analiza rkz
zmienne mierzone:
PaO2, PaCO2 i pH (wszystkie inne wyliczane)
wartości pH <6.9 i > 7.8  niezgodne z życiem
pH zależy od H2CO2 (PaCO2) i HCO3-
gazometria i rkz
nerki
[HCO3-]
[HCO3-]
= 24 / 1.2 = 20
pH = 6.1 + log
PaCO2 x 0.03
PaCO2 x 0.03
Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz
płuca
pH uproszczona analiza
zmienne mierzone:
7.35  7.45
PaO2, PaCO2 i pH (wszystkie inne wyliczane)
[H+]  3.5  4.5 x 10-8
[HCO3- ]:
dzienna produkcja [H+] ok. 80 mM (mEq)
[HCO3- ]= 24 x PaCO2 / [H+] = 24 x 40 mmHg / 40 nM = 24 mEq/L
nielotne kwasy  nie mogą być usunięte przez płuca
3 linie obrony:
wymiana gazowa
bufory: węglanowy, fosforanowy (głównie
wewnątrzkomórkowo), Hb, białka
hipo- / hiperwentylacja
PaO2 PaCO2 pH
nerki
rkz
rola wentylacji w utrzymaniu pH
3 linie obrony
brak wentylacji
wodorowęglany 80%
bufory
Hb i białka 20% gaz
gaz
+ 1mM HCl
HCO3- = 24
“!HCO3- = 23
pH = 7.4
“!pH = 7.1
wentylacja  zmiana PaCO2 ośrodek oddechowy
PaCO2 = 40
nPaCO2 = 73
[HCO3-]
H2CO3 = (PaCO2 x 0.03) +1 = 0.03 x nPaCO2
= 24 / 1.2 = 20
nPaCO2 = 73
odzyskiwanie HCO3- PaCO2 x 0.03
kwaśność miareczkowa
nerki
produkcja jonu amonowego
pH = 6.1 + log 20 = 7.4 pH = 6.1 + log 10.5 = 7.1
1
rola wentylacji w utrzymaniu pH proste zaburzenia rkz
wentylacja
gaz
gaz
+ 1mM HCl
pH < 7.35 pH > 7.45
HCO3- = 24
“!HCO3- = 23
pH = 7.4
“!pH = 7.38
PaCO2 = 40
nPaCO2 = 40
[HCO3-]
PaCO2 > 45 PaCO2 < 45 PaCO2 > 45 PaCO2 < 45
= 24 / 1.2 = 20
PaCO2 x 0.03
pH = 6.1 + log 19.2 = 7.38
pH = 6.1 + log 20 = 7.4
kwasica kwasica
zasadowica zasadowica
oddechowa metaboliczna
metaboliczna oddechowa
rkz  nomogram  inne ujęcie
rkz - nomogram
kwasica oddechowa = hipowentylacja
objawy kwasicy oddechowej
ostre (oun):
hipowentylacja ośrodkowa:
uszkodzenie lub dysfunkcyjny ośrodek oddechowy
splÄ…tanie, pobudzenie, objawy psychotyczne,
np. pierwotny zespół hipowentylacji pęcherzykowej
- klątwa Ondyny obrzęk mózgu, śpiączka  rozszerzenie tętnic
mózgowych (szybko narastająca hiperkapnia)
przewlekłe (oun):
ę! PaCO2 dysfunkcja  tłoka :
np. otyłość, deformacje klatki piersiowej,
“!pH
bóle głowy, zaburzenia osobowości, senność
porażenie przepony, miastenia
dzienna (obturacyjny bezdech senny, zespoły
hipowentylacji)
dysfunkcja płuc:
np. niedodma, zapalenie płuc
2
przypadek kliniczny 1 przypadek kliniczny 1 c.d.
“!pH i hiperkapnia  hipowentylacja
46 letni pacjent przyjęty
przewlekła kwasica oddechowa
z powodu bólu w klatce piersiowej
kompensacyjna zasadowica metaboliczna
b. fizykalne: m.c.- 136 kg, wzrost-171 cm, BMI=47
gazometria
HR-86/ , BP 150/95, RR-12/ , szmer pęcherzykowy prawidłowy
PaO2  73 mmHg
sinica
PaCO2  54 mmHg
pH = 7.35
gazometria
HCO3- - 29mEq/L
PaO2  73 mmHg
b. laboratoryjne: Hb-18 g/dL
PaCO2  54 mmHg
pH = 7.35
hipoksemia:
HCO3-  29mEq/L
efekt tylko hipowentylacji, czy zaburzeń (V/Q)?
PAO2 = 150  1.25 x 54 = 83 mmHg
PAO2  PaO2 = 10
wniosek: hipoksemia wynikiem izolowanej hipowentylacji
przypadek kliniczny 2 przypadek kliniczny 2 c.d.
46 letni pacjent przyjęty
“!pH i hiperkapnia  hipowentylacja
z powodu bólu w klatce piersiowej,
ostra kwasica oddechowa nakładająca się
gorÄ…czki i kaszlu
na przewlekłą
kompensacyjna zasadowica metaboliczna
b. fizykalne: m.c.- 136 kg, wzrost-171 cm, BMI=47
gazometria
HR-86/ , BP 150/95, RR-12/ , liczne obustronne trzeszczenia (rzężenia)
sinica PaO2  55 mmHg
PaCO2  62 mmHg
gazometria
pH = 7.30
b. laboratoryjne: Hb-18 g/dL PaO2  55 mmHg
HCO3- - 29mEq/L
leukocytoza: 15 tyÅ›/mm3
PaCO2  62 mmHg
CRP  4 mg/L
pH = 7.3
hipoksemia:
HCO3-  29mEq/L
efekt tylko hipowentylacji, czy zaburzeń (V/Q)?
PAO2 = 150  1.25 x 62 = 73 mmHg
PAO2  PaO2 = 18
wniosek: hipoksemia wynikiem hipowentylacji i zaburzenia V/Q
przypadek kliniczny 2
zasadowica oddechowa = hiperwentylacja
 odoskrzelowe obustronne zapalenie płuc
hiperwentylacja ośrodkowa:
zespół psychogennej hiperwentylacji
ból, gorączka, progesteron (ciąża)
“! PaCO2
oddychanie na dużej wysokoÅ›ci - “! FiO2
Ä™! pH
dysfunkcja płuc:
np. zatorowość płucna, zapalenie płuc, astma
ch. śródmiąższowe
3
przypadek kliniczny 3 c.d.
przypadek kliniczny nr 3
40 letnia pacjentka przyjęta
Ä™!pH i hipokapnia  hiperwentylacja
z powodu bólu w klatce piersiowej,
ostra zasadowica oddechowa
duszności, parestezji
brak kompensacji metabolicznej
gazometria
b. fizykalne: m.c.- 60 kg, wzrost-163 cm
PaO2  98 mmHg
HR-96/ , BP 1350/85, RR-28/ , szmer pęcherzykowy prawidłowy
PaCO2  32 mmHg
pH = 7.5
HCO3- - 24mEq/L
gazometria
PaO2  98 mmHg
b. laboratoryjne:
bez odchyleń od normy PaCO2  32 mmHg
normoksemia:
pH = 7.5 PAO2 = 150  1.25 x 32 = 110 mmHg
PAO2  PaO2 = 12
HCO3-  24mEq/L
wniosek: izolowana hiperwentylacja
przypadek kliniczny 3
przypadek kliniczny nr 4
 zespół psychogennej hiperwentylacji
40 letnia pacjentka przyjęta
z powodu bólu w klatce piersiowej,
duszności, parestezji, kaszlu z krwiopluciem
b. fizykalne: m.c.- 60 kg, wzrost-163 cm
HR-96/ , BP 1350/85, RR-28/ , szmer pęcherzykowy prawidłowy,
za wyjątkiem płuca prawego pod prawą pachą:
stłumienie odgłosu opukowego, osłabiony szmer pęcherzykowy,
szmer tarcia opłucnej
gazometria
PaO2  88 mmHg
b. laboratoryjne:
PaCO2  32 mmHg
Ä™!Ä™!Ä™! D-dimery
pH = 7.35
HCO3- - 24mEq/L
przypadek kliniczny 4
przypadek kliniczny 4 c.d.
 zatorowość płucna powikłana zawałem płuca
Ä™!pH i hipokapnia  hiperwentylacja
ostra zasadowica oddechowa
brak kompensacji metabolicznej
gazometria
PaO2  80 mmHg
PaCO2  32 mmHg
pH = 7.5
HCO3- - 24mEq/L
hipoksemia:
efekt tylko hiperwentylacji, czy zaburzeń (V/Q)?
PAO2 = 150  1.25 x 32 = 110 mmHg
PAO2  PaO2 = 30
wniosek: hipoksemia wynika z zaburzeniami V/Q pomimo hiperwentylacji
4
luka anionowa (anion gap)
kwasice metaboliczne
nie istnieje !!!
upośledzone usuwanie H+:
suma kationów = suma anionów w osoczu
niewydolność nerek
AG = [Na+] - [HCO3-] - [Cl-] = 144  24  108 = 10 - 12 mEq/L
kwasice kanalikowe nerkowe
niedobór aldosteronu
Ä™!AG - “! [HCO3-] nie towarzyszy Ä™! [Cl-]
"!AG - “! [HCO3-] towarzyszy Ä™! [Cl-]
użyteczna do diagnostyki różnicowej przyczyn kwasicy
nadmierna produkcja / podaż H+:
“!HCO3-
metabolicznej
zatrucie alk. metylowym
“!pH
kwasica ketonowa, mleczanowa
Ä™! AG (normochloremia)
"!“! AG (hiperchloremia)
mleczanowa
biegunka
utrata HCO3-:
ketonowa
nerkowe kwasice cewkowe
biegunka
toksyny:
niedobór aldosteronu
wymioty treścią jelitową
(metanol, glikol etylenowy, salicylany)
niewydolność nerek
przypadek kliniczny 5 przypadek kliniczny 5 c.d.
60 letni pacjent przyjęty
“!pH i hipokapnia 
zaburzeń świadomości, polidypsji i poliurii
ostra kwasica metaboliczna
częściowa kompensacja oddechowa
b. fizykalne: m.c.- 136 kg, wzrost-171 cm, BMI=47
HR-90/ , BP 140/80, RR-26/  oddech Kussmaula (Ä™! VT i RR) gazometria
szmer pęcherzykowy prawidłowy, bolesność uciskowa w nadbrzuszu
PaO2  100 mmHg
PaCO2  25 mmHg
pH = 7.3
b. laboratoryjne: Hb-15.0g% HCO3- - 12 mEq/L
gazometria
glukoza  370 mg%
Na+ - 145 mEq/L PaO2  100 mmHg
K+ - 6.0 mEq/L PaCO2  25 mmHg
luka anionowa:
Cl- - 95 mEq/L
pH = 7.3 145  12  95 = 38
HCO3- - 12 mEq/L wniosek: kwasica metaboliczna wynikajÄ…ca
z nagromadzenia nielotnych kwasów  kwasica ketonowa
przypadek kliniczny 6 przypadek kliniczny 6 c.d.
60 letni pacjent przyjęty
“!pH i hiperkapnia 
z powodu bólu w nadbrzuszu i wymiotów  zachłysnął się wymiocinami,
ostra kwasica metaboliczna
poliurii
powikłana kwasicą oddechową
b. fizykalne: m.c.- 136 kg, wzrost-171 cm, BMI=47
HR-90/ , BP 140/80, RR-26/  oddech Kussmaula, gazometria
liczne obustronne trzeszczenia, bolesność uciskowa w nadbrzuszu
PaO2  68 mmHg
PaCO2  50 mmHg
pH= 7.25
b. laboratoryjne: Hb-15.0g%
HCO3- - 20 mEq/L
glukoza  370 mg%
gazometria
leukocytoza  15 tyÅ›/mm3
PaO2  68 mmHg
Na+ - 145 mEq/L
luka anionowa:
PaCO2  50 mmHg
K+ - 6.0 mEq/L
145  20  95 = 30
Cl- - 95 mEq/L pH = 7.25
wniosek: kwasica metaboliczna wynikajÄ…ca
HCO3-  20 mEq/L
z nagromadzenia nielotnych kwasów  kwasica ketonowa
PAO2  PaO2 = 20  sugeruje hipowentylację pęcherzykową z zaburzeniem V/Q
5
przypadek kliniczny 6
 śpiączka ketonowa powikłana zachłystowym
przypadek kliniczny 7
zapaleniem płuc
3 letnie dziecko od 2 dni wodnista biegunka;
nie przyjmuje pokarmów, ani płynów z powodu odruchu wymiotnego
b. fizykalne:
HR-90/ , BP 100/70, RR-26/  oddech Kussmaula,
szmer pęcherzykowy prawidłowy, rozlana bolesność uciskowa brzucha
b. laboratoryjne: Hb-15.0g%
glukoza  80 mg%
leukocytoza  15 tyÅ›/mm3
gazometria
Na+ - 145 mEq/L
PaO2  95 mmHg
K+ - 5.0 mEq/L
PaCO2  30 mmHg
Cl- - 118 mEq/L
pH = 7.30
HCO3-  14 mEq/L
przypadek kliniczny 7 c.d. zasadowica metaboliczna
nadmierne wydalanie H+
“!pH i hipokapnia 
pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Cushinga
ostra kwasica metaboliczna
wtórny hiperaldosteronizm (hipowolemia - ę!RAA)
leczenie lekami moczopędnymi
gazometria
PaO2  95 mmHg nadmierna podaż HCO3-
Ä™!HCO3-
leki zobojętniające treść żołądkową
PaCO2  30 mmHg
Ä™!pH
 milk-alkali syndrome
pH = 7.30
HCO3- - 14 mEq/L
utrata H+
luka anionowa:
wymioty treścią żołądkową
145  14  118 = 13
wniosek: kwasica metaboliczna wynikajÄ…ca
z utraty wodorowęglanów ze stolcem
zazwyczaj towarzyszy hipokaliemia i hiporchloremia
analiza RKZ  jak rozpoznać proste
objawy zasadowicy
zaburzenie
podobne do hipokalcemii: ostra kwasica oddechowa:
Ä™!PaCO2 o 10 mmHg - “!pH o 0.07 i Ä™! [HCO3-] o 1mM
“! stężenia wapnia zjonizowanego
np. Ä™!PaCO2 z 40 do 50 - “!pH z 7.4 do 7.33
wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa
a Ä™! [HCO3-] z 24 do 25 mM
objaw Chwostka, tężyczka
przewlekła kwasica oddechowa:
parestezje
Ä™!PaCO2 o 10 mmHg - “! pH o 0.03 i Ä™! [HCO3-] o 4mM
drgawki
np. Ä™!PaCO2 z 40 do 50 - “!pH z 7.4 do 7.37
zawroty głowy, zaburzenia świadomości
a Ä™! [HCO3-] z 24 do 28 mM
(skurcz tętnic mózgowych)
hipoksja - Ä™! powinowactwo Hb do O2
zaburzenia rytmu serca
6
analiza RKZ  jak rozpoznać proste analiza RKZ  jak rozpoznać proste
zaburzenie zaburzenie
ostra zasadowica oddechowa:
zaburzenia metaboliczne (proste):
“! PaCO2 o 10 mmHg - Ä™! pH o 0.08 i “![HCO3-] o 2mM
PaCO2 = ostatnie dwie cyfry po przecinku
np. “! PaCO2 z 40 do 30 - Ä™! pH z 7.4 do 7.48
w wartości pH
a “![HCO3-] z 24 do 22 mM
np. pH = 7.30 to PaCO2 H" 30 mmHg
lub PaCO2 H" [HCO3-] + 15
przewlekła zasadowica oddechowa:
“! PaCO2 o 10 mmHg - Ä™! pH o 0.03 i “![HCO3-] o 4mM
np. “! PaCO2 z 40 do 30 - Ä™! pH z 7.4 do 7.43
a “![HCO3-] z 24 do 20 mM
zaburzenia mieszane  trudny
analiza RKZ  zaburzenia mieszane
przypadek
zasada:
połączenie kwasicy i zasadowicy metabolicznej:
wszystkie kombinacje możliwe za wyjątkiem połączenia kwasicy i
np. wymioty treścią żołądkową (utrata H+) u pacjenta z
zasadowicy oddechowej!!!
kwasicÄ… ketonowÄ…
kwasica metaboliczna i oddechowa
np.: hipowentylacja (POChP) i kwasica mleczanowa (hipoksja) gazometria
PaO2  90 mmHg
kwasica metaboliczna i zasadowica oddechowa
PaCO2  40 mmHg
np.: zatrucie salicylanami
pH = 7.4
zasadowica metaboliczna i zasadowica oddechowa
HCO3-  24 mEq/L
np.: wymioty treścią żołądkową i silny ból
zasadowica metaboliczna i kwasica oddechowa
Na+ - 142 mEq/L
np.: wymioty treścią żołądkową i zachłystowe zapalenie płuc
K+ - 3.0 mEq/L
Cl- - 94 mEq/L
AG = 24
7