• Wniosek o uzyskanie informacji o terenie

dnia

Imię i nazwisko, adres

Do

Proszę o wydanie mi informacji na jakie cele w planie zagospodarowania przestrzennego gminy

przeznaczona jest nieruchomość oznaczona geodezyjnie jako działka nr

k.m

położona w

Informacja ta jest mi potrzebna

podpis

W załączeniu fragment mapy ewidencyjnej

Opłata skarbowa