ROZDZIAŁ 4
_________________________________________________________________________
OPIEKA PIELĘGNIARSKA W STANACH ZAPALNYCH I ZAKAŻENIACH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U KOBIETY
Urszula Sioma - Markowska
Ważne pojęcia
Zakażenie
Zapalenie
Biocenoza pochwy/ekosystem pochwy
Zapalenie sromu
Zapalenie pochwy
Kandydoza pochwy/grzybica pochwy
Rzęsistkowica pochwy
Bakteryjna waginoza (BV)
Chlamydioza
Zapalenie przydatków
Wprowadzenie
Zapalenia i zakażenia narządów płciowych stanowią dość liczną grupę schorzeń ginekologicznych występujących szczególnie w okresie pokwitania i dorosłości.
Predyspozycja narządu rodnego kobiety do stanów zapalnych wynika z jego topografii, funkcji fizjologicznych i budowy. Połączenie narządów jamy brzusznej ze światem zewnętrznym, sąsiedztwo cewki moczowej i odbytu, cykliczność zmian miesiączkowych, stany zapalne narządów sąsiednich, stosunki płciowe, współistniejące schorzenia infekcyjne są czynnikami sprzyjającymi zakażeniu i zapaleniu wszystkich odcinków narządu rodnego.
Zakażenie (infekcja) to proces wtargnięcia drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu. Natomiast zapalenie jest odczynem obronnym organizmu na miejscowe działanie czynników szkodliwych. Objawia się zmianami w ukrwieniu tkanki, zmianą czynności naczyń i reakcją ze strony tkanki łącznej (zaczerwienienie, wzmożone ocieplenie, obrzęk, ból).
Drogi zakażenia mogą być:
Wstępujące - zewnątrzpochodne:
Zakażenie nieswoiste (bakteryjne)
Zakażenia swoiste (kiła, rzeżączka, rzęsistkowica, grzybica)
Zstępujące - wewnątrzpochodne, z ognisk istniejących w innych narządach:
Gruźlica
Zakażenia nieswoiste - bakteryjne (paciorkowce, gronkowce, pałeczka okrężnicy, inne)
Przed rozwojem infekcji, na którą narząd rodny jest stale narażony, chronią własne mechanizmy obronne. Ochrona biochemiczna:
Obecność licznych pałeczek Doderleina - Gram dodatnich.
Obecność nabłonka pochwy bogatego w węglowodany (rozrost nabłonka pochwy zależny jest od wydzielanych estrogenów przez jajniki. Jeżeli występuje niedoczynność jajników nabłonek pochwy jest mniej rozrośnięty i zawiera mniej glikogenu, zatem kwasota pochwy jest mniejsza).
Właściwe pH środowiska pochwy (kwasota pochwy 4,2 - 4,5).
Zasadowy odczyn czopa śluzowego szyjki macicy.
Ochrona mechaniczna:
Przyleganie ścian pochwy do siebie.
Obecność błony dziewiczej.
Perystaltyczne ruchy jajowodów.
Obecność czopa śluzowego w szyjce macicy.
Mechanizm obrony narządów płciowych uzależniony jest od stopnia dojrzałości ustroju, ogólnego stanu zdrowia i zmian w czasie cyklu. Pokonanie mechanizmów obronnych ma miejsce, gdy następuje inwazja drobnoustrojów chorobotwórczych oraz obniżenie lub zniszczenie obrony biologicznej wskutek źle prowadzonej higieny osobistej, niewłaściwych działań chemioterapeutycznych, stosowania wkładek wewnątrzmacicznych (inrauterine devices - IUD).
Etiologia stanów zapalnych i zakażeń narządów płciowych jest różnorodna. Wyróżniane są następujące typy zakażeń:
Nieswoiste (bakteryjne),
Swoiste (gruźlica, kiła, rzeżączka, rzęsistkowica, drożdżyca pochwy i sromu),
Zakażenia wirusowe
Procesy zapalne w poszczególnych odcinkach narządu rodnego mogą mieć przebieg ostry lub przewlekły.
Różnorodność etiologiczna, kliniczny przebieg procesów zapalnych i zakażenia w obrębie narządów rodnych, stan wiedzy kobiety o schorzeniu i działaniach profilaktycznych, powinny być wyznacznikami do planowania opieki pielęgniarskiej.
Udział położnej w rozpoznawaniu, leczeniu, pielęgnowaniu i profilaktyce stanów zapalnych narządu rodnego jest realizowany przez:
Prowadzenie obserwacji i interpretowanie objawów klinicznych (wykryte w odpowiednim czasie mogą być szybko zdiagnozowane i wyleczone).
Przygotowywanie kobiety do badań diagnostycznych i wykonywanie zleconych przez lekarza badań.
Podawanie leków zgodnie z pisemnym zleceniem lekarza, zawartych w ustalonej i obowiązującej dokumentacji.
Wykonywanie zaplanowanych zabiegów pielęgnacyjnych i higienicznych.
Podejmowanie działań profilaktycznych (prewencyjnych) obejmujących właściwą edukację kobiety.
4.1. Zapalenie sromu (vulvitis)
Srom jest bardzo odporny na zakażenie. Stany zapalne pojawiają się najczęściej w miejscu uszkodzenia nabłonka pochwy lub z powodu zmniejszenia jego odporności na czynniki zakaźne, co następuje w wyniku:
Urazu mechanicznego.
Nieprzestrzegania higieny (doprowadza do maceracji naskórka).
Upławów (drażnią nabłonek i są nosicielami infekcji).
Otyłości (sprzyja zakażeniom bakteryjnym i grzybiczym, utrudnia utrzymanie higieny)
Alergii na środki piorące, zmiękczające, materiał, z którego wykonana jest bielizna osobista.
Zwiększonej podatności na urazy i infekcje u kobiet z niedoborem estrogenów w czasie menopauzy i po menopauzie.
Stanów chorobowych takich jak: cukrzyca, zapalenie nerek, niedokrwistość, białaczka.
Procesy zapalne i zakażenia obejmujące srom i jego okolicy mogą przebiegać w postaci:
Zakażeń bakteryjnych - zapalenie sromu ostre, zapalenie sromu przewlekłe, zapalenie torebek włosowych, czyraczność sromu, świąd sromu, owrzodzenia kiłowe sromu, wrzód miękki, ostry wrzód sromu, zapalenie gruźlicze sromu, zapalenie gruczołu przedsionkowego większego (Bartholina).
Zakażeń grzybiczych - drożdżakowe zapalenie sromu.
Zakażeń wirusowych - kłykciny kończyste, opryszczka sromu.
Zakażeń pasożytniczych - wszawica łonowa, świerzb, owsica.
Zapalenia sromu wywołanego reakcją nadwrażliwości (leki, detergenty, pudry, kremy antykoncepcyjne, krążki dopochwowe).
Świądu sromu towarzyszącego chorobom ogólnoustrojowym (cukrzyca, schorzenie dróg żółciowych przebiegających z żółtaczką, choroba nowotworowa, schorzenia nerek przebiegające z mocznicą), niedoborom hormonalnym (hipoestrogenizm), niedoborom witaminowym (awitaminozy A, B2, B12, żelaza, kwasu foliowego).
Proces pielęgnowania należy rozpocząć od zgromadzenia informacji o pacjentce celem określenia jej stanu fizycznego, psychicznego, społecznego i wyłonienia problemów pielęgnacyjnych (diagnoza pielęgniarska). Diagnoza pielęgniarska jest podstawą do określenia celu i planu opieki. Określenie stanu fizycznego to poznanie występujących objawów obiektywnych i subiektywnych. Położna powinna znać objawy kliniczne różnicujące poszczególne postaci zapaleń. Szybkie rozpoznanie dolegliwości i związanych z nimi problemów pozwala na podjęcie właściwych działań pielęgniarskich.
Wśród objawów zapalenia sromu najczęściej występują:
Świąd,
Zaczerwienie,
Obrzęk,
Wzmożone ocieplenie,
Pieczenie,
Wzmożona wilgotność,
Powiększenie i bolesność pachwinowych węzłów chłonnych.
Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić przyczynę, ponieważ ona decyduje o prawidłowym i skutecznym leczeniu. W leczeniu miejscowym stosuje się środki bakteriobójcze, grzybobójcze, przeciwzapalne i przeciwbólowe w postaci kremów, maści zasypek. Terapia miejscowa wspomagana jest przez stosowanie leków pobudzających odporność ogólnoustrojową, witamin, leków uspokajających, hormonalnych.
Stany zapalne sromu mają tendencję do nawrotów o ile nie zostanie usunięta ich pierwotna przyczyna.
W podjęciu właściwych działań pielęgnacyjnych jest konieczne określenie problemów natury psychicznej (wiążących się z bólem okolicy sromu, ograniczeniem aktywności płciowej, ewentualnie z zakażeniem partnera lub przez partnera), jak też stanu społecznego pacjentki (wiek, warunki mieszkaniowe i materialne, charakter pracy, przyzwyczajenia, stan wiedzy). Analiza dokumentacji (historia choroby, wyniki badań, badanie ginekologiczne, biocenoza pochwy, badanie moczu, inne) dopełniają wcześniej zgromadzone informacje o pacjentce.
Diagnoza pielęgniarska.
W zapaleniu sromu najczęściej rozpoznawanymi problemami pielęgnacyjnymi są:
Świąd sromu.
Obrzęk, zaczerwienienie, wzmożona wilgotność skóry sromu.
Ból i pieczenie skóry sromu.
Przygnębienie pacjentki spowodowane przykrymi dolegliwościami.
Obrzęk i bolesność pachwinowych węzłów chłonnych.
Brak wiedzy o pielęgnacji krocza.
Cel opieki:
Złagodzenie i zlikwidowanie uciążliwych dla kobiety objawów.
Utrzymanie krocza w czystości i unikanie podrażnień.
Plan pielęgnowania.
W planie opieki należy uwzględnić:
Ochronę sfery intymnej pacjentki podczas wykonywania wszystkich zabiegów pielęgniarskich.
Stosowanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza.
Obserwację objawów i ocenę skuteczności stosowanej terapii.
Częstą zmianę bielizny pościelowej.
Zastosowanie reżimu łóżkowego w ostrym okresie choroby (ułożenie według życzenia pacjentki, ewentualnie niskie ułożenie miednicowe).
Działania pielęgnacyjne łagodzące uciążliwe dla chorej objawy swędzenia i pieczenia sromu:
- ścięcie włosów okolicy krocza (ułatwia pielęgnację sromu),
- utrzymanie krocza w czystości (częste mycie krocza ciepłą wodą z dodatkiem mydeł leczniczych, przeciwbaktryjnych, kory dębowej, vagosanu, nagietka, rumianku, nadmanganianu potasu, Tantum Rosa),
- stosowanie nasiadówek w roztworze nadmanganianu potasu, kory dębowej lub Tantum Rosa,
- wykonywanie 3-4 razy dziennie okładów z rozcieńczonego roztworu nadmanganianu potasu, naparu rumianku,
- osuszanie miękkim ręcznikiem poprzez dotykanie (nie należy pocierać),
- stosowanie właściwej bielizny przewiewnej, luźnej z surowców naturalnych (nie drażni skóry, nie ociera, nie przegrzewa, wchłania wilgoć),
- smarowanie skóry sromu maścią znoszącą świąd np. 1% maść hydrokortyzonowa,
- pędzlowanie sromu np. 1% wodnym roztworem fioletu goryczki, Tantum Rosa.
Umożliwienie rozmowy z lekarzem w celu uzyskania informacji o stosowanym leczeniu.
Wsparcie i rozmowy zmierzające do rozwiązania problemów natury psychicznej.
Wykonywanie zabiegów delikatnie, okazywanie życzliwości.
Używanie jednorazowych myjek do mycia i jednorazowych ręczników.
Noszenie rękawiczek podczas wszystkich zabiegów w okolicy narządów płciowych.
Zapewnienie diety obfitującej w witaminy i dużą zawartość białka.
Edukację pacjentki:
nauka obserwacji objawów zapalenia,
przestrzeganie zasad higieny (konieczność codziennego mycia krocza, staranne osuszanie, zachowanie kierunku osuszania i wycierania krocza),
poinformowanie o konieczności wyeliminowania ewentualnego czynnika uszkadzającego(np. noszenie bielizny ze sztucznego tworzywa, ograniczenie stosowania dezodorantów intymnych),
poinformowanie o ograniczeniu aktywności płciowej w przypadku wystąpienia stanu zapalnego,
objaśnienie przykrych konsekwencji lekceważenia niepokojących objawów,
poinformowanie kobiet w okresie menopauzy o możliwości wystąpienia zapalenia sromu z powodu niedoboru hormonów,
nauczenie stosowania środków leczniczych i zabiegów pielęgnacyjnych (okładów,
nasiadówek),
poinformowanie o konieczności wykonywania kontrolnych badań ginekologicznych.
4.2. Zapalenie gruczołu przedsionkowego większego - Bartholina (Bartholinitis)
Jest to schorzenie dość częste. Gruczoły przedsionkowe większe są to dwa małe owalne twory, barwy czerwonożółtej, położone po obu stronach ujścia pochwy, bocznie od części tylnej przedsionka pochwy. Przewód wyprowadzający każdego gruczołu, długości około 2 cm, otwiera się bocznie od błony dziewiczej w rowku pomiędzy brzegiem przytwierdzonym błony a wargami sromowymi mniejszymi. Gruczoły przedsionkowe produkują wydzielinę śluzową.
Zapalenie gruczołu może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się u kobiet dojrzałych prowadzących życie płciowe. Rozróżnia się postać ostrą i przewlekłą.
Najczęściej występuje na tle zakażenia paciorkowcami, dwoinką rzeżączki, rzadziej pałeczką okrężnicy. Objawy w postaci ostrej są silnie wyrażone:
Obecność guza w obrzękłej dolnej połowie wargi sromowej większej.
Silny ból wywołany nadmiernym napięciem, obrzękiem i zapaleniem tkanek, nasilający się podczas chodzenia, siedzenia, defekacji.
Żywa bolesność dotykowa.
Może wystąpić podwyższenie temperatury ciała do 38oC
Na skutek obrzęku i zamknięcia gruczołu, dochodzi do gromadzenia się w świetle gruczołu wydzieliny ropnej. W postaci ostrej po kilku dniach dochodzi zazwyczaj do samoistnego udrożnienia się przewodu gruczołowego i wydostania się wydzieliny na zewnątrz. To powoduje ulgę w dolegliwościach. Może również dojść do przebicia się ropnia przez ściankę przedsionka pochwy.
Postać przewlekła może trwać wiele lat, nie dając wyraźnych objawów miejscowych, poza istnieniem w miejscu gruczołu małego, twardego, niebolesnego guzka wielkości fasoli. W następstwie powtarzających się zapaleń może powstać torbiel zastoinowa. Torbiel powstaje w wyniku zarośnięcia przewodu wyprowadzającego. Wydzielina zostaje zatrzymana w gruczole. Stwierdza się wówczas różnej wielkości torbielowaty guz.
Planowanie modelu opieki pielęgniarskiej w zapaleniu gruczołu Bartholina będzie uzależnione od:
Postaci zapalenia i zastosowanej metody leczenia.
Wieku pacjentki.
Występujących objawów.
Stanu psychicznego pacjentki.
Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentką w postaci ostrej zapalenia gruczołu.
Hospitalizacja - zapewnienie leczenia spoczynkowego.
Pomoc w myciu lub mycie całego ciała.
Regularna kontrola i dokumentowanie temperatury ciała, tętna, ciśnienia tętniczego krwi.
Obserwacja objawów zapalenia.
Wykonywanie nasiadówek z roztworu nadmanganianu potasu, Vagosanu, naparu rumianku (mogą spowodować samoistne udrożnienie się przewodu gruczołu)
Wykonywanie przymoczków z rivanolu na krocze objęte stanem zapalnym.
Podawanie antybiotyków zgodnie ze zleceniem lekarza.
Pielęgnacja krocza po nacięciu ropnia, zapewnienie odpływu ropy poprzez sączkowanie (sączek powinien szczelnie wypełniać jamę ropnia).
Zapewnienie wymiany sączka raz lub dwa razy w ciągu kilku dni.
W przypadku nakłucia (punkcji) ropnia asystowanie, co 1-2 dni do zabiegów wstrzykiwania w miejsce wydobytej wydzieliny roztworu sulfonamidu lub antybiotykul
Zapewnienie właściwej diety lekkostrawnej, bogatej w witaminy.
Udzielanie wsparcia i prowadzenie rozmów zmierzających do rozwiązywania problemów natury psychicznej (wiążących się z silnym bólem w okolicy narządów płciowych, ograniczeniem aktywności ruchowej).
Walka z bólem - podawanie leków przeciwbólowych według karty zleceń.
Pobieranie i zabezpieczanie materiału do badania bakteriologicznego według zlecenia lekarskiego.
W ostrym okresie zapalenia pacjentki są rozdrażnione, występują silne dolegliwości bólowe. Rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych w tej postaci jest łatwe. Diagnoza pielęgniarska obejmuje następujące problemy:
Obrzęk, zaczerwienienie dolnej części wargi sromowej.
Silny ból nasilający się przy chodzeniu, siadaniu.
Rozdrażnienie pacjentki spowodowane uciążliwymi dolegliwościami.
Podwyższenie temperatury ciała lub gorączka.
Ograniczona aktywność ruchowa.
W postaci przewlekłej nawracającej dochodzi do wielokrotnych okresowych wznowień zapalenia z powstaniem ropnia lub wytworzenia się torbieli zastoinowej. Leczenie w tych przypadkach polega na marsupializacji lub wycięciu gruczołu. Marsupializacji gruczołu dokonuje się przez nacięcie obrzmiałego gruczołu w okolicy ujścia przewodu wyprowadzającego, a następnie przyszywa brzegi naciętej ściany torbieli do skóry przedsionka. Z innych metod leczenia należy wymienić nacięcie i drenowanie oraz rzadziej stosowaną waporyzację za pomocą lasera. Ostatecznie cały gruczoł można usunąć chirurgicznie.
Plan opieki w postaci przewlekłego zapalenia będzie zdecydowanie odmienny. Należy w nim uwzględnić:
Sprawowanie opieki ambulatoryjnej (poinformowanie o konieczności przyjmowania antybiotyków zgodnie ze zleceniem lekarskim, wizytach kontrolnych).
Nauczenie zasad pielęgnacji krocza, wykonywanie nasiadówek i przymoczków.
Poinformowanie o możliwości całkowitego wyleczenia poprzez operacyjne usunięcie gruczołu (zabieg należy przeprowadzić w 3 miesiące po wyleczeniu stanu ostrego).
Przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentki do zabiegu, jeżeli będzie podjęta decyzja o leczeniu operacyjnym (wyjaśnić istotę zabiegu, przygotować psychicznie, wydać skierowania na podstawowe badania niezbędne do zabiegu).
4.3. Zapalenie pochwy (vaginitis, kolpitis)
Zapalenie pochwy jest najczęściej występującym stanem zapalnym w obrębie dolnego odcinka dróg rodnych kobiety.
Prawidłowa biocenoza pochwy u zdrowej kobiety to obecność licznych pałeczek Doderleina - Gram dodatnich. Są to beztlenowce Lactobacillus acidophilus. Nabłonek pochwy bogaty w węglowodany wykorzystywany jest przez nie w procesach fermentacyjnych. Produktem fermentacji jest kwas mlekowy, który decyduje o właściwym pH pochwy (optymalne pH 4,0 - 4,5). Pałeczki produkują także inne substancje warunkujące utrzymanie ekosystemu pochwy (inhibitory proteaz, laktoferynę, nadtlenek wodoru). Poza pałeczkami rodzaju Lactobacillus w pochwie występują bakterie komensalne. Najczęściej wymieniane są następujące gatunki: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Bacteroides, Gardnella, Ureaplasma, Mycoplasma.
W ochronie przed inwazją drobnoustrojów najistotniejszą rolę odgrywa prawidłowa biocenoza pochwy. Ochrona mechaniczna odgrywa większą rolę jedynie u dzieci.
Do czynników zaburzających biocenozę pochwy należy:
Osłabienie czynności jajników.
Fizjologiczne wahania poziomu hormonów w organizmie kobiety (miesiączka, cykl płciowy, ciąża, połóg, klimakterium, starość).
Długotrwałe leczenie antybiotykami, glikokortykoidami, hormonami jajnika (doustne środki antykoncepcyjne).
Czynniki ogólnoustrojowe (cukrzyca, awitaminozy, niedokrwistość, niedożywienie, choroby wyniszczające).
Urazy mechaniczne (stare pęknięcia krocza, obniżenie się ścian pochwy, ciała obce w pochwie jak gąbki, krążki, kapturki szyjkowe, tampony).
Niewłaściwa higiena osobista (niewłaściwe mydła, dezodoranty intymne, płukania pochwy płynami o nieodpowiednim składzie i temperaturze, zbyt częste irygacje, niewłaściwa bielizna osobista, tampony).
Brak higieny osobistej.
Wzmożona aktywność seksualna (częsta zmiana partnerów).
Obecność chorób przenoszonych drogą płciową.
Masturbacja.
Zabiegi chirurgiczne na pochwie i szyjce macicy.
Etiologia zapalenia pochwy jest różnorodna. U kobiet dorosłych najczęstszymi stanami zapalnymi pochwy są:
Grzybica pochwy (kolpitis mycotica, mycosis, candidiasis)
Bakteryjne zapalenie pochwy (bakteryjna waginoza)
Rzęsistkowica pochwy (trichomoniasis)
Atroficzne zapalenie pochwy
U nieaktywnych seksualnie nastolatek najczęściej obserwuje się:
Kandydozę,
Bakteryjne zapalenie pochwy,
Stan zapalny w związku z obecnością ciała obcego w pochwie (tampon),
Stan zapalny w wyniku reakcji kontaktowych lub alergicznych (zabiegi higieniczne lub środki czystości mogą powodować chemiczne podrażnienia, przewlekłe reakcje alergiczne). Przyczyną może być każda substancja stykająca się z błoną śluzową pochwy i sromu, w tym perfumy, dezodoranty, mydła, tampony, podpaski, pianki do kąpieli, środki piorące, bielizna osobista (syntetyczna).
We wszystkich typach zapalenia pochwy występują upławy, którym towarzyszy świąd, dysuria, ból i uczucie kłucia w pochwie, dyspareunia. Upławy pochwowe (fluor vaginalis) są wzmożonym wydzielaniem pochwowym. Pochwa zasadniczo nie posiada właściwości wydzielania. U zdrowej kobiety treść pochwowa składa się ze złuszczonych nabłonków, przesięku naczyń krwionośnych ścian pochwy, wydzieliny szyjki macicy i gruczołów przedsionkowych. Proces zapalny błony śluzowej pochwy powoduje wzmożone wydzielanie pochwowe (upławy). Charakter wydzieliny pochwowej jest znamienny dla określonego typu zakażenia.
Położna i pielęgniarka powinna umieć:
Opisać charakter występującej wydzieliny pochwowej - wygląd, nasilenie, kolor, zapach.
Ocenić częstość i nasilenie dodatkowych objawów towarzyszących infekcji.
Diagnostyka stanów zapalnych pochwy powinna obejmować:
Wywiad,
Badanie przedmiotowe (ginekologiczne),
Badania laboratoryjne (pomiar pH pochwy, wymaz z pochwy, test z 10% KOH, posiew z pochwy - nie u każdej pacjentki)
Prawidłowo zebrany wywiad ułatwia rozpoznanie. Powinien uwzględniać:
Wiek chorej,
Objawy,
Aktywność seksualną i zachowania seksualne,
Stan zdrowia partnerów seksualnych,
Przebyte choroby przenoszone drogą płciową,
Stosowane metody antykoncepcji,
Nawyki higieny osobistej,
Choroby ogólnoustrojowe, choroby skóry,
Stosowane chemioterapeutyki,
Zaburzenia hormonalne organizmu,
Obecność ciąży,
Udział czynników zewnętrznych.
Odrębny problem stanowią stany zapalne pochwy i sromu występujące u dziewcząt w okresie dojrzewania. W ostatnim dziesięcioleciu epidemiologia zapaleń pochwy zasadniczo się zmieniła. Wzrosła częstość zakażeń drożdżakami, zmniejszyła się częstość zakażeń wywołanych przez Trichomonas vaginalis. Częściej rozpoznawane jest również bakteryjne zapalenie pochwy (BV). Zwiększa się liczba nawracających zapaleń grzybiczych pochwy.
Wśród przyczyn stanów zapalnych w okresie dojrzewania wymienia się:
Niski poziom higieny osobistej.
Używanie tamponów dopochwowych.
Noszenie obcisłej, modnej bielizny osobistej (np. stringi).
Aktywność seksualna nastolatków.
Aktywność patogenów środowiskowych (alergeny, pasożyty).
Przeniesienie zakażenia z matki na dziecko.
Drogą płciową najczęściej przenoszone są:
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis,
Gardnella vaginalis.
Znajomość powyższych zagadnień pozwoli położnej i pielęgniarce właściwie zaplanować opiekę i edukację nastolatek. Prowadzenie opieki medyczno-pielęgniarskiej u młodocianej pacjentki wymaga:
Umiejętności okazania współczucia, życzliwości, pozyskania zaufania, nawiązania z nią dobrego kontaktu.
Zapewnienia właściwego przekazu informacji medycznej rodzicom lub opiekunom, (jeśli wymaga tego sytuacja).
Znajomości przepisów prawnych (czy nastolatka może podejmować samodzielnie decyzje np. dotyczące stosowania antykoncepcji).
Przeprowadzenia dokładnego wywiadu (ginekologicznego, ogólnomedycznego, rodzinnego). Obecność rodzica jest zawsze korzystna.
Dokładnego wyjaśnienia celu i przebiegu badania przedmiotowego.
Omówienia stosowanej terapii.
Przeprowadzenia kontroli leczenia.
Omówienia następstw zakażeń pochwy.
Zachęcenia do praktykowania bezpiecznych zachowań seksualnych.
Wyjaśnienia potrzeby abstynencji seksualnej w czasie leczenia i co najmniej 7 dni po leczeniu.
Wręczenia materiałów edukacyjnych np. broszur informacyjnych.
Umożliwienia kontaktu telefonicznego z osobą, która udzieli wskazówek i porad w czasie stosowania terapii.
We wszystkich zapaleniach pochwy istotnymi problemami są:
Nawroty,
Terapia u kobiet ciężarnych,
Leczenie partnerów,
Podejmowanie błędnego samoleczenia wynikającego z dostępności leków bez recepty lekarza.
4.3.1. Infekcja grzybicza pochwy (grzybica pochwy, kandydoza pochwy)
W zapaleniu grzybiczym pochwy czynnikiem etiologicznym są drożdże (grzyby) Candida albicans. Odkryto ponad 200 szczepów Candida albicans. Drugim gatunkiem drożdżaków najczęściej wywołującym zakażenie pochwy jest Candida glabrata. Drożdże występują powszechnie w odbycie i okolicy okołoodbytniczej. Zwiększona wilogotność tych okolic, brak właściwej higieny osobistej ułatwia ich przejście do pochwy. Grzyby bytują w tych miejscach jako komensale w formie drożdżakowej (pączkującej).
W kandydozie pochwy wydzielina pochwowa (upławy) jest gęsta, biała i grudkowata. Woń podobna do woni drożdży. Srom i pochwa są zaczerwienione. Na ściankach pochwy występują serowate upławy przytwierdzone do ścian pochwy. Dodatkowe objawy to ból i uczucie kłucia w pochwie oraz nasilony świąd sromu.
Stany usposabiające do kandydozy:
Stosowanie dwuskładnikowej, wysokodawkowej tabletki antykoncepcyjnej (niskodawkowa nie prowadzi do wzrostu częstości zakażeń grzybiczych),
Powszechne stosowanie i nadużywanie antybiotyków,
Częstsze stosowanie steroidów układowych,
Cukrzyca,
Ciąża (50% częstość schorzenia - Klimek),
Otyłość,
Noszenie syntetycznej, modnej bielizny osobistej,
Obecność wkładki wewnątrzmacicznej,
HIV,
Miesiączka,
Niedożywienie, niedokrwistość,
Brak higieny.
Rozpoznanie opiera się głównie na charakterystycznych objawach klinicznych i badaniu mikroskopowym wydzieliny pochwowej. Stwierdza się obecność nitek grzybni (postać inwazyjna - strzępkowa, nitkowata). Rzadko konieczne jest prowadzenie hodowli lub bardziej wyszukanych metod diagnostycznych. Inną metodą diagnostyczną jest test lateksowy oraz hodowla na podłożach Sabourauda, Nicersona lub mączki kukurydzianej.
W przebiegu grzybiczego zapalenia pochwy można wyróżnić dwie sytuacje:
Niepowikłane zakażenie grzybicze pochwy (typowe objawy występujące okresowo, reagujące na leczenie),
Powikłane zakażenie grzybicze pochwy (typowe objawy występujące przewlekle, nawroty w ciągu roku, oporne na leczenie).
Kandydoza pochwy daje powikłania w postaci:
Zapalenia żołędzi partnera seksualnego chorej kobiety,
Stanu przewlekłego, opornego na leczenie,
Nawrotów zakażenia.
Preparaty stosowane w leczeniu kandydozy pochwy mogą być stosowane miejscowo lub ogólnie. Środki stosowane miejscowo są dostępne w postaci kremów, globulek, tabletek dopochwowych. Leczenie może polegać na podaniu pojedynczej dawki leku w schemacie 1, 3, 7 - dniowym, ale może trwać nawet do 15 dni. Leczenie grzybicy zwłaszcza przewlekłej może być długie i uciążliwe.
Z innych sposobów stosowania preparatów farmakologicznych proponuje się 1%-2% wodny roztwór gencjany do pędzlownia pochwy oraz Tantum Rosa do płukania pochwy 1-2 razy dziennie, przez 3-5 dni jako uzupełnienie celowanego leczenia przyczynowego. Po leczeniu stosuję się globulki dopochwowe Lactovaginal, zawierające pałeczki kwasu mlekowego, przywracające właściwe środowisko pochwy.
Udział położnej/pielęgniarki w leczeniu farmakologicznym grzybicy pochwy jest związany z zadaniami wynikającymi z funkcji terapeutycznej pielęgniarki i położnej. Położna jest odpowiedzialna za podawanie leków oraz przygotowanie kobiety do samodzielnego ich przyjmowania. W przypadku grzybiczego zapalenia pochwy pacjentki rzadko wymagają hospitalizacji. Leczenie farmakologiczne jest prowadzone w warunkach domowych.
Rolą położnej jest:
Poinformowanie i nauczenie sposobu przyjmowania zleconych przez lekarza leków.
Algorytm postępowania podczas zakładania tabletki dopochwowej:
umyć ręce,
wyjąć tabletkę z opakowania,
zwilżyć tabletkę wodą,
włożyć głęboko do pochwy (pozycja leżąca ułatwia wprowadzenie tabletki do pochwy),
pozostać w pozycji leżącej, tak aby tabletka w miejscu wprowadzenia uległa rozpuszczeniu.
Ąlgorytm postępowania podczas zakładania tabletki dopochwowej za pomocą aplikatora:
umyć ręce,
wyjąć tabletkę z opakowania,
umieścić szpiczasty koniec tabletki gruszkowatego kształtu w plastikowym aplikatorze,
zwilżyć pod wodą,
wprowadzić aplikator ostrożnie do pochwy, możliwie głęboko - zabieg wykonać w pozycji leżącej na plecach,
poprzez naciśnięcie tłoka aplikatora wprowadzić tabletkę w należyte miejsce,
pozostać w pozycji leżącej, aby tabletka rozpuściła się,
aplikator po użyciu umyć ciepłą wodą. Włożyć do oryginalnego opakowania i przechowywać w suchym miejscu,
Nauczenie zasad i sposobów przechowywania leków w warunkach domowych,
Omówienie z kobietą jak ma postępować i czego powinna oczekiwać w trakcie stosowanego leczenia,
W czasie hospitalizacji przygotowanie i podanie leku, odnotowanie w dokumentacji pielęgniarskiej, wykonanie pędzlowania lub irygacji pochwy.
Planowanie opieki pielęgniarskiej należy rozpocząć od zgromadzenia danych o pacjentce, które pozwolą określić problemy pacjentki, jak też zidentyfikować grupy ryzyka.
Wiek, zawód, wykształcenie, warunki socjalno-bytowe.
Przeszłość ginekologiczna (wywiad ginekologiczny).
Aktywność seksualna (liczba partnerów obecnie/w przeszłości, orientacja seksualna).
Stosowana antykoncepcja.
Stosowane środki higieniczne (podpaski, tampony.)
Stosowanie antybiotyków, leków.
Przyjmowanie leków dostępnych bez recepty, preparaty ziołowe.
Przebyte choroby.
Współistniejące obecnie schorzenia ogólnoustrojowe.
Sposób odżywiania - dieta.
Charakter upławów, inne towarzyszące objawy ze strony pochwy, sromu, układu moczowego.
Wywiad należy przeprowadzać w sposób taktowny, z poszanowaniem godności drugiego człowieka, zapewniając odosobnione miejsce.
Diagnoza pielęgniarska.
Formułowanie problemów pielęgnacyjnych dokonuje się w oparciu o zgromadzone dane o stanie zdrowia pacjentki. Wśród problemów pielęgnacyjnych zwykłych i potencjalnych występujących w infekcji grzybiczej należy wymienić:
Występowanie upławów.
Bolesność, pieczenie, świąd sromu i pochwy.
Ból i uczucie kłucia w pochwie.
Objawy dysuryczne.
Nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej.
Złe nawyki żywieniowe.
Brak wiedzy o profilaktyce stanów zapalnych pochwy.
Konflikt z partnerem (zaprzestanie współżycia płciowego, konieczność leczenia partnera).
Zdenerwowanie i irytacja pacjentki jako reakcja na występujące przykre i uciążliwe dolegliwości.
Cele opieki:
Złagodzenie uciążliwych objawów i poprawa samopoczucia.
Likwidacja objawów.
Odtworzenie prawidłowej biocenozy pochwy.
Edukacja zdrowotna kobiety.
W planie pielęgnowania działania pielęgniarskie zawsze powinny być tak dobrane, aby prowadziły do osiągnięcia założonych celów. Plan opieki obejmuje:
Naukę i podkreślenie znaczenia przestrzegania zleconego sposobu leczenia. Kuracja powinna być przeprowadzona do końca. Konieczność leczenia partnera, wstrzemięźliwość płciowa w czasie leczenia i co najmniej 7 dni po leczeniu.
Wykonywanie irygacji lub pędzlowania pochwy wg zlecenia lekarskiego.
Polecenie korzystania z natrysku podczas kuracji.
Nauczenie i przekonanie do samoobserwacji wydzieliny pochwowej w czasie cyklu miesiączkowego.
Omówienie czynników etiologicznych predysponujących do zapaleń pochwy.
Pomoc w opracowaniu diety ze zmniejszoną zawartością węglowodanów.
Poinformowanie o konieczności wykonania badania kontrolnego po leczeniu.
Przeprowadzenie edukacji w zakresie profilaktyki grzybiczego zapalenia pochwy:
Konieczność codziennego mycia krocza.
Nie używanie do higieny intymnej myjek i gąbek (są miejscem rozwoju bakterii i grzybów).
Staranne osuszanie krocza, zachowanie kierunku osuszania i wycierania krocza.
Korzystanie z ręcznika przeznaczonego tylko do higieny intymnej, regularna zmiana ręcznika.
Ograniczenie używania intymnych dezodorantów (powodują zmianę środowiska wewnętrznego pochwy i osłabiają mechanizmy ochronne).
Mycie rąk przy zakładaniu tamponów, środków antykoncepcyjnych.
Ograniczenie irygacji pochwy.
Unikanie środków piorących, które mogą wywołać podrażnienie skóry sromu.
Unikanie tamponów dopochwowych.
Częsta zmiana wkładek.
Unikanie zbyt długich kąpieli przy użyciu mydeł perfumowanych i soli kąpielowych.
Używanie bielizny bawełnianej i przewiewnej.
Regularna zmiana bielizny osobistej.
Higiena życia płciowego (jeden partner, stosowanie prezerwatywy).
Unikanie stosunków płciowych, gdy są objawy stanu zapalnego pochwy.
Unikanie kontaktów, oralno - genitalnych, gdy u partnera są zmiany w ustach, na kroczu czy prąciu.
Unikanie kontaktów analno - waginalnych lub używanie prezerwatywy.
Prowadzenie zdrowego trybu życia.
W planowaniu właściwego modelu opieki i edukacji zdrowotnej kobiety /nastolatki i jej rodziny jest pomocna identyfikacja grup ryzyka kandydozy pochwy. Do grup ryzyka zlicza się kobiety:
O niewykształconych nawykach higienicznych (zwłaszcza młode rozpoczynające współżycie płciowe).
Preferujące ciasną bieliznę z włókien sztucznych (nadmierna wilgotność okolicy krocza).
Nadużywające stosowanie tamponów dopochwowych.
Z grup ryzykownych zachowań (środowisko narkomanek, alkoholików, prostytucji).
Współżyjące z partnerem chorym na nawrotowe postacie zapalenia grzybiczego.
Kobiety ciężarne.
W okresie niedoboru estrogenów np. menopauza, senium, zaburzenia cyklu miesiączkowego.
Ze schorzeniami typu cukrzyca, niedokrwistość, z błędnymi nawykami żywieniowymi (zmniejszona odporność).
Stosujące antybiotykoterapię, cytostatyki lub sterydy.
Z schorzeniem nowotworowym lub z AIDS.
4.3.2. Bakteryjne zapalenie pochwy/bakteryjna waginoza (Bacterial vaginosis)
Bakteryjne zapalenie pochwy obejmuje stan niespecyficznego zapalenia pochwy wywołanego przez różnorodną florę bakteryjną, głównie pałeczki Gardnella vaginalis. Wydzielina pochwowa ma charakter wodnisty lub ropny, barwy szarej. Występuje nieprzyjemny zapach, cuchnący rybi. Około 50% kobiet z bakteryjną waginozą (BV) nie ma żadnych objawów.
Rozpoznanie opiera się na badaniu wydzieliny pochwowej. PH pochwy większe od 4,5, cuchnący rybi zapach po dodaniu 10% KOH (test zapachowy), obecność komórek jeżowych tzw. „clue cells”. Komórki jeżowe są to komórki nabłonka pochwy opłaszczone pałeczkami Gardnella vaginalis. W wywiadzie kobieta może podać występowanie cuchnącego rybiego zapachu po stosunku płciowym i podczas miesiączki.
Czynniki predysponujące do BV:
Młody wiek.
Antykoncepcja domaciczna
Stałe stosowanie tamponów.
Stosowanie środków do higieny intymnej.
Częsta zmiany partnerów seksualnych.
U kobiet ciężarnych nie leczona bakteryjna waginoza może powodować:
Poronienia nawykowe.
Przedwczesne pęknięcie błon płodowych.
Porody przedwczesne.
Zapalenie błony śluzowej i mięśniowej po porodzie.
Ropnie krocza.
Usposabia do zakażeń wirusowych przenoszonych drogą płciową.
Lekami z wyboru w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy są klindamycyna (Dalacin) oraz meronidazol.
Do zadań położnej należy:
Pouczenie o stosowaniu leków zgodnie ze zleceniem lekarza.
Zalecenie abstynencji seksualnej na czas leczenia lub stosowanie prezerwatyw.
Edukacja pacjentki:
O czynnikach predysponujących do BV.
Podejmowaniu wczesnego leczenia, gdy tylko wystąpią objawy infekcji.
Wpływie BV na przebieg ciąży.
4.3.3. Rzęsistkowe zapalenie pochwy /rzęsistkowica pochwy (Trichomoniasis vaginae)
Infekcję wywołuje pierwotniak Trichomonas vaginalis. Zakaża pochwę, cewkę moczową, gruczoły przycewkowe. Może również wnikać do gruczołów Bartholina, kanału szyjki, macicy, jajowodów. Najczęściej dotyczy kobiet w wieku 20 - 35 lat.
Błona śluzowa pochwy jest przekrwiona i obrzęknięta. Mogą wystąpić punkcikowate ubytki nabłonka. Wydzielina pochwowa jest obfita, pienista, żółta lub zielonoszara o nieprzyjemnej mdłej woni. Upławom towarzyszy świąd, pieczenie pochwy i sromu, dusuria. W ostrym stanie objawy są silnie wyrażone. Następuje całkowita niemożność współżycia płciowego. Po ostrym okresie rzęsistkowe zapalenie pochwy może przejść w stan przewlekły, bezobjawowy. Objawy nasilają się po współżyciu seksualnym i miesiączce. Często rzęsistkowicą zaraża się mężczyzna. U mężczyzn brak jest objawów klinicznych, dlatego też stają się oni nosicielami rzęsistka.
Rzęsistkowica pochwy jest infekcją przenoszoną głównie na drodze płciowej. Zaliczana jest do chorób przenoszonych drogą płciową. Istnieją także inne drogi zakażenia tzw. pośrednie. Do nich zalicza się:
Kontakt z osobą zarażoną w rodzinie, internacie, domu dziecka, szkole poprzez korzystanie ze wspólnej łazienki, ubikacji, pościeli, ręczników, wspólne sypianie w łóżku.
Korzystanie ze zbiorowych kąpielisk (basen, zalew).
Niezdezynfekowany fotel ginekologiczny.
Noworodki od matek w czasie porodu i bezpośrednio po porodzie.
Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i badaniu mikroskopowym wydzieliny pochwowej. Pobrany materiał rozprowadza się na szkiełku mikroskopowym, zakrapla kroplą 0,9% NaCl, co pozwala stwierdzić ruchliwe rzęsistki pochwowe. W leczeniu stosuje się:
Leki działające miejscowo ( Metronidazol, Tinidazol),
Leki o działaniu ogólnoustrojowym (Metronidazol - tabletki per os, Tinidazol - tabletki per os, Metronidazol - dożylnie). W przypadku kuracji metronidazolem nie należy przyjmować alkoholu (objawy uboczne - wymioty, skurcze, bóle głowy).
Problemy pielęgnacyjne:
Zakażenie pochwy wywołane rzęsistkiem pochwowym.
Wystąpienie przykrych dolegliwości (upławy - pieniste, bardzo obfite, barwy zielonożółtej o przykrej woni, drażniące skórę sromu, ból i świąd sromu, objawy ze strony układu moczowego- dysuria).
Cele opieki:
Zlikwidowanie przykrych dolegliwości i przywrócenie lepszego samopoczucia pacjentce.
Zlikwidowanie przyczyny stanu zapalnego.
Odtworzenie prawidłowej flory bakteryjnej pochwy.
Planowane działania pielęgniarskie:
Objaśnienie sposobu przyjmowania tabletek dopochwowych i ewentualnie doustnych zleconych przez lekarza.
Poinformowanie o konieczności leczenia partnera nawet, gdy nie ma objawów.
W okresie leczenia całkowite ograniczenie kontaktów seksualnych.
Wyjaśnienie zasad prowadzenia właściwej higieny intymnej (prze 2-3 dni częste mycie krocza jednym z wymienionych środków: roztwór nadmanganianu potasu, Tantum Rosa, Vagosan - łagodzi świąd sromu i pochwy).
Poinformowanie o częstej zmianie bielizny osobistej i używanie osobnego ręcznika do higieny intymnej.
Przeprowadzenie edukacji zdrowotnej pacjentki.
Rzęsistkowica podobnie jak i inne choroby przenoszone w trakcie stosunków płciowych może być skutecznie zapobiegana przez:
pozostawanie w związku z jednym partnerem, osobą nie zakażoną,
unikanie ryzykownych zachowań seksualnych,
używanie prezerwatywy podczas przygodnych kontaktów seksualnych,
obserwację wydzieliny pochwowej,
obserwację objawów dodatkowych,
korzystanie z porady lekarskiej w przypadku wystąpienia niepokojących objawów i nie stosowanie samoleczenia.
4.3.4. Atroficzne zapalenie pochwy/zanikowe zapalenie pochwy
Jest to nieinfekcyjny stan zapalny pochwy, spowodowany utratą przez srom i pochwę odporności w trakcie procesu starzenia się. Najczęściej występuje u kobiet w okresie pomenopauzalnym, lecz może wystąpić u kobiet po usunięciu macicy z przydatkami.
W tym stanie zapalnym pochwy występują upławy, które mogą być podbarwione krwią, bolesność sromu. Srom i pochwa zmienione są zapalnie, często z małymi ogniskami zaczerwienienia (występowanie na ściankach pochwy punktowych, krwotocznych plamek).
Właściwe leczenie likwiduje atroficzne zapalenie pochwy. Stosuje się estrogenoterapię. Podanie kremu zawierającego estrogeny przez tydzień zmniejsza objawy. Tkanki pochwy zaczynają grubieć i świąd znika. Zastosowanie dawki podtrzymującej jeden dwa razy w tygodniu utrzymuje zdrowy nabłonek.
Indeks problemów pielęgnacyjnych:
Upławy.
Bolesność sromu.
Niepokój pacjentki wywołany zapaleniem.
Nadrzędnym celem opieki jest złagodzenie przykrych dolegliwości i usunięcie przyczyny.
Plan opieki pielęgniarskiej w tej sytuacji obejmuje:
Uspokojenie kobiety, skierowanie po poradę lekarską.
Poinformowanie o sposobie przyjmowania leków (estrogeny doustnie lub miejscowo).
Edukacja pacjentki o pielęgnacji krocza, higienie osobistej, diecie bogatej w naturalne estrogeny, profilaktyce przeciw/nowotworowej.
4.4. Zapalenie szyjki macicy (cervicitis)
Jest jedną z częstych, przewlekłych i nawracających chorób zapalnych narządów płciowych w obrębie miednicy mniejszej. Występuje u ponad 50% kobiet w różnym okresie życia. Do rozwoju stanu zapalnego w obrębie szyjki najczęściej dochodzi drogą wstępującą. Etologia jest złożona i wieloczynnikowa. Drobnoustroje wywołujące zapalenie szyjki to:
Chlamydia trachomatis
Pałeczka okrężnicy
Dwoinka rzeżączki
Paciorkowce
Gronkowce
Wirusy (HPV typ 2)
Grzyby
Bakterie beztlenowe
Zakażeniu szyjki macicy sprzyja:
Poporodowe pęknięcie szyjki,
Hipoestrogenizm,
Choroby przenoszone drogą płciową,
Liczni partnerzy seksualni,
Młody wiek,
Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych (drażnienie szyjki przez nitki wkładki wewnątrzmacicznej).
Zapalenie szyjki może przebiegać bez wyraźnych dolegliwości poza utrzymującymi się upławami śluzowo-ropnymi. Wśród innych objawów wymienia się:
Ból podbrzusza podczas stosunków płciowych.
Ból w okolicy krzyżowej.
Dysurię.
Zapalenie przewlekłe może trwać latami prowadząc do licznych powikłań:
Zwłóknienia i stwardnienia szyjki (utrudnione rozwieranie lub brak rozwierania podczas porodu).
Niepłodności (przerost szyjki, zarośnięcie ujścia, śluz nieprzenikliwy dla plemników).
Zakażenia układu moczowego.
Zakażenia wstępującego (endometritis, adnexitis).
Zakażenia zstępującego (kolpitis).
Zapalenia przymacicz (parametritis).
Szczególną postacią zapalenia szyjki jest zapalenie chlamydiowe. Nie leczone daje odległe następstwa w postaci:
Stanów zapalnych w obrębie miednicy małej (PID),
Ciąży pozamacicznej,
Niepłodności,
Zakażenia dziecka w czasie porodu (zapalenie spojówek, zapalenie płuc).
Chlamydia trachomatis została sklasyfikowana jako bakteria. Rozwija się wewnątrzkomórkowo. Wnętrze szyjki macicy jest najczęstszym miejscem infekcji u kobiet. Możliwy jest rozsiew wstępujący do endometrium, jajowodów i jamy brzusznej. Drobnoustrój może zakażać cewkę i odbytnicę.
Infekcja chlamydiowa może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkimi objawami podmiotowymi w odróżnieniu od infekcji wywołanych przez Neisseria gonorrheae czy bakterie beztlenowe. Do kobiet uważanych za grupę wysokiego ryzyka zapadalności na chlamydiozę zalicza się młode kobiety często zmieniające partnera seksualnego, oraz kobiety stosujące doustne środki antykoncepcyjne.
Udział położnej w leczeniu i prewencji infekcji chlamydiowych jest realizowany przez:
Poinformowanie o sposobie stosowania zaleconych przez lekarza leków. Chlamydiowe zapalenia szyjki macicy może być leczone doksycykliną 100 mg 2 x dziennie przez 7 dni lub erytromycyną 250 - 500 mg 4 x dziennie przez 7 dni.
Poinformowanie pacjentki o konieczności zawiadomienia swego aktualnego (lub poprzedniego partnera/partnerów, że mieli kontakt z infekcją chlamydiową i wymagają leczenia.
Przeprowadzenie edukacji zdrowotnej - omówienie stylu życia i rosnącego ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową oraz następstw nie leczonej chlamydiozy.
Postępowanie w przypadku innych postaci zapalenia szyjki jest uzależnione od:
Stopnia nasilenia odczynu zapalnego,
Wieku pacjentki,
Istniejących powikłań,
Stosowanego uprzednio leczenia,
Rodzaju patogennego drobnoustroju.
Planowane działania pielęgniarskie:
Nauczenie kobiety właściwego stosowania przepisanych leków. Leki o działaniu miejscowym (globulki, kremy, maści) zakłada się do sklepień pochwy wieczorem, tuż przed snem. Leki o działaniu ogólnym tj. antybiotyki lub sulfonamidy przyjmuję się zgodnie z zaleconym schematem stosowania tych leków.
Objęcie opieką te pacjentki, u których podjęto decyzję o leczeniu zabiegowym (konizacja, elektrokauteryzacja i elektrokoagulacja, waporyzacja laserem, kriokauteryzacja). Zadaniem położnej / pielęgniarki będzie przygotować kobietę do zabiegu, objąć opieką po zabiegu, udzielić informacji o dalszym postępowaniu po zakończeniu hospitalizacji - badanie kontrolne, higiena osobista, powstrzymanie się od współżycia płciowego przez 6 tygodni, oszczędzający tryb życia.
Edukacja zdrowotna kobiety - systematyczność kontrolnych badań ginekologicznych, ograniczenie ilości partnerów seksualnych, używanie prezerwatywy, leczenie istniejących stanów zapalnych.
4.5. Zapalenie błony śluzowej macicy (endometritis)
W okresie rozrodczym kobiety zapalenie błony śluzowej macicy występuje rzadko. Zakażenie następuje głównie drogą wstępującą z kanału szyjki, (drobnoustroje patogenne to - dwoinka rzeżączki i chlamydia) oraz w wyniku zabiegów wewnątrzmacicznych (HSG, persuflacja, założenie wkładki wewnątrzmacicznej, biopsja endometrium) jako tzw. zapalenie jatrogenne. Z innych drobnoustrojów wywołujących endometritis należy wymienić: paciorkowce, gronkowce, pałeczkę okrężnicy, beztlenowce, pałeczkę odmieńca.
Podstawowym objawem stanu zapalnego błony śluzowej macicy są nieprawidłowe krwawienia, które mogą przyjmować charakter:
Plamienia po miesiączkowego,
Przedłużonych i obfitych krwawień miesiączkowych,
Krwawień między miesiączkowych.
Jeżeli proces zapalny przejdzie na mięsień macicy (myometritis) pojawia się ból podbrzusza i gorączka. Zapalenie błony śluzowej macicy z/bez zapalenia mięśnia macicy może przebiegać w fazie ostrego i przewlekłego zapalenia.
W diagnozie pielęgniarskiej istotne znaczenie mają następujące problemy:
Gorączka.
Ból podbrzusza.
Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych.
Cele opieki do wyżej wymienionych problemów:
Obniżenie gorączki.
Zmniejszenie, złagodzenie bólu.
Obserwacja krwawienia, utrzymanie krocza w czystości.
Plan opieki pielęgniarskiej uwzględniający fazę ostrą i przewlekłą schorzenia przedstawia poniższa tabela.
Tabela I. Plan opieki pielęgniarskiej w zapaleniu błony śluzowej macicy.
Faza ostra zapalenia błony śluzowej macicy i mięśnia macicy |
Faza przewlekła zapalenia błony śluzowej |
Hospitalizacja.
|
Leczenie ambulatoryjne.
|
4.6. Zapalenie przydatków (adnexitis)
Zapalenie przydatków obejmuje zapalenie jajowodów i jajników. Odosobnione zapalenie jajowodów czy jajników występuje bardzo rzadko. Stan zapalny jednego narządu prawie zawsze obejmuje drugi. Najczęściej występuje u kobiet w okresie dojrzałości płciowej. Może przebiegać w postaci ostrej (adnexitis acuta) i przewlekłej (adnexitis chronica).
Zapalenie przydatków szerzy się:
Jako zakażenie wstępujące - na drodze wstępującej z pochwy przez szyjkę macicy i jamę macicy. Najczęstszymi patogenami są: dwoinka rzeżączki, bakterie beztlenowe, paciorkowce, gronkowce i chlamydie.
Jako zakażenie zstępujące - drogą krwi lub bezpośredniego przejścia na przydatki. Zakażenie zstępujące najczęściej wywołują prątki gruźlicy, angina, błonica, inne choroby zakaźne.
Po operacjach brzusznych lub pochwowych.
Zapaleniu przydatków sprzyja wiele czynników. Znajomość tych czynników pozwoli położnej prowadzić właściwą prewencję tego schorzenia. Są to następujące czynniki:
Krwawienie miesiączkowe,
Stosunki płciowe w czasie krwawienia miesiączkowego,
Zabiegi przerywania ciąży,
Zabiegi w obrębie jamy macicy (abrazja, HSG, persuflacja),
Założenie i stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej.
Proces zapalny w początkowym stadium obejmuje tylko błonę śluzową jajowodów. Błona śluzowa jest przekrwiona, obrzęknięta i nacieczona. W miarę dalszego rozwoju zapalenia dochodzi do zapalenia mięśniówki i błony surowiczej, następnie uszkodzenia błony śluzowej aż do sklejania i zarastania jajowodów. Jajowód staje się twardy i zgrubiały. W zachyłkach błony śluzowej powstają otorbione ogniska zapalne, które przez pewien czas nie dają objawów, natomiast okresowo, szczególnie podczas miesiączki, przy aktywnym życiu płciowym, po alkoholu, lub w czasie leczenia balneologicznego zaostrzenie procesu zapalnego. W wyniku licznych zrostów jajowody mogą przyrastać do jajników, macicy lub innych sąsiednich narządów.
Zapalenie jajników (oophoritis) rozwija się poprzez ich powierzchnię. Dochodzi do rozrostu i obrzęku tkanki łącznej spowodowany zaburzeniami krążenia. W obrębie jajnika mogą tworzyć się mikroropnie. Występują zaburzenia w dojrzewaniu pęcherzyków jajnikowych (Graafa), które nie ulegają pęknięciu i tworzą się torbiele zastoinowe.
Powikłania po przebytym i nieleczonym zapaleniu przydatków są liczne i poważne:
Wodniak jajowodu (hydrosalpinx),
Ropniak jajowodu (pyosalpinx),
Torbiel jajnika (cystis ovarii),
Torbiel przydatków (cystis adnexorum),
Ropień jajnika (abscessus ovarii),
Ropień jajnikowo - jajowodowy (abscessus tubo - ovarii),
Ropień zagłębienia odbytniczo - macicznego (abscessus cavi Douglasi),
Zapalenie przymacicz (parametritis),
Niepłodność (niedrożność jajowodów w wyniku powstałych zrostów, utrata funkcji fizjologicznych przez jajowody),
Ciąża pozamaciczna (częściowa obstrukcja jajowodów i powstanie krypt w błonie śluzowej),
Utrwalone tyłozgięcie macicy,
Zrosty okołojajowodowe i jajnikowe,
Zrosty w miednicy i w jamie brzusznej,
Posocznica i wstrząs w następstwie pęknięcia ropnia,
Przewlekłe bóle w miednicy i bóle podczas współżycia płciowego.
Ze względu na złożoną, wieloczynnikową etiologię zapalenia przydatków, patofizjologię zmian toczących się w jajowodach i jajnikach, możliwość wystąpienia ciężkich powikłań konieczna jest indywidualizacja terapii jak też opieki pielęgniarskiej. Położna i pielęgniarka powinna:
Posiadać wiedzę o etiologii, patomorfologii zmian, powikłaniach zapalenia przydatków.
Umieć zróżnicować objawy ostrego i przewlekłego stanu zapalnego.
Umieć zróżnicować objawy zapalenia przydatków z innymi stanami chorobowymi dającymi podobne objawy.
Zaplanować model opieki pielęgniarskiej i objąć opieką kobietę w zależności od rozpoznanego stanu potrzeb.
Przeprowadzić edukację zdrowotną.
Charakterystykę porównawczą objawów ostrego i przewlekłego stanu zapalnego przydatków przedstawia tabela nr II.
Tabela II
Ostre zapalenie przydatków
|
Przewlekłe zapalenie przydatków |
1. Objawy występują nagle (nagły początek). |
1. Objawy słabo wyrażone, długo trwające, okresowo zaostrzające się (okres okołomiesiączkowy, stany obniżonej odporności organizmu, po współżyciu płciowym).
|
2. Silny ból podbrzusza, wysoka gorączka, wysokie OB., leukocytoza, objawy otrzewnowe, bolesność w czasie badania ginekologicznego. |
2. Ból podbrzusza występuje okresowo, ból w czasie defekacji, uczucie ciężaru w podbrzuszu, wzdęcia, podwyższone OB., okresowo podwyższona temperatura ciała lub stany podgorączkowe, bolesność tylnego sklepienia pochwy w czasie badania ginekologicznego.
|
3. Nie ma zmian anatomicznych w przydatkach, na początku stanu zapalnego przydatki są silnie przekrwione. |
3. Występują zmiany anatomiczne, przydatki zgrubiałe, skrócone, może powstać torbiel jajnika, ropniak jajowodu, wodniak jajowodu i inne powikłania.
|
Objawy ostrego zapalenia przydatków należy różnicować przede wszystkim z następującymi stanami:
Zapalenie wyrostka robaczkowego,
Ciąża pozamaciczna,
Skręt torbieli jajnika prawego,
Zaostrzenie objawów przewlekłego zapalenia przydatków.
Charakterystyczne objawy wyżej wymienionych stanów przedstawia tabela nr III.
Tabela III
Stan |
Charakterystyczne objawy |
Zapalenie wyrostka |
Ból zlokalizowany początkowo w śródbrzuszu, potem obejmuje prawe podbrzusze, szybkie tętno przy niższej temperaturze ciała, dominują objawy ze strony układu pokarmowego. |
Ciąża pozamaciczna |
Brak objawów zapalnych, plamienie lub krwawienie z dróg rodnych, zatrzymanie miesiączki, omdlenia.
|
Skręt torbieli jajnika |
Powoli narastający ból, objawy otrzewnowe, potem nagle narastający szybko silny ból, rozwijające się szybko objawy otrzewnowe, zaburzenia krążenia - rozwijający się wstrząs.
|
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przydatków |
Ból występuje zazwyczaj obustronnie, rzadko jednostronnie, szybkie tętno przy wysokiej temperaturze ciała.
|
Przyjęty model opieki nad pacjentką z zapaleniem przydatków będzie uzależniony od:
Stopnia nasilenia objawów,
Wieku pacjentki,
Istniejących powikłań,
Pewności rozpoznania,
Pacjentka może być objęta leczeniem ambulatoryjnym ze ścisłą obserwacją w ciągu pierwszych 24 - 48 godzin lub leczeniem szpitalnym. Hospitalizację należy rozważyć, gdy:
Występuje ostre zapalenie przydatków.
Istnieje podejrzenie ropnia w miednicy mniejszej lub innych powikłań.
Rozpoznanie nie jest pewne.
Występują ciężkie objawy (wymioty, odwodnienie, gorączka) wykluczające możliwość leczenia ambulatoryjnego.
Pacjentka jest w ciąży.
Leczenie ambulatoryjne jest nieskuteczne.
Model opieki medyczno - pielęgniarskiej w ostrym zapaleniu przydatków.
Stan ostry zapalenia przydatków wymaga:
Hospitalizacji,
Zastosowania leczenia spoczynkowego (bezwzględne leżenie),
Regulacji wypróżnień,
Stosowania diety lekkostrawnej,
Kontrolę gospodarki wodnej,
Leczenia farmakologicznego (antybiotyki o szerokim spektrum działania podawane pozajelitowo a następnie doustnie, leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, rozkurczowe, glikokortykoidy, witaminy),
Czasami leczenia operacyjnego (laparoskopia).
Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej powinno poprzedzić zgromadzenie informacji o pacjentce. Zebrany dokładnie wywiad pielęgniarski, właściwa obserwacja, analiza dokumentacji oraz dokonane pomiary pielęgniarskie (temperatury ciała, ciśnienia tętniczego krwi, tętna) pozwolą ocenić stan fizyczny, psychiczny, społeczny pacjentki i prawidłowo sformułować diagnozę pielęgniarską.
Diagnoza pielęgniarska.
W początkowym okresie ostrego zapalenia przydatków dominują następujące problemy pielęgnacyjne:
Silny ból podbrzusza wraz z objawami otrzewnowymi.
Gorączka.
Ograniczona aktywność ruchowa (bezwzględne leżenie).
Pacjentka wymaga podawania pozajelitowo antybiotyków o szerokim spektrum działania.
Lęk i niepokój pacjentki o stan zdrowia.
Pacjentka wymaga regulacji wypróżnień.
Problemy należy na bieżąco weryfikować w czasie sprawowania opieki nad chorą. W późniejszym czasie pacjentka będzie wymagała edukacji w zakresie profilaktyki zapalenia przydatków.
Plan opieki pielęgniarskiej.
Tabela IV
Potrzeba/problem pielęgnacyjny/stan/
|
Cel(e) opieki |
Planowane działania pielęgniarskie |
Pacjentka z silnym bólem podbrzusza i objawami otrzewnowymi
Pacjentka ma gorączkę (39oC i powyżej)
Pacjentka z ograniczoną aktywnością ruchową (bezwzględne leżenie).
Pacjentka wymaga podawania pozajelitowo antybiotyków.
Lęk i niepokój o stan zdrowia.
Pacjentka wymaga regulacji wypróżnień |
1. Stała obserwacja bólu i objawów otrzewnowych. 2. Złagodzenie dolegliwości bólowych.
Obniżenie temperatury ciała.
1. Zapewnienie wygody i czystości. 2. Pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych.
Zapewnienie właściwej antybiotykoterapii.
Uspokojenie pacjentki.
Uzyskanie regularnych wypróżnień.
|
1. Ocena stanu pacjentki:
2. Podwyższenie progu bólowego:
3.Zmniejszenie i niwelowanie możliwości działania dodatkowych bodźców bólowych poprzez sprawne, szybkie, delikatne wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych. 4. Stosowanie farmakoterapii:
1. Poinformowanie o konieczności pozostania w łóżku. 2. Kontrola temperatury ciała, (co 2 godz. powyżej 40oC, co 1 godz.). 3. Kontrola tętna, oddechów. 4. Stosowanie kompresów, okładów obniżających temperaturę ciała. 5. Zastosowanie lekkiego okrycia. 6. Częsta zmiana bielizny osobistej. 7. Zapewnienie właściwego mikroklimatu sali.
1. Częsta zmiana bielizny pościelowej. 2. Prześcielenie łóżka. 3.Wykonanie toalety całego ciała w ostrej fazie schorzenia, toalety intymnej, lub pomoc w myciu ciała.
1. Pielęgnacja miejsca wkłucia kaniuli żylnej typu wenflon. 2. Przestrzeganie dawki, czasu podawania antybiotyków. 3. Obserwacja objawów pożądanych i ubocznych stosowanej antybiotykoterapii.
Psychoterapia.
Zastosowanie diety lekkostrawnej.
|
Model opieki medyczno - pielęgniarskiej w przewlekłym zapaleniu przydatków.
Przewlekłe zapalenie przydatków rzadko wymaga hospitalizacji. Chora objęta jest opieką ambulatoryjną. Wskazane jest leczenie uzdrowiskowe przez 4 - 6 tygodni, w tych miejscach, które oferują kąpiele borowinowe. Leczenia uzdrowiskowego wymagają te pacjentki, u których stwierdza się brak poprawy po dłuższym i bezskutecznym leczeniu, przy dużych zmianach w narządach.
Indeks problemów pielęgnacyjnych w przewlekłym zapaleniu przydatków:
Okresowo występujące bóle podbrzusza.
Bolesność w czasie współżycia.
Okresowe występowanie stanu podgorączkowego.
Wzdęcia, uczucie ciężaru w podbrzuszu.
Stan niepokoju i rozdrażnienia.
Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań (torbiel jajnika, ropień jajowodu, wodniak jajowodu, zrosty jajowodów - niedrożność - niepłodność).
Brak wiedzy w zakresie profilaktyki zapalenia przydatków.
W planie opieki pielęgniarskiej należy uwzględnić następujące działania pielęgniarskie:
Pouczenie pacjentki i uzasadnienie zastosowania w warunkach domowych leżenia i wypoczynku w łóżku. Kobieta pracująca zawodowo otrzymuje zwolnienie lekarskie na okres minimum dwóch tygodni.
Wyjaśnienie istoty leczenia w warunkach domowych. Leczenie rozpoczyna się od leczenia bodźcowego, które doprowadza do przekrwienia narządów. W warunkach opieki domowej uzyskuje się to poprzez zastosowanie ciepłych, wilgotnych okładów i nasiadówek, a w leczeniu uzdrowiskowym poprzez diatermię, kąpiele borowinowe. Po uzyskaniu przekrwienia narządów miednicy małej stosuje się leki rozpuszczające zrosty łącznotkankowe (np. Distreptaza, Butapirazol, Diclofenac w postaci czopków dorektalnych), a następnie antybiotyk. Podawane są również leki przeciwbólowe, i rozkurczowe. Położna powinna poinformować o sposobie przyjmowania leków i zasadach przechowywania tych leków w warunkach domowych.
Poinformowanie i przekonanie do stosowania diety lekkostrawnej i regulacji wypróżnień.
Uzasadnienie celowości prowadzenia oszczędzającego trybu życia.
Udzielanie wsparcia psychicznego, przeprowadzenie rozmowy. Poinformowanie o konieczności abstynencji seksualnej aż do zakończenia leczenia.
Omówienie profilaktyki zapalenia przydatków. Można wyróżnić trzy kierunki działań prewencyjnych:
1.Unikanie sytuacji, które sprzyjają stanom zapalnym przydatów,
2.Wczesne wykrywanie i leczenie stanów zapalnych pochwy i ogólnoustrojowych,
3.Nie lekceważenie objawów zapalenia narządów płciowych i nie stosowanie samoleczenia.
Piśmiennictwo
[1] Bacon J. L.: Zapalenie pochwy i sromu w okresie dojrzewania: rozpoznawanie i leczenie. W: Ginekologia po Dyplomie, 2001, t.3 2(12) [2] Beck W. W., Jr.: Położnictwo i Ginekologia. Urban & Partner, Wrocław 1995 [3] Benson R. C.: Położnictwo i Ginekologia. PZWL, Warszawa 1988 [4] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. ŚAM, Katowice 1999 [5] Karwan - Płońska A.: Zapalenia pochwy - etiologia i terapia. W: Nowa Medycyna, 1996, Rok III, 18/96 [6] Klimek R. (red.): Ginekologia. PZWL, Warszawa 1982 [7] McPherson A.: Problemy zdrowotne kobiet. PWN, Warszawa 1997 [8] Mead P. B., Eschenbach D. A.: Zapalenia pochwy - stan wiedzy i wytyczne w 1998 roku. W: Ginekologia po Dyplomie, 1999, t.1, 4, [9] Nyirjesy P.: Nowe wyzwania w bakteryjnym zakażeniu pochwy. W: Ginekologia po Dyplomie, 2001, t.3, 4(13) [10] Paletta J. L., Essoka G. C.: Pielęgniarstwo w ginekologii. PZWL, Warszawa 1983.
[11] Pięta - Dolińska A., Oszukowski P.: Stany zapalne pochwy - powszechny problem opieki ginekologicznej - cz. I. W: Magazyn Medyczny - Ginekologia,2002, 3-4/2002, Rok VI [12] Pisarski T. (red.): Położnictwo i Ginekologia. PZWL, Warszawa 1998 [13] Sobel J.D. i wsp. Kandydoza pochwy i sromu. W: Medycyna praktyczna - ginekologia i położnictwo, 1(1)1999 [14] Spence M. R.: Rozpoznawanie i leczenie grzybicy pochwy. W: Ginekologia po Dyplomie, 2001, t.3, 6(16) [15] Witkin S.S., Giraldo P.C.: Rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie nawracającym gzybicom pochwy. W: Ginekologia po Dyplomie, 2000, t.2, 3(7).
292