Ostre zapalenie krtani u dzieci problemy diagnostyczno- lecznicze Prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska Dr med. Anna Zakrzewska Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej AM w Aodzi Kierownik Kliniki : Prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska Świst krtaniowy jest to szmer powstający w momencie przechodzenia powietrza przez zwężone drogi oddechowe. Jest dzwiękiem wysokotonowym, gdyż powstaje na skutek przeszkody powstałej w kanale o sztywnych ścianach, jakim jest krtań. Stridor krtaniowy ma charakter wdechowy i towarzyszy mu różnego stopnia duszność. Ze stridorem krtaniowym może współistnieć chrypka lub nawet bezgłos, gdy zmiany zapalno-obrzękowe dotyczą fałdów głosowych. W przypadkach zmian w okolicy podgłośniowej, charakterystyczny jest niezmieniony obraz fałdów głosowych, a głos pozostaje czysty. Stridorowi krtaniowemu często także towarzyszy charakterystyczny suchy, szczekający kaszel. W przypadkach nagłych, jak ostre zapalenie krtani, ciało obce, obraz stridoru krtaniowego z dusznością wdechową bywa dramatyczny, wymagający natychmiastowej pomocy lekarskiej. Stridor powstaje dużo łatwiej u małych dzieci niż u dorosłych. Wynika to przede wszystkim z różnicy w rozmiarze dróg oddechowych pomiędzy dzieckiem a dorosłym. Najwęższym odcinkiem górnych dróg oddechowych jest okolica podgłośniowa krtani (tab. I). Ponieważ okolica ta zawiera luzną tkankę łączną, łatwo ulega obrzękowi, zwężając światło krtani. Wąskie drogi oddechowe, niedojrzałość tkanek, dość miękka ściana tchawicy, skłonność do stanów obrzękowo-skurczowych oraz do zakażeń dróg oddechowych sprzyjają powstawaniu zwężenia dróg oddechowych u dziecka. Dorosły w takiej sytuacji pogłębia oddech, zwalnia go, a małe dziecko wprost przeciwnie przyspiesza oddech, który staje się powierzchowny, zmniejszając efektywność wymiany gazowej. W następstwie takiego obrazu klinicznego u dziecka rozwija się niewydolność oddechowa znacznie szybciej niż u dorosłego.(tab. II). Tabela I. Rozmiary okolicy podgłośniowej Wiek Minimalna średnica wewnętrzna (mm) 0-3 m 3,5 3-9 m 4,0 9-24 m 4,5 2-4 lat 5,0 4-6 lat 5,5 6-8 lat 6,0 9-12 lat 6,5-7,5 Blustone, Stool, Kenna: Ped. Otolaryng. W.B. Saunders 1995 Tabela II. Wskazania do hospitalizacji u dziecka ze stridorem krtaniowym - brak poprawy po wstępnym leczeniu w domu - narastanie objawów (duszność, niepokój) - brak współpracy z rodzicami - znaczna odległość od szpitala Najczęstsze przyczyny stridoru krtaniowego Wrodzona wiotkość krtani (laryngomalacja) Patologia ta dotyczy niemowląt i ustępuje zwykle około 12-18 miesiąca życia. Dominującym objawem jest stridor wdechowy. Głos jest na ogół prawidłowy ale nadmiernie wiotka chrząstka nagłośni zwinięta w kształcie omegi lub zbyt płaska zamyka wejście do krtani, a wiotkie nalewki wpuklają się do światła w momencie wdechu. Patologia ta wynika z miękkości szkieletu chrzęstnego krtani. W wywiadzie typowy stridor wdechowy zmienia się w zależności od pozycji i nasila się w położeniu na wznak i podczas niepokoju. Stridor wyraznie zmniejsza się w spoczynku, w pozycji na brzuchu lub bokach. Jednak do tego momentu, szczególnie w okresach infekcji powoduje poważne trudności w oddychaniu. Konieczne jest zróżnicowanie tej nieprawidłowości z takimi wadami wrodzonymi jak: wrodzone zwężenie podgłośniowe, przepona krtaniowa, torbiel krtani czy też pierścień naczyniowy (wada dużych pni naczyń). Ciała obce W przypadku nagle występującego świstu krtaniowego u zdrowego dziecka należy zawsze podejrzewać aspiracje ciała obcego. Podawanie w wywiadzie dławienia się, duszenia , kaszlu szczególnie gdy wystąpił w czasie jedzenia , nasuwa podejrzenie zachłyśnięcia. Duże ciała obce mogą zaklinować się w krtani i wywołują wtedy ciężką niewydolność oddechową. Konieczna jest pilna konsultacja laryngologiczna i wykonanie laryngoskopii lub tracheobronchoskopii w trybie natychmiastowym. W przypadku ciał obcych w oskrzelach sytuacja bywa mniej dramatyczna wymaga bronchoskopii po wykonaniu zdjęć rtg płuc (bardzo pomocne są zdjęcia rtg na wdechu i wydechu). Szczególnie niebezpieczne są ciała obce pochodzenia roślinnego, które pęcznieją w wilgotnych warunkach dróg oddechowych. Brodawczaki krtani. Obecność mnogich brodawczaków krtani należy podejrzewać u dziecka z chrypką nasilająca się w miarę upływu czasu lub bezgłosem oraz upośledzeniem drożności dróg oddechowych i narastającą dusznością. Świst krtaniowy może nie występować gdy brodawczaków jest niewiele. W zależności od ich miejsca występowania pojawiają się zaburzenia fonacji. Objawy natomiast wyraznie nasilają się po wysiłku. Bardzo niebezpieczną jest możliwość zaklinowania się dużego brodawczaka w szparze głośni występuje wtedy skurcz głośni i pełna niedrożność dróg oddechowych. Ostre zapalenie nagłośni (epiglottitis) Jest zapaleniem nadgłośniowej części krtani wywołanym przez Haemophilus infuenzae typu b (NTHL). Stan ogólny dziecka szybko pogarsza się. Rozwija się szybko dysfagia, której towarzyszy ślinotok, rozwija się świst krtaniowy. Dziecko przyjmuje pozycję siedzącą, gdyż taka ułatwia mu oddychanie. W niektórych przypadkach rozwija się ropień nagłośni, wymagający nacięcia i odbarczenia. Konieczna jest hospitalizacja, leczenie przeciwzapalne, a w zależności od nasilenia rozwijających się zmian obrzękowo-zapalnych, nawet intubacja. U dorosłych zmiany zapalne tego typu rozwijają się znacznie wolniej niż u dzieci i rzadko stanowią zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych (tab.III). Tabela III. Prawidłowe wartości równowagi kwasowo-zasadowej* ph krwi 7,35 - 7,45 p CO2 32 45 mgHg p O2 75,0 1000,0 mgHg HCO3 21 27 mmol/l N2 (nadmiar lub niedobór zasady) +/- 2,5 mmol/l * zakres norm wyników określany jest indywidualnie przez poszczególne laboratoria Podgłośniowe zapalenie krtani (tab. IV). Choroba jest następstwem infekcji wirusowej. Objawami są narastające zaburzenia oddechowe i szczekający kaszel przy niezmienionym głosie. Dolegliwości występują najczęściej nocą i pojawiają się dość nagle i cechuje się szybko narastającym obrzękiem okolicy podgłośni, gdzie jest luzna tkanka łączna. Dziecko z narastającą dusznością powinno być hospitalizowane. Konieczne jest zapanowanie nad niepokojem dziecka spowodowanym dusznością,leczenie przeciwobrzękowe (kortykosteroidy, noradrenalina), regulacja gospodarki wodnej oraz elektrolitowej, stworzenie warunków odpowiedniego nawilżania dróg oddechowych (komfort oddechowy). Tabela IV. Cechy różnicujące podgłośniowe i nadgłośniowe zapalenie krtani CECHA PODGAOŚNIOWE ZAPALENIE OSTRE ZAPALENIE NAGAOŚNI Umiejscowienie podgłośniowe nadgłośniowe Szczyt zachorowań 1-3 rok życia 2-7 rok życia Drobnoustrój wirusy zazwyczaj Haemophillus infl. typ B Zapadalność ok. 90% Ok. 10% Początek duszność w ciągu godziny Piorunujący przebieg, narastająca duszność Stridor wdechowy wdechowy Głos niezmieniony stłumiony, niewyrazna mowa Postępowanie w przypadkach upośledzenia drożności dróg oddechowych Postępowanie zależy od stopnia zaburzeń oddychania. Upośledzenia znacznego stopnia wymaga natychmiastowego wyrównania niedoborów tlenowych i wykonania intubacji dotchawiczej lub nawet tracheotomii. Niezbędnym jest badanie równowagi kwasowo- zasadowej, na podstawie którego ocenia się wielkość hypoksji i hyperkapnii. Tabela V przedstawia prawidłowe wartości równowagi kwasowo-zasadowej. U noworodków intubacja może być wykonana bez znieczulenia ogólnego, u dzieci starszych, które nie utraciły przytomności konieczne jest znieczulenie ogólne. W czasie wykonywania intubacji należy ocenić stan krtani i określić dominującą przyczynę zaburzeń oddychania. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie tracheo-bronchoskopii. Dobra współpraca laryngologa z anestezjologiem, w tych stanach jest podstawowym warunkiem uzyskania dobrego efektu terapeutycznego. Przy wykonywaniu intubacji należy zachować maksymalną ostrożność u unikaniu traumatyzacji tkanek krtani. Najlepiej jeśli intubacja wykonywana jest przez doświadczonego lekarza, a rozmiar rurki intubacyjnej jest właściwie dobrany. Diagnostyka różnicowa stridoru krtaniowego Upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych w obrębie gardła, a więc powyżej krtani powoduje powstanie chrapliwego, niskotonowego dzwięku tzw. stridoru gardłowego, czuli stertoru. Przyczyny stertoru (tab.V) mogą być różne. Tabela V. CHOROBA I JEJ LOKALIZACJA OBJAWY ZASADNICZE gardło Ropień okołomigdałkowy asymetria i ograniczenie ruchomości gardła, ból przy połykaniu, szczękościsk Ropień tylnogardłowy uwypuklenie tylnej ściany gardła, ból przy połykaniu, ograniczenie ruchomości szyi, duszność Obrzęk naczynioruchowy (Quinckego) nagły początek, obrzęk języka, języczka, wejścia do krtani, duszność Bezdech senny (spowodowany dużym nocą krótkotrwałe, kilku sekundowe, wielokrotne powiększeniem migdałków) zatrzymanie oddechu z wyrównawczym przyśpieszeniem, niepokój w czasie snu z gwałtownym budzeniem się, chrapanie Ropień języka i dna jamy ustnej krótki wywiad, stridor, dysfagia i dysfonia Algorytm postępowania diagnostycznego STRIDOR duszność wdechowa duszność wydechowa Ocena laryngologiczna brak objawów infekcji objawy infekcji w obrębie dróg oddechowych Laryngoskopia, bronchoskopia, obserwacja Postępowanie w ramach leczenie ogólne intensywnej terapii, intubacja p-zapalne, p-bakteryjne ustąpienie objawów stridoru utrzymanie się stridoru ustąpienie objawów badanie kontrolne ocena laryngologiczna (zalegające ciało obce) pulmonologiczno-alergologiczna (dziecko świszczące -astma) endoskopia, rtg płuc, TK Piśmiennictwo 1. Cotton R., Reilly J.: Stridor and airway obstruction. Bluestone, Stool, Kenna: Ped. Otolaryng. 1996, III ed. Vol II, 1275-1286. 2. Cotton R., Reilly J.: Congenital malformations of the larynx. Bluestone, Stool, Kenna: Ped. Otolaryng. 1996, III ed. Vol II, 1299-1305. 3. Freeland A.: Acute laryngeal infections. Scott-Brown s: Otolaryngology VI ed. Ped. Otolaryng. 1997, 24, 1-17 4. Todres D.: Respiratory disorders of the newborn. Bluestone, Stool, Kenna: Ped. Otolaryng. 1996, III ed. Vol II, 1289-1298. 5. Zalzal G.H.: Stridor and airway compromise. Recent Adv. in Ped. Otolaryng; W.B. Saunders Comp. 1998, 36, 6, 1389-1401.