Choroby nerek

Rola nerek

Badanie przedmiotowe nerki

- oglądanie

• wypuklenie okolicy nerkowej

- omacywanie

• w położeniu poziomym, pionowym z pochyleniem do przodu, na bokach

• kształt guza, rozmiar, kierunek powiększania, zbitość, gładkość, ruchomość, bolesność

• bolsność okolicy nerkowej przy obmacywaniu i wstrząsaniu

- oklepywanie okolicy nerkowej do wykrycia bolesności

• objaw Goldflama

  1. Wzmożone pragnienie- polydypsja

  2. Częste oddawanie moczu- pollakisuria

  3. Oddawanie moczu w nocy- nycturia

  4. Bolesne oddawanie moczu- dysuria

  5. Nietrzymanie moczu- incontinentia urinae

  6. Skąpomocz (oliguria)- <400 ml/d

  7. Bezmocz (anuria)- <100 ml/d

  8. Wielomocz (polyuria)- >2000 ml/d

Wielomocz

PRZYCZYNY:

- psychogenna polidypsja

- moczówka prosta

- cukrzyca

- choroby układu moczowego

* śródmiąższowe choroby nerek

* PNN

* po ONN

* hipokaliemia, hiperkalcemia

Badania w chorobie nerek

Kreatynina w surowicy krwi

0.7-1.4 mg/dl (x88.4)

62-124 *mol/l

Mocznik w surowicy

20-40 mg/dl (x0.165)

3.3-6.6 mmol/l

Dobowa zbiórka moczu

Mocz- bad. Ogólne

Ciężar właściwy moczu

Białkomocz

- KŁĘBKOWY

- CEWKOWY

- Z PRZEŁADOWANIA

- WYDZIELNICZY

- CZYNNOŚCIOWY

- ORTOSTATYCZNY

- WYSIŁKOWY

- GORĄCZKA

- INNE (ZIMNO)

Białkomocz ortostatyczny- próba

- po wstaniu z łóżka chory oddaje mocz

- w ciągu dnia zbiera mocz- „porcja dzienna”

- po zbudzeniu się oddaje mocz do innego naczynia- „porcja nocna”

Krwinkomocz i krwiomocz (>3 M , >5 K)

Krwiomocz

kłębuszkowy pozakłębuszkowy

Leki zmieniające barwę moczu na czerwony

- adriamycyna

- rifampicyna

- sulfametoksazol

- nitrofurantoina

- chinina

- desferal

- metyldopa

- ibuprofen

- fenacetyna

- chlorochina

Najcz.przycz. krwinkomoczu kłębuszkowego

Leukocyturia >5

Jałowa” leukocyturia

- GRUŹLICA NEREK

- ATYPOWE ZUM (CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)

Wałeczkomocz

Krystaluria

Obrazowe metody badania nerek

Biopsja nerki- wskazania

• Z. nerczycowy oporny na steroidoterapię

• Białkomocz o niejasnej etiologii

• Nawracający krwiomocz

• ONN o niejasnej etiologii

• Choroby układowe z zajęciem nerek

• Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Biopsja nerki- przeciwskazania

Hiperkaliemia

Badania immunologiczne

Choroby układu moczowego

Kłębuszkowe zapalenie nerek (kzn)

Podział kzn

Ostre kzn

Objawy:

Leczenie

Podostre i gwałtownie postępujące kzn

Objawy

Badania laboratoryjne i rozpoznanie

Biopsja nerki ( we wczesnym okresie choroby odgrywa podstawową role w rozpoznaniu i zaplanowaniu leczenia)

Leczenie podostrego kzn

- Plazmafereza (3-4 litry 3 x w tyg.)

- Pulsy MP (metyloprednisolonu)

- PRD (prednison)

- CPD (cyklofosfamid)

Zespół Goopasture

Klinika:

Laboratorium:

Przewlekłe kzn

    1. Etiologia jest różnorodna

    2. Podstępny charakter uniemożliwiający wczesne rozpoznanie u większości chorych

    3. Objawy

Rodzaje

Leczenie kzn

Wtórne kzn

Błoniaste KZN

Może być objawem Raka

Zakażenia układu moczowego (ZUM) - ZUM jest to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego.

Zakażenia układu moczowego

- Należą do najbardziej rozpowszechnionych schorzeń infekcyjnych występujących u ludzi

- Zum stanowią około 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i około 40-50% zakażeń szpitalnych

- Częstość występowania ZUM zależy od płci, wieku badanych osób, oraz od cech szczególnych populacji

- ZUM należą do najczęstszych dolegliwości, z którymi chorzy zgłaszają się do lekarza ogólnego

- Są najczęstszą przyczyną niezdolności do pracy kobiet w wieku produkcyjnym

- U dorosłych pomiędzy 20 a 50 rokiem życia zum występuje około 50 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn

- ZUM występuje u około 20-50% kobiet przynajmniej 1 raz w życiu

- U 3-10% kobiet aktywnych seksualnie zum występuje przynajmniej 1 raz w roku

- Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn poniżej 50 roku życia występują rzadko.

Czynniki wywołujące ZUM

Czynniki ryzyka ZUM

Najważniejszymi czynnikami ryzyka są

ZUM podział (w zależności od umiejscowienia)

    1. Zakażenia dolnego odcinka układu moczowego

  1. Zakażenia górnego odcinka układu moczowego

•nerka

Postacie kliniczne ZUM

ZUM - rozpoznanie

Ostateczne rozpoznanie objawowego zakażenia układu moczowego oparte jest na stwierdzeniu obecności bakterii w moczu w mianie odpowiadajacym bakteriurii znamiennej oraz zmian w badaniu ogólnym moczu pod postacia ropomoczu i/lub krwiomoczu i/lub białkomoczu przy współistnieniu charakterystycznych objawów klinicznych.

Bezobjawowa bakteriuria - rozpoznanie

Bezobjawową bakteriurię leczyć w :

Skutki bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży

Leczenie ZUM w ciąży

Ostre zapalenie pęcherza moczowego-Cystitis acuta - objawy

- ból, pieczenie podczas oddawanie moczu

- częstomocz

- bolesne parcie na mocz

Cystitis acuta

Ostre zapalenie pęcherza moczowego u kobiet leczymy 7 dni gdy

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek -Pyelonephritis acuta

Rozpoznanie pyelonephritis acuta opiera się na:

• stwierdzeniu bakteriurii i leukocyturii

Pyelonephritis acuta

LECZENIE PARENTERALNE gdy

- nudności i wymioty

- ciężki przebieg

- ciężarne?

Powtarzające się ZUM >3 rocznie

Bez związku ze stosunkami płciowymi

- Profilaktyka na noc codziennie lub 3x w tygodniu

• Trimetroprim 100 mg

• Kotrimoksazol 240-480 mg

• Nitrofurantoina 50-100 mg

• Cefalexin 250-500 mg

• Norfloxacin 200-400mg

Czasowy związek ze stosunkami płciowymi

- Profilaktyka po stosunku

• Trimetoprim 100 mg

• Kotrimoksazol 240-480 mg

• Cefalexin 250 mg

• Nitrofurantoina 50-100 mg

Do przewlekłego profilaktycznego stosownia wybieramy lek:

• o niskiej toksyczności

• łatwo dostępny

• tani

Ostra niewydolność nerek jest to nagłe upośledzenie funkcji nerek, przede wszystkim filtracji kłębkowej, ze wzrostem we krwi stężenia mocznika i kreatyniny, któremu często, ale nie zawsze, towarzyszy zmniejszenie ilości oddawanego moczu. Rodzaje :

- przednerkowa

- nerkowa

- pozanerkowa

Przyczyny przednerkowej ONN

-

utrata z przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, krwotok)

- utrata z moczem (leki moczopędne, hiperglikemia)

- utrata przez skórę (oparzenia)

- utrata do trzeciej przestrzeni (niedrożność jelit, zap. trzustki, zap. otrzewnej)

Przyczyny pozanerkowej ONN

Przyczyny nerkowej ONN

Czynniki ryzyka wystąpienia ONN

STANY KLINICZNE CZĘSTOŚĆ ONN (%)

Ogólno medyczne- chirurgiczne 3 - 5

OIOM 5 - 25

Operacje kardiochirurgiczne 5 - 20

Aminoglikozydy 10 - 30

Ciężkie oparzenia 20 - 60

Martwica mięśni 20 - 30

Cisplatyna,bleomycyna, 15 - 25

NEFROTOKSYNY

ENDOGENNE

EGZOGENNE

Schemat postępowania diagnostycznego w ONN

• wywiad i badanie przedmiotowe

• badanie ogólne moczu i DZM

• badanie biochemiczne moczu i krwi

• wykluczenie przeszkody w drogach odprowadzających mocz

• biopsja nerki

Badania na “cito” przy podejrzeniu ONN

• potas, mocznik, kreatynina we krwi

• mocz b. ogólne

• morfologia krwi

• cukier we krwi

• gazometria

• rtg kl. piersiowej

• ekg (jeżeli K+ > 6 mmol/l)

• usg nerek

Okresy ONN

• wstępny

• oligurii / anurii

• poliurii

• zdrowienia

Objawy ONN

Główne powikłania ONN

• metaboliczne (hiperkalemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnezemia, hiperuricemia)

• naczyniowo-sercowe (zap. osierdzia, zaburzenia rytmu)

• neurologiczne (drżenia, nadmierna pobudliwość nerwowo-mięśniowa, nadmierna senność, śpiączka, drgawki)

• hematologiczne (niedokrwistość, koagulopatie, skaza krwotoczna)

• żołądkowo-jelitowe (nudności , wymioty)

• infekcyjne (zap. płuc, ZUM, zakażenia ran, posocznica)

Zapobieganie ONN

- leczenie choroby zasadniczej

- odpowiednie nawodnienie chorego

- unikanie stosowania leków nefrotoksycznych

- furosemid

Leczenie ONN

1. Zwalczanie choroby podstawowej

2. Dokładne prowadzenie bilansu wodnego i

elektrolitowego

3. Podawanie furosemidu

4. Prawidłowe odżywianie

5. Prawidłowe dawkowanie leków

uwzględniające funkcję nerek.

6. Dializoterapia

Zwalczanie hiperkaliemii

• podawanie jonów antagonistycznych jak Ca++ i Na+ (10ml 10% CaCl2 lub 30 ml calcium gluconatum, ewentualnie 20ml 10% NaCl)

• zwalczanie kwasicy (ok. 100ml Natrium bicarbonicum)

• wprowadzenie potasu do komórek ( np. 60 ml 40% glukozy + 8-12 j. insuliny maxirapid)

• eliminacja z ustroju drogą przewodu pokarmowego (Resonium- Calcium lub Resonium-Sodium ok. 30g doustnie lub/i doodbytniczo)

• dializoterapia

WSKAZANIA DO DIALIZY

BIOCHEMICZNE

•mocznik > 250mg%

•kreatynina >10 mg/%

•K+ > 6.5 mEq/l

•HCO3- < 13 mEq/l

KLINICZNE

• przewodnienie

• drgawki

• zapalenie osierdzia

• zab. świadomości

• skaza krwotoczna

Czynniki prognostyczne w ONN

1. Przesłanki kliniczne

2. Ciężkość niewydolności nerek

3. Rozwój powikłań

Najczęstsze przyczyny zgonów chorych z ONN

• przewodnienie

• hiperkaliemia

• krwotoki

• kwasica

• przedawkowanie leków

• posocznica

• wyjściowa przyczyna ONN

Przewlekła niewydolność nerek

Najczęstsze przyczyny PNN

Diagnostyka PNN

- Ustalenie rozpoznania opiera się na wykazaniu zmniejszenia filtracji kłębuszkowej

- Znacznie trudniejsze, ale też i ważniejsze dla prawidłowego leczenia jest ustalenie pierwotnej przyczyny

- Znalezienia usuwalnych czynników upośledzających funkcje nerek oraz powikłań ze strony innych narządów.

- Bardzo ważne jest ustalenie wielkości nerek (usg) i wykluczenie przeszkody w odpływie moczu (zastój moczu)

- W PNN nerki są zmniejszone poza skrobiawicą, cukrzycą, torbielowatościa nerek, nefropatią HIV

- Należy ustalić czy uszkodzenie nerek jest pierwotne czy tez wystepuje w przebiegu choroby układowej np. SLE

Badania wskazujące na niewydolność nerek

Okresy PNN

I - Utajona

II - Wyrównana

III - Niewyrównana

IV - Mocznica pełnobjawowa

PNN

Cele leczenia zachowawczego pnn

Leczenie farmakologiczne pnn

Wskazania do dializy

    1. Leczenie nerkozastępcze za pomocą dializoterapii należy rozpocząć gdy:

- kreatynina 4-5m/dl