POWIATOWY URZ
D PRACY
W KOSZALINIE
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH
Cz. I wypełnia wnioskodawca
Nazwa kierunku studiów podyplomowych:
...........................................................................................................................................
1. Nazwisko ................................................................. ImiÄ™ .......................................
2. Data urodzenia ..................................................... PESEL ......................................
3. Rodzaj dok. tożsamości & & & & & & & & & & Seria & & .. Nr & & & & & & ...
4. Adres zamieszkania ........................................................................................................
Numer telefonu ..........................................
5. Wykształcenie ............................................................................................................
6. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności - ( tak/ nie )*
7. Dotychczasowe uczestnictwo w szkoleniach organizowanych przez PUP ....................
(tak/nie)
8. Jeżeli  tak , proszę podać nazwę kierunku szkolenia (kursu) ........................................
...........................................................................................................................................
i rok ukończenia ................................
........................................................ ........................................................
(data) (podpis wnioskodawcy)
Zał:
1. Odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych.
2. Dokument zawierający informację o nazwie, terminie realizacji i koszcie studiów
podyplomowych.
3. Potwierdzenie od organizatora studiów podyplomowych o zakwalifikowaniu na
wskazany kierunek studiów.
4. Numer konta organizatora studiów podyplomowych.
5. Oświadczenie przyszłego pracodawcy o zamiarze powierzenia odpowiedniej pracy.
Cz. II wypełniana przez pracowników Powiatowego Urzędu Pracy
1. Informacja specjalisty ds. rozwoju zawodowego
Źð status kandydata & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Źð nr ewidencyjny & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Źð data ostatniej rejestracji & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
............................................................ ........................................................
(data) (pieczęć i podpis)
Wynik rozpatrzenia wniosku:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
............................................................ ........................................................
(data) (pieczęć i podpis)
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz.
415 z póz
n. zm.)
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16.03.2007 r. w sprawie szczegółowych warunków
prowadzenia przez publiczne służby zatrudnienia usług rynku pracy (Dz. U. Nr 47, poz. 315)
* niepotrzebne skreślić