SM - SCLEROSIS MUTIPLEX - STWARDNIENIE ROZSIANE

• Objawy

• Diagnostyka

• Rozpoznanie

• Jakie struktury są uszkodzone w mózgu

• Wszystkie objawy dokładnie

• Jakie są zaburzenia czucia

• Deficyty ruchowe

• Jakie nerwy są uszkodzone - czaszkowe, nie dotyczy nerwów obwodowych?

• Jakie objawy pozagałkowego zapalenie nerwu wzrokowego

• Przebiega z upośledzeniem ostrości wzroku, rzadko występuje nagłe oślepniecie

• Środkowy ubytek w polu widzenia

• Upośledzenie widzenia barw

• Leczenie

Definicja

• Choroba przewlekła demielinizacyjna o podłoży immunologicznym, rozwijająca się przy udziale czynników egzogennych, środowiskowych, genetycznych, podejrzenie teorii wirusowej.

• Zaczyna się u młodych dorosłych miedzy 20 a 40 rokiem życia.

• Częściej u kobiet

• Związana jest z występowaniem u obrębie OUN, w istocie białej, rozsianych ognisk zapalnych, demielinizacyjnych z wtórną reakcją glejową prowadzącą do stwardnienia - SCLEROSIS

• Cechą charakterystyczną choroby jest jej postępujący przebieg, najczęściej z zaostrzeniami - rzutami i remisjami oraz wieloogniskowym uszkodzeniem układu nerwowego

• Rzutem nazywamy pojawienie się nowych objawów neurologicznych ub znaczne nasilenie się już istniejących, trwające dużej niż 24h

Przyczyny

1. mechanizmy autoimmunologiczne

2. czynniki środowiskowe - wieksza zapadalność w krajach klimatu umiarkowanego

3. uwarunkowania genetyczne - predyspozycja do chorób autoimmunologicznych

4. Teoria wirusowa - wirus odry, opryszczki typ 6, inne. Po wniknięciu do organizmu dziecka z nie rozpoznaną niedomogą immunologiczną wywołuje nadmierną i patologiczną odpowiedź immunologiczną co powoduje przetrwanie wirusa. Uaktywnienie po latach np. po dodatkowym zakażeniu, patologicznej reakcji immunologicznej do przetrwałego czynnika. Siły odpornościowe niewystarczające.

Mechanizmy autoimmunologiczne

• aktywacja krążących autoreaktywnych limfocytów Th1, przedostają się przez barierę krew mózg do OUN; ponownie są aktywowane przez komórki prezentujące antygen; następuje klonalna ekspansja i uwalnianie cytokin prozapanych

• limfocyty Th2 uwaniają cytokiny niezapalne

• Zarówno cytokiny pozapalne i niezapalne są wykrywane w ognisku demielinizacyjnym

• Uszkodzenie osłonki mielinowej wynika z działania aktywowanych przez cyokiny makrofagów oraz przeciwciaa przeciwko antygenom obecnym w obrębie mieliny

• Obok procesów demieinizacyjnych zachodzi również demielinizacja

Reakcja immunologiczna skierowana jest przeciw składnikom mieliny :

• białko podstawowe mieliny (MBP)

• białko proteolipidu mitochondriów (MPLP)

• glikoproteina skojarzona z mieliną (MPG)

• glikoproteina oligodendrocytów mielinowych (MOG

Patologia

• główną zmianą patologiczną są plaki - ogniska demielinizacji

• Ogniska demielinizacji PLAKI w istocie białej, wokół naczyń małych i średnich, na przebiegu dróg korowo-rdzeniowych , w nerwach wzrokowych, przykomorowo, w pniu mózgu szczególnie w moście, móżdżku, rdzeniu kręgowym.

• Rzadko - w korze mózgowej, w jądrach podkorowych i istocie szarej rdzenia kręgowego

• Demielinizacja całkowita / częściowa / spłowienie.

• Ogniska zapalne.

• Nacieki zapalne wokół naczyń i ognisk demielinizacyjnych

Typy PLAK :

1 i 2 - w okresie zapalno-demielinizacyjnym

3 i 4 - proces zwyrodnieniowy, uszkodzenie oligodendrocytów

Typy PLAK mają znaczenie w różnym przebiegu klinicznym choroby (ostre, przewlekłe)

Objawy kliniczne

• Zajecie nerów czaszkowych II, III, IV, VI, VII, V, IX, X

• Zespół piramidowy

• Zespół móżdżkowy

• Uszkodzenie sznurów tylnych

• Zaburzenia czucia ułożenia, ruchu, wibracji, ucisku i dotyku

• Ataksja korygowana wzrokiem

• Objawy pozapiramidowe

• Zaburzenia zwieraczy

• Niemoc płciowa, zaburzenia miesiączkowania

• Zaburzenia psychiczne

• Objawy napadowe

Diagnostyka początkowa

CIS = izolowany zespół neurologiczny

Ocena ryzyka (rozwoju SM w 5lat) :

-pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego 40%

-pozagałkowe zap n. wzrokowego + 3 ogniskowe zmiany mózgu w MRI 51%

-pozagałkowe zap n. wzrokowego bez zmian w MRI 16%

-pojedyncze ogniska demielinizacji w istocie białej w MRI 70%

-częściowe uszkodzenie rdzenia (zaburzenia ruchowe) stwarza większe ryzyko rozwinięcia SM niż całkowite uszkodzenie rdzenia (zaburzenia ruchowe, czuciowe zwieraczy)

Objawy początkowe

zaburzenia czucia 21-55%

• niedoczulica,

• parestezje,

• przeczulica różnych części ciała

• najbardziej charakterystyczne są rzuty czuciowe - segmentarne zaburzenia czucia tułowia, rąk

• zaburzenia czucia dyskryminacji i proprioceptywnego w rękach = trudności w pisaniu ręcznym i na klawiaturze, zapinaniu guzików, utrzymaniu przedmiotu tzw. „bezużyteczna ręka”

zaburzenia równowagi, chodu

• zaburzenia ruchu 32-41%

w jednej lub w kilku kończynach - niedowłady o charakterze spastycznym, wzrost napięcia mięśni, spadek sprawności, wygórowanie odruchów głębokich, (+)Babiński i Rossolimo.

U większości odruchy brzuszne skórne są zniesione

Niedowłady wiotkie wynikające z uszkodzenia komórek ruchowych rogów przednich występują rzadko

trudności w utrzymaniu lub wydalaniu moczu 1%

+ zaparcia 70%

objaw Lhermitte'a - „przebieganie” prądu wzdłuż kręgosłupa i kończyn dolnych

objawy móżdżkowe

• dysmetria,

• dysdiadochokineza,

• drżenie zamiarowe,

• trudności precyzyjnych ruchów,

• zaburzenia mowy (mowa skandowana),

• zaburzenia równowagi

zaburzenia czynności płciowych, spadek libido, zaburzenia erekcji, lubrikacji

zawroty głowy, podwójne widzenie, dysfagia, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (gdy ogniska w pniu) - II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X

oczopląs gównie poziomy może zostać wywołany uszkodzeniem:

• Połączeń między móżdżkiem a jądrem przedsionkowym

• Połączeń pomiędzy jadrem przedsionkowym a pęczkiem podłużnym tylnym

• Jadra przedsionkowego

• Pęczka podusznego tylnego

Diagnostyka zaawansowana

-zaburzenia rdzenia kręgowego :

zaburzenia czucia 90%

wygórowanie odruchów głębokich 90%

niedowład kończyn dolnych 90%

wzrost napięcia mięśni 90%

-zaburzenia układu autonomicznego :

zaburzenia czynności pęcherza moczowego (nietrzymanie, trudności z wydalaniem) 80%

zaparcia 70%

zaburzenia czynności płciowych kobiety 50% mężczyźni 70%

-zaburzenia widzenia :

osłabienie ostrości,

zanik nerwu wzrokowego 65%

dwojenie w oczach - niedowłady mięśni gałek ocznych

-zaburzenia funkcji pnia i móżdżku :

zawroty głowy 5-50%

zaburzenia artykulacji 50%

niezborność chodu 50-80%

oczopląs 85%

-zaburzenia psychiczne i funkcji poznawczych :

depresja 25-75%

psychoza dwubiegunowa 13-40%

zaburzenia funkcji poznawczych 70%

-objawy zmęczenia 75%

Postacie kliniczne

• Rdzeniowa

• Najczęściej

• Charakterystyczne jest uszkodzenie dróg korowo-rdzeniowych i sznurów tylnych

• Przeważający objaw - niedokładne kończyny dolne, gróne mogą być również niedokładne

• Odruchy skórne brzuszne są zniesine ub osłabione

• Chód jest spastyczno ataktyczny

• Parestezaje o zmiennym nasileniu i umiejscowieniu

• Rzadko objaw Lhermitte'a - „przebieganie” prądu wzdłuż kręgosłupa i kończyn dolnych podczas zginania gowy ku przodowi

• Oczopląs

• Drżenie zamiarowe konczyn górnych

• Zaburzenia oddawania moczu

• Móżdzkowa

• Drżenie zamiarowe

• Oczopląs

• Mowa skandowana

• Mózgowa

• Najrzadziej spotykana

• Napady drgawkowe

• Afazja

• Niedowidzenie połowicze

• Zaburzenia psychiczne

Typy kliniczne ze względu na przebieg:

• Postać z nawrotami i remisjami

• Najczęstsza u osób przed 40

• Postać wtórnie postępująca

• Po 10-15 latach trwania postaciz nawrotami i remisjami

• Objawy stopniowo narastją

• Postać pierwotnie postępująca - stopniowo narasta bez zaostrzeń

• Postać postępujaco - rzutowa - rzadka

• Postać łagodna

• Zespół klinicznie izolowany

Różnicowanie :

- zwyrodnienie sznurów rdzenia - w późniejszym wieku, zmiany we krwi obwodowej i szpiku

-zmiany istoty białej związane z wiekiem

-ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kr.

-choroba Behceta

-zakażenia bakteryjne (kiła, borelioza)

-neo (chłoniak, glejak, oponiak)

-migrena

-sarkoidoza

-zespół Sjorgena

-choroby naczyń mózgowych

CADASIL dziedziczne autosomalnie dominujące zwyrodnienie tętnic mózgowych powodujące zawały podkorowe i leukoencefalopatię

-toczeń rumieniowaty układowy

-malformacje naczyniowe

-niedobór wit B12

-zakażenia wirusami HIV, HTLV,

-adrenoleukodystrofia

Wskaźniki kliniczne rzutów i fazy przewlekłej

Wskaźniki rzutów :

1. częstość

2. liczba

3. czas wystąpienia

4. czas odstępów

5. liczba hospitalizacji

6. liczba terapii steroidowych

7. obecność nowych ognisk demielinizacji w MRI mózgu i rdzenia kr. szyjnego

8. powiększenie się starych ognisk

faza przewlekła :

skala niewydolności ruchowej EGS

0-prawidłowy stan neurologiczny

1-bez niedowładów, minimalne objawy w badaniu neurologicznym

2-minimalna (nie dotycząca chodu) niewydolność czynnościowa, chory zdolny do biegania

3-możliwość chodzenia bez ograniczeń i odpoczynku, lecz chory niezdolny do biegania bądź znacząca niewydolność czynnościowa (nie dotyczy chodzenia)

4-chodzenie bez pomocy, ograniczona możliwość chodzenia powyżej 500 m bez wysiłku

5-chodzenie bez pomocy, możliwość przejścia mniej niż 500m

6-możliwość chodzenia z jedno- lub dwustronnym podparciem, możliwość przejścia mniej niż 100m bez odpoczynku

7-pobyt w domu, możliwość wykonania kilku kroków z podparciem o meble lub ścianę

8-chory uzależniony od wózka, niezdolny do wykonania kroku, zachowana sprawność kończyn górnych

9 - chory przykuty do łózka, wymagający całkowej opieki ze strony otoczenia

10-śmierć w następstwie SM

SCHEMAT DIAGNOSTYCZNY ROZPOZNANIA SM

-2/więcej rzutów z objawami wskazujące na istnienie 2/więcej ognisk uszkodzenia rozproszonych w czasie i przestrzeni

-2/więcej rzutów z objawami wskazujące na 1 ognisko + MRI

-1 rzut z objawami wskazujące na co najmniej 2 ogniska + potwierdzone rozproszenie w czasie

-3 m-ce miedzy rzutem z objawami a stwierdzeniem nowego ogniska

-1 rzut z objawami wskazującymi na 1 ognisko + rozproszenie w przestrzeni i czasie

Postacie rzadkie SM

Stwardnienie rozlane Schildera - rozlana postępująca demielinizacja istoty białej półkul mózgu, w okresie dzieciństwa.

• Zaburzenia funkcji poznawczych,

• afazja,

• niedowidzenie połowicze jednoimienne,

• napady padaczkowe,

• zab psychotyczne,

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

• (-)PMR, symetryczne rozlane ogniska w obu półkulach w MRI.

Stwardnienie koncentryczne Balo - współośrodkowo położone ogniska na przemian z zachowaną mieliną w półkulach mózgu.

• Przebieg podostry/ostry.

• Początkowo objawy ogniskowe, a następnie postępujące porażenie kończyn, otępienie, ślepota korowa, zespół rzekomoopuszkowy.

• Azja.

Choroba Marburga - Ostry lub piorunujący przebieg. W młodym wieku.

Leczenie

Zasady leczenia w rzutach

• Wyeliminowanie czynników mogących powodować rzuty

• Stres

• Wysoka temperatura

• Infekcja wirusowa lub bakteryjna

• Stany gorączkowe

• Leki przeciwzapalne - kortykosteroidy - nie dłużej niż 14 dni

• metyloprednizolon (Solu-Medrol)

• przy rzucie umiarkowanym 500-1000 mg\dobę przez 3-5 dni

• przy rzucie ciężkim 1000 - 1500 mg\dobę przez 5-7 dni

• przeciwwskazania

• czynna infekcja

• owrzodzenie zoładka ub dwunastnicy

• cukrzyca

• leczenie objawowe

• preparaty zmniejszające spastyczność

• baklofen

• tetrazepan

• diazepam

• leczenie przeciwbólowe

• karbamazepina

• benzodwuazepiny

• baklofen

• fizjoterapia

• NPZ

• Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego

• Doraźne cewnikowanie

• cholinolityki (Bellapan, Ditropan, skopolamina) w nietrzymaniu moczu

• pilokarpina, polstygmina, chlorek ambenonium w zatrzymaniu moczu

• Amantadyna w zespole zmęczenia

• Leczenie niefarmakologiczne

• Kinezyterapia - ćwiczenia ogónie usprawniające o niedużym natężeniu

• psychoterapia

leczenie między rzutami

• immunomodulacja :

cytokiny-interferon beta (Avonex, Betaferon, Rebif) - interferony przekształcają niekorzystne proporcje cytokin prozaplanych i przeciwzapalnych na bardziej korzystne dając przewagę przeciwzapanym

limfocyty T-octan glatirameru (Copaxone)

immunoglobuliny we wlewach

wymiana osocza

• immunosupresja :

• mitoksantron

• metotreksat

• azatiopryna

• kadrylina

• rehabilitacja

• psychoterapia

• objawowe

Nowy lek - NATALIZUMAB - blokuje molekuły adhezyjne za pomocą przeciwciał monoklinalnych. Ogranicza to przechodzenie komórek odpowiedzi zapalnej do OUN.

Mielina

Osłonka izolacyjna neurytu. Odgrywa rolę w przewodnictwie aksonów. W chorobach demielinizacyjnych następują zmiany patologiczne i ich zniszczenie głównie w OUN. Z przyczyn wrodzonych defektów enzymatycznych odpowiedzialnych za powstawanie i metabolizm mieliny lub z przyczyn wtórnych (immunologicznych). Uszkodzenia takie powodują zaburzenia przewodnictwa, a objawiają się deficytem neurologicznym z upośledzeniem motoryki i/lub czucia. Mogą mieć charakter odwracalny, nieodwracalny (gdy uszkodzenie aksonu) lub postępujący. Osłonkę w CUN tworzą komórki gleju a w obwodowym komórki Schwanna

---