Diagnostyka w ginekologii
Diagnostyka w ginekologii:
wywiad
badanie kliniczne
badania dodatkowe:
* badanie cytologiczne szyjki macicy, USG, badania laboratoryjne,
* kolposkopia, wycinki, rtg, HSG,
* laparoskopia, hysteroskopia
Wywiad:
" Wiek
" data pierwszej miesiÄ…czki
" data ostatniej miesiÄ…czki
" czas trwania miesiączki, regularność
" przebieg ciÄ…\
y
" porody (naturalne, operacyjne - wskazania) poronienia (t.c. , przyczyna) ciÄ…\
e
pozamaciczne
" choroby współistniejące
" leki
" choroby w rodzinie
Główne dolegliwości:
" nieregularne, obfite, skÄ…pe miesiÄ…czki
" plamienia między miesiączkami
" ból, pieczenie, swędzenie, upławy
" niemo\
ność zajścia w cią\
Ä™
" krwawienie po min. 6 miesięcznej przerwie
" objawy wypadowe
" nietrzymanie moczu
" częste złamania kości, bóle kostne
Badanie przedmiotowe (1) - oglÄ…danie:
masa ciała reguła Broca: masa ciała= wzrost - 100
otyłość >15-30% masy nale\
nej
niedobór masy ciała
wzrost - prawidłowy, karłowaty < 135 cm, nadmierny >185cm
1
proporcje ciała
skóra - barwa, napięcie, pigmentacja, wilgotność, łojotok, trądzik
owłosienie - głowa, pachy, wzgórek łonowy
hypertrichosis - wzmo\
one owłosienie u kobiet w miejscach typowych dla tej płci
hirsutyzm - owłosienie u kobietu typowe dla topografii męskiej
narządy płciowe zewnętrzne - srom, wargi sromowe, przedsionek pochwy, łechtaczka
Badanie przedmiotowe (2) - badanie ginekologiczne zestawione:
" we wzierniku - oglądanie szyjki (ocena ujścia, nad\
erki, torbiele Nabotha), ścian
pochwy, wymaz cytoonkologiczny (z kanału szyjki, z obrze\
a), wymaz
cytohormonalny (ze sklepień), wydzielina
" badanie dwuręczne - macica: poło\
enie, ruchomości, wielkość, spoistość,
przydatki: poło\
enie, wielkość, bolesność, szyjka: długość, spoistość, sklepienia
" Badanie per rectum (virgo)
" Sutki - stopień rozwoju, guzki, wydzielina: surowiczo-krwista, krwista, ropna,
mlekotok
Badanie cytologiczne szyjki macicy wg Papanicolau
" 1x/ rok (częściej przy nieprawidłowym wyniku)
" szczoteczką (najlepiej), szpatułką
" miejsce: kanał szyjki, tarcza
" rozprowadzenie wymazy na szkiełku podstawowym, utrwalenie, barwienie
Stopnie cytologiczne:
I° komórki powierzchniowe nabÅ‚onka, nieliczne leukocyty
II° komórki wszystkich warstw nabÅ‚onka zmienione zapalnie
du\
a ilość leukocytów
III°a komórki reaktywne (odczyn zapalny rozlegÅ‚y)
III°b komórki z cechami dysplazji
IV° pojedyncze komórki atypowe, nowotworowe
V° liczne komórki atypowe, nowotworowe w skupiskach
Dysplazja - rozpoznawana tylko w badaniu mikroskopowym jest jednym z etapów
karcynogenezy (30-50% dysplazji przechodzi w ciągu 10 lat w raka) w komórkach
stwierdza siÄ™ m.in.: du\
ą ilość jąder komórkowych o ró\
nych kształtach,
nadbarwliwość jąder, przesunięcie proporcji jądra do cytoplazmy na korzyść jądra,
powiększenie komórki w całości
2
Atypia - jest cechą komórek nowotworowych
- dotyczy zmian struktury jądra komórkowego (j.w., nieprawidłowe figury podziałów
komórki)
- cytoplazmy (komórki powiększone w całości o ró\
nych kształcie, wielkości,
zmienność barwienia się cytplazmy)
- zaburzenia warstwowości komórek
Postępowanie:
I°, II° kontrola za 1 rok
III°a leczenie przeciwzapalne (globulki, tabletki, irygacje)
III°b, IV°, V° ZAWSZE POBRANIE WYCINKÓW Z TARCZY SZYJKI MACICY I
SKROBANIE KANAA
U SZYJKI - materiał do badania histopatologicznego
Badania laboratoryjne (1) - podstawowe
" Morfologia: RBC, WBC, HCT, HGB, PLT
" Badanie ogólne moczu
" Chemizm: glikemia, białko, mocznik, kreatynina, kwas moczowy
"
Elektrolity: Na+, K+, Cl-
Badania laboratoryjne (2):
" Próby wątrobowe: Alat, Aspat, bilirubina
" Koagulologia: PLT, fibrynogen, FDP, czas krwawienia, czas krzepnięcia, czas
kaolinowo-kefalinowy
" Hormony: FSH, LH, estradiol (E2), progesteron, testosteron, prolaktyna, 17-
ketosterydy (17- KS), DHEA, S-DHEA, ²- hCG, TSH, T3, T4
Badanie ultrasonograficzne przezpochwowe:
" Macica: wielkość (zale\
na od wieku, wywiadu poło\
niczego), echogenność
" Endometrium: grubość, echogenność
" Jajniki: wielkość, echogenność, obecność pęcherzyków (średnica), obecność ciałka
\
ółtego
" Jajowody: prawidłowo niewidoczne
" Zatoka Douglasa : prawidłowo wolna, ew. obecność płynu
Badania radiologiczne w ginekologii:
" badania podstawowe: zdjęcie klatki piersiowej
3
" histerosalpingografia (HSG) wprowadzenie środka cieniującego do jamy macicy po
uszczelnieniu kanału szyjki celem uwidocznienia jamy macicy, światła jajowodów i
sprawdzenia ich dro\
ności
" inne: urografia, wlew kontrastowy (przed zabiegami operacyjnymi)
" mammografia ( > 35 r.\
. 1x/ rok, < 35 r.\
. ze wskazań klinicznych)
Kolposkopia
- oglądanie części pochwowej szyjki macicy, pochwy, sromu za pomocą aparatu ze
z
ródłem światła i pod powiększeniem 5-50 x
- umo\
liwia diagnostykę: zmian wirusowych (kłykciny kończyste), nad\
erek zmian
podejrzanych o stany przedrakowe (CIN, rogowacenie przerostowe) zmian
podejrzanych o raka
Zabiegi endoskopowe diagnostyczne:
" laparoskopia
" hysteroskopia
Laparoskopia
- oglądanie narządów miednicy mniejszej za pomocą endoskopu wprowadzonego
przez powłoki brzuszne w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:
" przyczyn niepłodności (niedro\
ność jajowodów -zrosty, endometrioza,
policystyczne jajniki)
" zespołów bólowych miednicy mniejszej podejrzenie cią\
y ektopowej
" torbieli jajnika
" operacje typu "second look"
Hysteroskopia
- wziernikowanie jamy macicy za pomocÄ… endoskopu wprowadzonego przez szyjkÄ™
macicy w znieczuleniu ogólnym
- diagnostyka:
" przyczyn niepłodności ( wady macicy, niedro\
ność ujść macicznych jajowodów,
mięśniaki podśluzówkowe, stany zapalne)
" nieprawidłowych krwawień
" zmian w jamie macicy (polipy, mięśniaki, zmiany rozrostowych)
4
Cykl miesiÄ…czkowy:
Regulacja cyklu miesiączkowego odbywa się przez zło\
ony układ hormonalny
obejmujÄ…cy:
" mózg,
" przedni płat przysadki
" jajniki
Podwzgórze - część międzymózgowia le\
ąca na podstawie mózgu
- stanowi centarlne ogniwo w regulacji hormonalnej ustroju
- odpowiada za regulację temperatury ciała, łaknienia, czynności seksualnych, snu i
czuwania
Neurohormony podwzgórza:
- liberyny - stymulują uwalnianie hormonów przez przysadkę (RF)
- statyny - hamują uwalnianie hormonów przysadkowych (IF)
Liberyny:
- GnRH (gonadoliberyna) - dekapeptyd, uwalnia FSH, LH
- TRH (tyreoliberyna) - uwalnia TSH, PRL
- CRH (kortykoliberyna) - uwalnia ACTH
- GHRH (somatoliberyna) - uwalnia GH
- MRH (melanoliberyna) - uwalnia melanotropinÄ™
- VIP (wazoaktywny peptyd jelitowy) - uwalnia PRL
Statyny:
- SIH (somatostatyna) hamuje wydzielanie GH, TSH
- MIH (melanostatyna) hamuje wydzielanie melanotropinÄ™
- PIF (dopamina = prolaktostatyna) hamuje wydzielanie PRL, TSH
Gonadoliberyna (GnRH):
- wydzielana w sposób pulsacyjny:
faza folikularna 1 puls GnRH co 60-90 minut
faza lutealna 1 puls GnRH co 120-360 minut
- regulacja wydzielania: neurotransmitery (adrenalina, noradrenalina, serotonina,
melatonina i inne) układ sprzę\
eń zwrotnych :
5
--> Pętla długa - sprzę\
enie zwrotne między gruczołem dokrewnym a podwzgórzem i
przysadkÄ…
--> Pętla krótka - // podwzgórzem a przysadką
--> Pętla otwarta - // podwzgórzem a ośrodkami ponadpodwgórzowymi i
korą mózgu
--> Pętla ultrakrótka - hamowanie syntezy przez hormon w obrębie samej komórki
Przysadka:
Składa się z 3 części :
- płata przedniego (część gruczołowa) - wydziela gonadotropiny (FSH, LH), PRL, GH,
TSH, ACTH
- płat środkowy - wydziela melanotropinę
- płat tylny (część nerwowa) - wydziela wazopresynę i oksytocynę
FSH - łączy się z receptorami komórek ziarnistych jajnika
- stymuluje wzrost pęcherzyków w jajnikach
- razem z estradiolem wpływa na pojawienie się receptorów dla LH
LH
- łączy się z receptorami komórek: otoczki wewnętrznej, warstwy ziarnistej
pęcherzyka jajnikowego, ciałka \
ółtego
- pobudza syntezę androgenów
Hormony sterydowe jajnika:
- Estrogeny: 17²- estradiol (E2), estron (E1), estriol (E3)
- Androgeny : testosteron , adrostendion, niewielka ilość S-DHEA, DHEA
- Gestageny : progesteron, 17-OH progesteron
Biosynteza estrogenów (teoria dwóch komórek):
" Komórki tekalne pod wpływem LH wytwarzają dwa hormony: testosteron i
androstendion.
" SÄ… one prekursorami dla: estradiolu i estronu.
" Testosteron i androstendion przechodzą do wnętrza komórek ziarnistych i
ulegają aromatyzacji do estrogenów pod wpływem FSH
LH
Komórka tekalna:
Cholesterol ----------testosteron, androstendion
6
FSH
Komórka ziarnista:
Testosteron ------------Estradiol
Androstendion --------Estron
Estrogeny - funkcja biologiczna:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych
2. wzrost błony śluzowej macicy, mięśnia macicy
3. czynność skurczowa macicy, perystaltyka jajowodów
4. wzrost, dojrzewanie, złuszczanie nabłonka pochwy
5. wydzielanie śluzu przepuszczalnego dla plemników
6. wzrost tkanki nabłonkowej, łącznej i tłuszczowej w gruczole sutkowym
Estrogeny - funkcja metaboliczna:
1. biosynteza tłuszczów, białek , zasad purynowych i pirymidynowych
2. wzrost syntezy fibrynogenu, plazminogenu biorących udział w krzepnięciu krwi
3. wpływ na kość ( kościotworzenie)
4. kumulacja wody i sodu
5. rozmieszczenie tkanki tłuszczowej (kobiecy typ sylwetki)
6. wpływ na stan emocjonalny i reakcje seksualne
Gestageny - funkcja biologiczna:
1. zmiany wydzielnicze w endometrium
2. zmiany doczesnowe w błonie śluzowej po omplantacji jaja płodowego
3. hamuje perystaltykę jajowowodów, relaksacja mięśnia macicy
4. zmiany w śluzie szyjkowym (nie przepuszcza plemników)
5. wzrost pęcherzyków gruczołowych w sutkach, hamowanie rozplemu tkanki
nabłonkowej i łacznej
Gestageny - funkcja metaboliczna:
1. wzrost stÄ™\
enia glukagonu, wapnia , fosforu
2. zmniejszenie stÄ™\
enia aminokwasów
3. działanie diuretyczne (blokowanie aldosteronu)
4. wzrost podstawowej temperatury ciała
5. działanie antyandrogenne ( hamowanie syntezy silnych androgenów
7
Androgeny obecne w surowicy krwi kobiety wytwarzane sÄ… w:
Jajnikach (25% testosteronu, 50% androstendionu)
Nadnerczach (90% S-DHEA, 80% DHEA)
Biologiczna funkcja androgenów:
1. rozwój drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych w okresie dojrzewania
2. w nadmiarze powodują nieprawidłowe owłosienie u kobiety w miejscach typowych
dla mÄ™\
czyzny (hirsutyzm) oraz zmiany sylwetki, barwy głosu, łysienie, trądzik,
przerost Å‚echtaczki (wirylizacja)
3. wzrost masy mięśniowej
4. przyspieszają kostnienie nasad kości długich
5. wzrost libido i aktywności fizycznej
Cykl jajnikowy  to cykliczne zmiany w jajniku powtarzajÄ…ce siÄ™ co 28 dni, zwiÄ…zane
z rekrutacją, selekcją i wzrostem pęcherzyka oraz owulacją i powstaniem ciałka
\
ółtego.
Cykl endometrialny  to cykliczne zmiany w błonie śluzowej powtarzające się co 28
dni
Zaburzenia cyklu miesiÄ…czkowego (1)
Menarche- pierwsza miesiÄ…czka w \
yciu (9-16 r.\
.)
Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie (co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i
czasie trwania
Amenorrhoea primaria - pierwotny brak miesiÄ…czki, brak miesiÄ…czki do 16 roku
\
ycia
Amenorrhoea paraprimaria  pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria - wtórny brak miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3
miesiÄ…ce
Przyczyny pierwotnego braku miesiÄ…czki:
1. dysgenezja gonad 20%
2. hypoplazja jajników 15%
3. niewydolność podwzgórza
4. zesp. Mayer-Rokitański-Kustner
5. interseksualizm
6. wrodzony przerost nadnerczy
7. zespół feminizujących jąder
8. zarośnięcie błony dziewiczej
8
9. guzy przysadki
10.karłowatość przysadkowa
Przyczyny wtórnego braku miesiączki:
1. czynnościowa niewydolność podwzgórza 75%
2. pourodzeniowy przerost nadnerczy
3. zarośnięcie macicy
4. zespół policystycznych jajników
Zaburzenia cyklu miesiÄ…czkowego (2):
Oligomenorrhoea  rzadko występujące miesiączki (odstępy >34 dni)
Polymenorrhoea  zbyt częste miesiączki (ostępy <22 dni)
Hypomenorrhoea - miesiączki o małej utracie krwi
Hypermenorrhoea  Nadmiernie obfite miesiÄ…czki
Metrorrhagia  acykliczne, przedłu\
ajÄ…ce siÄ™ krwawienia
Menopauza  ostatnia w \
yciu miesiączka, po której występuje co najmniej 6
miesięcy przerwy. Jest związana z fizjologiczną niedoczynnością jajników (ok. 50
r.\
.)
Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO
Niepłodność - niemo\
ność zajścia w cią\
ę po 12 miesiącach regularnych stosunków
płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.
Przyczyny niepłodności:
" niepłodność męska 40-50%
" niepłodność \
eńskiej
" oba w/w
Niepłodność męska :
" przedjądrowa (choroby podwzgórza i przysadki)
" jÄ…drowa (uszkodzenie jÄ…dra w zakresie spermatogenezy) 80%
" pozajÄ…drowa (niedro\
ność dróg wyprowadzających nasienie, zaburzenia erekcji,
ejakulacji
Niepłodość \
eńska :
" endokrynologiczna (brak owulacji, niewydolność ciałka \
ółtego)
9
" jajowodowa (ostre i przewlekłe stany zapalne, zaburzenia rozwojowe) 35%
" maciczna (wrodzone wady macicy, mięśniaki, zaka\
enie endometrium)
" szyjkowa (zaburzenia anatomiczne, hormonalne, infekcje)
" immunologiczna (przeciwciała przeciwplemnikowe w śluzie szyjkowym, przeciwciała
antyfosfolipidowe
Najczęstszą przyczynę niepłodności u kobiet stanowi czynnik jajowodowy lub
zaburzenia hormonalne
Niepłodność jajowodowa - przyczyny:
" ostre i przewlekłe stany zapalne
- Chlamydia trachomatis 40-60%
- Dwoinka rze\
Ä…czki
- Bakterie beztlenowe
" wady rozwojowe
" zaburzenia funkcji
Wcześnie rozpoczęte \
ycie płciowe i częsta zmiana partnerów prowadzi do wzrostu
częstości występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Najczęstszym
powikłaniem tych chorób jest stan zapalny miednicy mniejszej, który bardzo często
prowadzi do niedro\
ności jajowodów (zniszczenie jajowodów, zrosty).
Diagnostyka niepłodności jajowodowej:
" hysterosalpingografia (HSG)
" laparoskopia
" hysteroskopia
Leczenie niepłodności jajowodowej:
- zachowawcze: antybiotyki, leki przeciwzapalne, hydrotubacja
- chirurgiczne - techniki mikrochirurgiczne:
uwolnienie zrostów, plastyka ujść brzusznych jajowodów, wszczepienie jajowodu do
rogu macicy, zespolenia
Brak owulacji to najczęstsza czynnościowa przyczyna niepłodności.
Mo\
e wystąpić przy prawidłowym lub zaburzonym cyklu miesiączkowym.
10
Etiologia zaburzeń owulacji:
" niewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego
" zespół PCO
" hyperprolaktynemia
" hyperandrogenizacja
" endometrioza
" choroby tarczycy
" otyłość
Rozpoznanie braku owulacji - metody pośrednie:
" przedowulacyjny szczyt LH
" przedowulacyjny szczyt E2, który poprzedza szczyt LH o 1-3 dni
" zmiany z śluzie szyjkowym
" dwufazowa krzywa podstawowej temperatury ciała (ę! temp. w II fazie cyklu o 0,5
- 0,7 °C)
" zmiany wydzielnicze w błonie śluzowej
" oznaczenie progesteronu 3x (suma > 45 pg/ml)
Indukcja owulacji:
" antyestrogeny (cytrynian klomifenu)
" gonadotropina menopauzalna
" FSH
" natywny GnRH
" bromokryptyna
Techniki wspomaganego rozrodu:
AIH inseminacja nasieniem mÄ™\
a
AID inseminacja nasieniem dawcy
GIFT dojajowodowe przeniesienie gamet
IVF-ET zapłodnienie pozaustrojowe i przeniesienie zarodka do jamy macicy
ICSI iniekcja plemnika do cytoplazmy komórki jajowej
11