CUKRZYCA

WHO podział

Cukrzyca jest wspólnym określeniem niejednorodnej grupy zaburzeń gospodarki węglowodanowej prowadzącej do hiperglikemii bądż na czczo, bądź po posiłku.

1. Cukrzyca pierwotna

1. Typ I: Cukrzyca insulinozależna (IDDM)

2. Typ II: Cukrzyca insulinoniezależna (NIDDM)

• Bez otyłości (20%)

• Z otyłością (80%)

• MODY

3. Cukrzyca ciężarnych

2. Cukrzyca wtórna

• Choroby trzustki (zapalenia, pankreatektomia, hemochromatoza)

• Zaburzenia hormonalne (akromegalia, choroba Cushinga, guz chromochłonny)

• Hiperglikemie polekowe (β-blokery, sterydy, tiazydy, kw. nikotynowy)

3. Upośledzenie tolerancji glukozy

• Z otyłością

• Bez otyłości

• Z chorobami współistniejącymi (choroby trzustki, leki, endokrynopatie)

Etiologia

Cukrzyca typu I

1. Czynnik genetyczny:

Obecność antygenów HLA - D (DR3, DR4) - 90%

Autoimmunizacja o podłożu genetycznym: Zamiennie częstrze współwystępowania chorób o podłożu autoimmunologicznym 5-15x: choroba Hashimoto, Basedowa, niedokrwistość złośliwa.

2. Czynnik środowiskowy:

• Infekcje wirusowe (wirusy świnki, różyczki, Coxsackie B4)

• Albumina mleka krowiego u noworodków

Cukrzyca typu II

1. Czynnik genetyczny (cukrzyca typu MODY - dziedziczenie autosomalne dominujące)

2. Czynnik środowiskowy (“teoria genotypu gospodarności”)

1. Starzenie się

2. Otyłość

• Hiperalinemtacja hiperinsulinizm insulinooporność hiperinsulinizm niewydolność kom.B (down regulation, insulinooporność postreceptorowa).

• Zwiększenie podaży i utlenianiania kw. tłuszczowych.

Neuropatia cukrzycowa

1. Czuciowo-ruchowa polineuropatia obwodowa
   Charakteryzuje się dystalnymi symetrycznymi zaburzeniami czucia, szczególnie stóp i podudzi, upośledzeniem czucia wibracji i zaburzeniami ruchowymi.

2. Neuropatia o określonej lokalizacji

3. Neuropatia układu autonomicznego

• Kardioneuropatia - tachykardia spoczynkowa, sztywność częstości skurczów serca.

• Neuropatia naczyń krwionośnych - hipotonia ortostatyczna, miejscowe porażenie naczyń.

• Neuropatia układu pokarmowego - dysfagia, atonia żołądka, neuropatia jelit.

• Neuropatia ukł. moczowo-płciowego - atonia pęcherza, impotencja.

• Neuropatia skóry - sucha, atroficzna skóra stóp, owrzodzenia stóp i podudzi.

Stopa cukrzycowa

Przyczyna: mikroangiopatia + neuropatia cukrzycowa

Objawy: bezbolesne, trudnogojące się owrzodzenia i ogniska martwicy (często pomimo wyczówalnego tętna).

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Retinopatia:

Występuje u 50% chorych po 10 latach choroby, 80% po 20 latach.

Patogeneza: względna hipoksja (zwiększenie stężenia HbA1) zwiększenie przepływu (rozszerzenie żył), hiperglikemia zaburzenie autoregulacji.

Uraz tarcia, glukotoksyczne działanie hiperglikemii uszkadzają perycyty i komórki śródbłonka.

Hipoksja - nowotworzenie naczyń.

Postacie kliniczne:

1. Retinopatia prosta

• Mikrotętniaki

• Niedokrwienny obrzęk siatkówki

• Zmiany wysiękowe tkanek twardych

2. Retinopatia proliferacyjna

• Nowotworzenie naczyń

• Krwawienie do ciała szklistego

• Odklejanie siatkówki

Zmiany anatomopatologiczne

1. Mikroangiopatia: spowodowana zgrubieniem błony podstawnej, utratą komórek przyściennych, rozplemem komórek śródbłonka. Szczególnie nasilenie w siatkówce, kłębuszkach nerkowych, vasa nervorum, vasa vasarum.

2. Makroangiopatia: zaburzenia gospodarki lipidowej (hypertriglicerydemia), hiperinsulinizm, uszkodzenie vasa vasarum.

3. Nadkrzepliwość krwi:

• Nadmierna adhezja (wprost proporcjonalnie do poziomu glukozy)

• Nadmierna agregacja

• fibrynogenu, aktywności fibrynolitycznej.

• Zmniejszenie produkcji prostacykliny przez śródbłonek

• Zwięszkenie liczby krwinek czerwonych, ich sztywności

4. Uszkodzenie komórek Schwanna i wypustek osiowych

Zespół polimetaboliczny (Zespół X)

• Insulinooporność

• Hiperinsulinizm

• Hiperglikemia

• Dyslipidemia ( VLDL, LDL, HDL)

• Otyłość brzuszna

• Nadciśnienie tętnicze

• Nasilona arterogeneza

Objawy kliniczne

• Następstwa odwodnienia: pragnienie, wielomocz, suchość języka, skóry, miękkie gałki oczne.

• Zaburzenia ze strony ukł. pokarmowego: wymioty, bóle brzucha imitujące objawy otrzewnowe.

• Zaburzenia oddychania: oddech Kussmaula

• Zaburzenia świadomości: senność, głęboki sen, śpiączka

Badania laboratoryjne

• Glikozuria, ketonuria, białkomocz

• Hiperglikemia (350 - 750 mg%)

• Ketonemia (> 30 mg/dl)

• Zmniejszenie HCO₃^- (> 9 mEq/l - śpiączka) ????

• Zwiększenie luki anionowej

Śpiączka hipermolarna

Stanowi 10-15% wszystkich śpiączek cukrzycowych

Patogeneza: bardzo duża hiperglikemia (1000 mg%), bez ketozy i bardzo duży stopień odwodnienia.

Objawy: zaburzenia świadomości, niedowład, afazja, suchość skóry, tachykardia.

Śmiertelność - 40%

Śpiączka ketonowa

Patogeneza: ostry niedobór insuliny, pogłębiony zwiększeniem wydalania hormonów antagonistycznych - głównie glukagonu, katecholamin, kortyzolu.

Hiperglikemia glikozuria diureza osmotyczna utrata wody i elektrolitów odwodnienie zapaść.

Hiperglikemia odwodnienie osmotyczne zaburzenia świadomości.

Niedobór insuliny zwiększenie lipolizy zwiększenie podaży WKT

1. Ketoza

• Kwasica

• Wymioty → utrata wody i elektrolitów

• Ketonuria → utrata wody i elektrolitów

2. Hipertriglicerydemia

Niedobór insuliny zwiększony katabolizm białka ujemny bilans azotowy

Ostre powikłania cukrzycy: Śpiączka mleczanowa

Patogeneza:

1. Kwasica mleczanowa spowodowana hipoksją: zatrucie CO, krwotok, hipowolemia, zawał serca, zatorowość płucna, posocznica.

2. Kwasica mleczanowa niezależna od hipoksji:

• Nabyte choroby: niedokrwistość, choroby nowotworowe wątroby i nerek.

• Leki i substancje chemiczne: biguanidy, alkohol, metanol, glikol etylenowy.

Powstawanie mleczanu: Pirogronian + NADH + H ↔ mleczan + NAD

Niedobór insuliny powoduje zahamowanie przemiany beztlenowej pirogronianu do acetylo-CoA

Objawy:

• Kliniczne: śpiączka (występuje nagle), nudności, wymioty, bóle brzucha, oddech Kussmaula, hipotonia, hipotermia

• Laboratoryjne: niewielka hiperglikemia krwi, obniżone pH krwi, zwiększona luka anionowa, stężenie mleczanu > 7 mM (30 mM zgon).

Rozpoznanie cukrzycy

Glikemia	Krew żylna	Kr.włośniczkowa
Cukrzyca: -na czczo -2h po obciążeniu	>120 mg% >180 mg%	>120 mg% >200 mg%
Nieprawidłowa tolerancja glukozy: -na czczo -2h po obciążeniu	<120 mg% 120-180 mg%	<120 mg% 140-200 mg%

Próby czynnościowe:

• Doustne obciążenie glukozą: szybkie spożycie 75g glukozy, oznaczenie poziomu glukozy co ½h.

• Próba dożylnego obciążenia glukozą.

• Próby steroidowo-glukozowe: podanie 10 mg prednizonu 8 ½ i 2h przed spożyciem 100g glukozy.
  Górna granica normy <160 mg% 1h po i <140 mg% po 2h.

Docelowe wartości kontroli cukrzycy

Parametr	Dobre	“graniczne”	niedostateczne
Glikemia: -na czczo -2h po obciążeniu	80-110 mg% 80-144 mg%	<140 mg% <180 mg%	>140 mg% >180 mg%
Cukromocz	0	<0,5 %	>0,5 %
Hemoglobina glikowana HbA1	<8,0	<9,5	>9,5

Obraz kliniczny cukrzycy

	Typ I	Typ II
Budowa ciała	Asteniczna	Otyłość
Okres występowania pierwszych objawów	15-24 rz.
Liczba czynnych komórek Langerhansa	<10%	Umiarkowanie zmniejszona
Stężenie insuliny/peptydu C w surowicy	Małe, aż do zera	Na początku zwiększone
Obecność przeciwciał przeciwko komórkom wyspowym	Obecne	Nieobecne
Przemiana materii	Chwiejna	Stabilna
Skłonność do ketozy	Duża	Ograniczona
Leczenie insuliną	Skuteczne	Potrzebne tylko w razie wyczerpania rezerw
Reakcje na pochodne sulfonylomocznika	Brak	Dobra

---