, że wolny wybór, konsekwencja i niezależność w postępowaniu nie dla wszystkich są sprawą łatwą, gdyż presja otoczenia (środowiska społecznego) jest silnym stymulatorem wzorów zachowań, często dalekich od wymogów dobrego zdrowia. Mimo to, troska o zachowanie zdrowia należy do obowiązków każdego myślącego człowieka.
Kiedy jednak podejmujemy próbę ustalenia związków psychika - choroba wieńcowa serca, stajemy przed koniecznością ujmowania tych zależności w wymiarze etiologii, jak i efektywności terapii oraz następstw tej ostatniej (jakość życia, nawroty choroby, śmiertelność).
Czynnik psychiczny w etiologii choroby wieńcowej
Pod koniec XIX w. prof. med. William Osler mówił: Jestem przekonany, że presja, napięcie, w jakim człowiek żyje, przyzwyczajenie do pracy jak maszyna, są bardziej odpowiedzialne za zmiany w naczyniach wieńcowych serca niż okresowe folgowanie sobie w jedzeniu i piciu...
Dzisiaj wiemy bardzo dużo na temat szkodliwości życia w ciągłym napięciu i pośpiechu, czyli w stresie.
Stres umieszczany jest przez kardiologów na liście ważnych czynników ryzyka chorób serca, opisywany jest także jako zjawisko wpływające na przebieg procesu terapii.
Psychosocjalny stres uważany jest przez wielu autorów (m.in. Lown i wsp., 1980; Ruberman, 1984; Monagan, 1986) za czynnik wyzwalający zaburzenia rytmu pracy serca i przyczyniający się do wystąpienia nagłego zgonu sercowego (Smith, Frank, 1990). Niewiele jest programów (pojawiają się tylko pojedyncze) ukierunkowanych na obniżenie śmiertelności w pierwszym roku po zawale serca poprzez monitorowanie i oddziaływanie na stres związany z codziennym życiem (Frassure-Smith, Prince, 1985). Łatwiej bowiem konstruować programy prewencyjne i terapeutyczne oparte na zwalczaniu tzw. klasycznych czynników ryzyka, tj. mających na celu zaprzestanie palenia tytoniu, redukcję nadwagi, wprowadzanie ograniczeń dietetycznych, niż podejmować działania zmierzające do likwidowania bądź ograniczania szkodliwości wszechobecnego stresu.
Trudno jednak oczekiwać wysoce pozytywnych efektów programów leczniczych i prewencyjnych w sytuacji, kiedy występuje rozbieżność między zawartością programów proponowanych przez medycynę a przekonaniami pacjentów dotyczącymi przyczyn ich problemów zdrowotnych. Okazało się bowiem (i jest to problem ciągle aktualny), że znaczny odsetek pacjentów kardiologicznych wiąże swoją chorobę ze zjawiskiem stresu, i to ich wewnętrzne przekonanie pozostaje w wyraźnym konflikcie ze wskazaniami kardiologa, którego zalecenia niewiele mają wspólnego z "leczeniem" stresu.
Kiedy przeprowadziliśmy badania wśród kilkuset pacjentów rehabilitowanych z powodu przebytego zawału serca w Szpitalu Rehabilitacji Kardiologicznej w Konstancinie (ich celem było uzyskanie opinii chorych na temat przyczyn wystąpienia u nich zawału serca), najwyższy odsetek badanych (ponad 65%) na pierwszym miejscu umieścił stres psychospołeczny, związany najczęściej z pracą zawodową oraz organizacją życia rodzinnego.
Mimo że badani posiadali rozeznanie w innych czynnikach ryzyka (w trakcie rehabilitacji prowadzono bowiem stosowną edukację) i doceniali wagę czynników somatycznych, to i tak byli przekonani, że najbardziej zaszkodziło ich sercu życie w warunkach stresu.
Jeśli nawet obiektywna rzeczywistość odbiegała od ich wewnętrznego przekonania, to przecież właśnie wewnętrzne przekonanie osoby decyduje o tym, czy będzie ona realizowała nakreślony program leczniczo-profilaktyczny w pełni, czy też dokona jego modyfikacji stosownie do swoich przekonań i sądów.
Podobne badania przeprowadzono również w USA na przełomie lat 70. i 80. oraz 80. i 90. ubiegłego wieku na tej samej grupie (ponad 800) osób. W pierwszym badaniu wpływ stresu badani usytuowali na 4. miejscu (po paleniu, braku aktywności fizycznej i diecie), ale przed cholesterolem. Dziesięcioletnia edukacja społeczeństwa amerykańskiego dotycząca zwalczania czynników ryzyka zawału serca i udaru mózgu wykazała, że wzrósł odsetek osób doceniających rolę aktywności fizycznej dla redukcji zagrożenia chorobowego, ale i tak stres pozostał na wysokim 4. miejscu i nadal przed cholesterolem.
Wśród psychicznych czynników zagrożenia chorobą niedokrwienną serca szeroko wymieniane są w piśmiennictwie takie, jak wzór zachowania A, gniew, wrogość, depresja, społeczna izolacja.
W końcu lat 50. dwudziestego wieku dwaj kalifornijscy kardiolodzy zwrócili uwagę na to, iż niemal połowa ich pacjentów to osoby charakteryzujące się stylem zachowania, w którym dominuje pośpiech, nadmierna skłonność do rywalizacji, ogromne uwikłanie w pracę zawodową, a towarzyszy temu ich niecierpliwość, irytacja, łatwo ujawniająca się wrogość. Osoby takie zostały opisane jako tzw. Typ A zachowania (Type A behavior pattern).
Liczne studia, długoletnie programy badawcze, w których uczestniczyło kilkadziesiąt tysięcy osób, wykazały występowanie znaczących związków pomiędzy takim wzorem zachowań a ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej i zawału serca.
W połowie lat 80. grupa ekspertów Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego uznała Typ A zachowania za samodzielny czynnik ryzyka. Wrogości poświęcono i nadal poświęca się wiele uwagi, nie tylko w kontekście wystąpienia choroby, ale również komplikacji procesu leczenia oraz ryzyka nagłego zgonu.
Spektakularne badania przeprowadzono w USA na grupie 225 lekarzy (Shakelle i wsp., 1993), których 25 lat wcześniej w czasie ich studiów przebadano Skalą Wrogości (z Kwestionariusza MMPJ). Okazało się, że te osoby, które uzyskały wynik wyższy niż średni w skali wrogości, w okresie 25 lat 5-6 razy częściej zapadały na chorobę wieńcową serca i 6-7 razy częściej umierały z powodów kardiologicznych niż osoby o niskim poziomie wrogości. Stąd też Redford Williams (kardiolog) nazywa wrogość toksycznym czynnikiem osobowości, a towarzyszącą wrogości wzmożone wydzielanie noradrenaliny - toksyczną substancją dla serca.
Sporo uwagi w piśmiennictwie kardiologicznym zwraca się na znaczenie gniewu, a zwłaszcza na sposób radzenia sobie z nim. Tłumienie gniewu pozostaje w silnej zależności z tendencją do nadciśnienia tętniczego. Istnieje wiele dokumentów wskazujących na działanie mechanizmu: tłumiony gniew --> wzrost ciśnienia tętniczego. Umiejętność radzenia sobie z gniewem jawi się zatem jako niezwykle ważny mechanizm zapobiegania rozwojowi i utrwalaniu się tendencji do samoistnego nadciśnienia tętniczego.
Problemy psychologiczne związane z wystąpieniem i terapią choroby wieńcowej
Od mniej więcej połowy lat 50. XX w. sporo się pisze i mówi o problemach psychologicznych osób, które przebyły zawał mięśnia serca. Liczne programy badawcze dostarczają danych wskazujących na potrzebę wdrażania opieki psychologicznej u tych chorych. W początku lat 60. z inicjatywy prof. Zdzisława Askanasa rozpoczęła działalność grupa psychologów przy IV Klinice Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie (jednym z nich przez lata był autor).
Pionierska, dynamiczna działalność zespołu została doceniona: w 1969 r. WHO zorganizowała właśnie w Warszawie pierwszą grupę roboczą, która zajęła się tematem problemów psychologicznych chorych kardiologicznych; opracowania przez nią wówczas sporządzone stanowiły podstawę dalszych prac podejmowanych przez WHO w tym zakresie. Około 90% osób, których dotyka zawał serca, przeżywa silny lęk, doświadcza depresji, która w sposób istotny komplikuje proces leczenia i rehabilitacji, a także powrót do normalnego życia rodzinnego i społecznego.
Lęk i strach wymieniane są powszechnie jako zjawiska emocjonalnego stresu występującego u chorych po ataku serca. Lęk związany jest z jednej strony z postrzeganiem zjawiska chorobowego (percepcja choroby zależy od indywidualnych cech osoby oraz społecznych przekonań i sądów na temat choroby), z drugiej - ze zmianami, jakie w trakcie zawału zachodzą w organizmie człowieka.
Ból, deficyt tlenowy, to wystarczające powody do wystąpienia reakcji lękowych, a nawet paniki. Z kolei funkcjonujący w przekazie społecznym obraz zawału serca związany jest z przekonaniem o katastroficzności zjawiska i poczuciem bezradności wobec niego.
Depresja jest najczęściej następstwem poczucia bezradności wobec zjawiska, jakim jest zawał serca oraz tendencji do pesymistycznego wyjaśniania życiowych problemów, które czekają na chorego po opuszczeniu szpitala. Wśród tych problemów dominują takie, jak: ograniczona przydatność i wydolność w pracy, w pełnieniu roli rodzica, małżonka (tu: niezwykle ważny problem życia seksualnego!), realizacja celów życiowych.
Czy możemy skutecznie oddziaływać na sferę psychiczną chorych kardiologicznych?
Programy rehabilitacji kardiologicznej, z natury rzeczy kompleksowe, mieszczą w sobie formy oddziaływania psychologicznego.
Oddziaływania na sferę psychiczną pacjenta dokonuje się poprzez:
wysłuchanie zwierzeń, pozwolenie pacjentowi na uwolnienie się od napięcia, niepokoju, obaw,
dostarczenie wiedzy na temat choroby i sposobów radzenia sobie z nią,
dostarczenie wiedzy o związkach pomiędzy psychiką a funkcjonowaniem organizmu (wzajemne relacje),
udzielanie instrukcji odnośnie do skutecznego radzenia sobie ze stresem,
dostarczanie wsparcia.
Trudno w tym miejscu przedstawić całą strategię postępowania psychologicznego z chorym kardiologicznym. Jest ona bowiem w dużej mierze zależna od indywidualnych potrzeb chorego, a także etapu leczenia i rehabilitacji. Z naciskiem należy natomiast podkreślić konieczność uwzględniania problemów życia psychicznego w profilaktyce, leczeniu i rehabilitacji chorych kardiologicznych - jeżeli chcemy, aby powyższe działania charakteryzowały się wysokim poziomem skuteczności i trwałości.
Prof. Jan Tylka
Instytut Kardiologii, Warszawa,
Dyrektor Instytutu Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego
Jan Tylka. Psychologiczne aspekty chorób serca. Służba Zdrowia 2004 nr 93-96 str. 3393-3396.