opieka nad pacjentem w wieku podeszłym w zaawansowanym stadium choroby przewlekłej
Nowiny Lekarskie 2003, 72, 4, 323-326 ANNA JAKRZEWSKA-SAWICSKA1, KRZYSZTOF SAWICSKI1, KATARZYNA WIECZOROWSKA-TOBIS1,2 OPIEKA NAD PACJENTEM W WIEKU PODESZAYM W ZAAWANSOWANYM STADIUM CHOROBY PRZEWLEKAEJ THE CARE OF ELDERLY PATIENTS IN THE ADVANCED STAGES OF CHRONIC DISEASE 1 WSWOP Hospicjum Domowe w Poznaniu 2 Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Bręborowicz Streszczenie Proces intensywnego starzenia się społeczeństw powoduje, że coraz więcej uwagi poświęca się pacjentom w wieku podeszłym, w tym również tym w zaawansowanym stadium chorób przewlekłych, u których odstąpiono od leczenia przyczynowego. Pacjenci ci, których problemy są zbliżone do pacjentów będących w schyłkowym okresie chorób nowotworowych, stanowią szybko rosnącą grupę, wymagającą specyficznej opieki medyczno-opiekuńczej. Ze względu na wiek i złożoność występujących u nich problemów podlegają oni opiece geriatrycznej. Specyfika geriatrii związana jest z jednej strony z wielochorobowością oraz wieloprzyczynowością wszystkich występujących zaburzeń, a z drugiej z zatarciem charakterystycznej symp- tomatologii wielu jednostek chorobowych. Z drugiej strony, zgodnie z definicją WHO, działem medycyny ukierunkowanym na poprawę jakości życia u chorych ze schorzeniami postępującymi i progresywnymi w stadium zaawansowanym jest medycyna paliatywna, kojarzona jednak ciągle jeszcze jedynie z leczeniem chorych z zaawansowanymi stadiami nowotworów. Ma ona na celu zaspokojenie szeroko pojętych potrzeb pacjenta, tak więc obejmuje zarówno sferę psycho-fizyczną, jak i socjalno-duchową. Według obecnych standardów, pacjenci w zaawansowanym stadium choroby przewlekłej, dla których wyczerpano możliwość leczenia przy- czynowego, wymagają holistycznej opieki domowej, która powinna być sprawowana przez zespół osób przygotowanych do jej świadczenia. Zespół taki powinien obejmować lekarza, pielęgniarkę, psychologa, rehabilitanta i pracownika socjalnego oraz wolontariuszy. Pożądanym jest, aby w ramach zespołu specjaliści medycyny paliatywnej i geriatrii współdziałali ze sobą. Taki model opieki gwarantuje zarówno skuteczność medyczną, jak i niesie ze sobą humanistyczny jej wymiar. SAOWA KLUCZOWE: wiek podeszły, geriatria, medycyna paliatywna, zaawansowane stadium choroby przewlekłej. Summary Due to the aging population considerable effort is focused on elderly subjects. Among them, those with advanced stages of chronic diseases are a dramatically growing group. Many of their symptoms are remarkably similar to those experienced by patients with advanced cancers. The advanced age of the subjects and the complexity of their problems are reasons for a geriatric approach to their disorders. Geriatric medicine is dedicated to the care of patients with multipathologies and the lack of characteristic symptomatology of these diseases. On the other hand, palliative medicine is responsible for the care of individuals with diseases not responsive to curative treatment even though it is traditionally connected with the treatment of patients with advanced cancers. The goal of palliative medicine is the achievement of the best possible quality of life for patients and their families. According to the current standards of the care of patients with advanced stages of chronic diseases, they need a holistic approach with prompt recognition and treatment of both psychiatric and somatic problems. A team of specially trained medical professionals (physicians, nurses, physiotherapists) as well as social workers and volunteers should be involved in the overall care. But first of all, elderly individuals with incurable problems should benefit from cooperation between geriatric and palliative care specialists. KEY WORDS: elderly, geriatric medicine, palliative medicine, advanced stages of chronic diseases. Wraz ze zmianami demograficznymi, których efek- dów, a także przyjmowanymi lekami [3]. Dodatkowo, tem jest dynamiczny wzrost populacji osób starszych wraz z wiekiem obserwuje się coraz silniejszy związek coraz więcej uwagi poświęca się pacjentom w wieku dolegliwości somatycznych ze stanem psychicznym podeszłym. Chorzy ci stanowią już dziś bezwzględną pacjenta oraz jego sytuacją socjo-ekonomiczną. większość pacjentów wszystkich przychodni i oddziałów Tak więc, pomimo że okres kiedy starość nieodłącznie szpitalnych [1, 2]. kojarzono z brakiem samodzielności i niesprawnością psy- Najczęściej ze względów historyczno-społecznych za cho-fizyczną jest już przeszłością, należy zdać sobie spra- granicę wieku podeszłego przyjmuje się 65 rok życia. wę, że zwłaszcza w okresie tzw. póznej starości, czyli Jednak kondycja osób starszych jest bardzo niejednorod- w wieku powyżej 75 lat procent osób wymagających na i nigdy różnice pomiędzy dwoma osobami w tym długotrwałej opieki wzrasta drastycznie. Co więcej wśród samym wieku nie są tak znaczne, jak w starości. Jest ona tzw. sędziwych starców, czyli osób w wieku 80 i więcej lat, bowiem wypadkową zmian w organizmie wywołanych 15-20% wymaga stałego wsparcia ze strony otoczenia procesem starzenia, obecnością przewlekłych procesów a i/lub stałej pomocy medycznej i pielęgnacyjnej [4]. Wy- chorobowych prowadzących do zaburzeń funkcji narzą- nika to zarówno z istniejących u tych pacjentów zaburzeń 324 A. Jakrzewska-Sawińska i inni funkcji poznawczych, jak i ograniczeń stanu funkcjonalne- cesu patologicznego starzenia. I wreszcie geriatria, to go w zakresie podstawowych czynności dnia codziennego. również objęcie opieką osób starszych nieuleczalnie Jedynie objęcie tych osób tzw. opieką holistyczną, czyli chorych, które ze względu na zaawansowane stadia cho- zwrócenie uwagi zarówno na ich potrzeby zdrowotne, jak rób przewlekłych wymagają opieki terminalnej [8]. i opiekuńczo-socjalne pozwala na zapewnienie im zadowa- lającej jakości życia w jego ostatniej fazie. Medycyna paliatywna Do niedawna medycyną paliatywną na świecie Geriatria medycyna wieku podeszłego obejmowano jedynie pacjentów z chorobami nowotwo- Geriatria jest działem medycyny zajmującym się pro- rowymi i jej rozszerzenie na wszystkich chorych w za- filaktyką i leczeniem chorób występujących u osób star- awansowanym stadium przewlekłej choroby somatycz- szych. Chociaż dynamiczny rozwój geriatrii w medycy- nej jest sprawą ostatnich lat [9]. Ta dziedzina medycyny nie światowej rozpoczął się w połowie ubiegłego wieku, jest zgodnie z definicją WHO ukierunkowana na popra- to w Polsce ciągle jeszcze jest to niedoceniany dział wę jakości życia u chorych ze schorzeniami postępują- medycyny. Specyfika geriatrii związana jest z jednej cymi i progresywnymi w stadium zaawansowanym. Ma strony z wielochorobowością oraz wieloprzyczynowo- ona na celu zaspokojenie szeroko pojętych potrzeb pa- ścią wszystkich występujących zaburzeń, a z drugiej cjenta, tak więc obejmuje zarówno sferę psycho- z zatarciem charakterystycznej symptomatologii wielu fizyczną, jak i socjalno-duchową [10]. Prowadzona jest jednostek chorobowych [5]. Warto również zdać sobie ona przez zespół profesjonalistów wspieranych przez sprawę, że na sprawność funkcjonalną osób starszych woluntariuszy, którzy zajmują się nie tylko chorym, ale składają się poza obecnością chorób przewlekłych i zapewniają wsparcie rodzinie. również ograniczenia wynikające z procesu starzenia Celem działań zespołu jest eliminacja dokuczliwych oraz jego stan psychiczny [6]. objawów chorobowych takich jak ból, duszność, czy Celem jej działań jest utrzymanie maksymalnej świąd skóry, i poprzez to dążenie do poprawy jakości sprawności pacjenta dla umożliwienia mu możliwie życia pacjenta. Medycyna paliatywna zajmuje się pa- najdłuższego prowadzenia niezależnego życia. Tak po- cjentami z tzw. schorzeniami terminalnymi czyli takimi stawiony cel powinien być realizowany przez tak zwany dla których wyczerpane zostały możliwości leczenia zespół geriatryczny, w skład którego wchodzą najczę- przyczynowego i których leczenie sprowadza się do ściej: lekarz, pielęgniarka, pracownik socjalny, dietetyk eliminacji występujących objawów chorobowych [11]. i fizjoterapeuta [7]. Ocena pacjenta dokonywana jest Tak więc poza pacjentami w zaawansowanym stadium przez każdego z członków zespołu indywidualnie i na- choroby nowotworowej podlegają pod tą opiekę również stępnie dyskutowane są przez cały zespół medyczno- pacjenci, np. cierpiący z powodu AIDS oraz pacjenci socjalne potrzeby pacjenta celem ustalenia optymalnego z przewlekłymi chorobami degeneracyjnymi, jak np. postępowania. Poza działalnością w zespole, lekarz ge- stwardnienie zanikowe boczne, ale także pacjenci w wie- riatra pełni również role konsultacyjną, przede wszyst- ku podeszłym z takimi schorzeniami, jak trwałe uszko- kim dla lekarzy rodzinnych, i po ustaleniu schematu dzenie ośrodkowego układu nerwowego po udarach, po- postępowania u poszczególnych pacjentów, są oni kie- wikłania po złamaniach szyjki kości udowej czy zaawan- rowani z powrotem do lekarzy podstawowej opieki sowane otępienie. zdrowotnej, przez których są dalej prowadzeni. Podstawą właściwego diagnozowania i leczenia w ge- Model opieki domowej nad pacjentem w wieku riatrii jest tzw. Kompleksowa Ocena Geriatryczna. Obej- podeszłym w zaawansowanym stadium choroby muje ona zawsze, poza badaniem internistycznym, ocenę przewlekłej funkcji poznawczych (badanie skryningowe w kierunku Jak wynika z fizjologii starzenia tolerancja wielu ob- otępienia), ocenę nastroju (badanie skryningowe w kierun- jawów może być znacznie zmniejszona u osób starszych. ku depresji) oraz ocenę sprawności w zakresie czynności Zmniejszenie rezerwy czynnościowej, np. nerek dnia codziennego i elementy badania neurologicznego. i wątroby oraz niezwykle często występująca hipoalbu- Profil działalności ośrodków geriatrycznych jest bardzo minemia, w sposób zasadniczy zmieniają również od- szeroki. Jest ona najczęściej kojarzona z opieką nad osoba- powiedz na leczenie [12]. mi ze specyficznymi schorzeniami wieku podeszłego, które Z drugiej strony choroby nowotworowe występują ze względu na swoją złożoność sprawiają problemy diagno- niezwykle często u osób starszych według danych styczno-terapeutyczne. Działalność diagnostyczno-leczni- epidemiologicznych nawet więcej niż 50% chorób no- cza u tych osób może być prowadzona zarówno w po- wotworowych to problemy osób starszych [13]. Dodat- mieszczeniach służby zdrowia, jak i w domu pacjenta, kowo, to właśnie w tej grupie wiekowej najczęściej w przypadku osób nie będących w stanie opuścić swojego występują choroby przewlekłe, które w zaawansowa- miejsca zamieszkania. Jednak geriatria dedykowana jest nych stadiach nie podlegają leczeniu przyczynowemu. także pacjentom bardzo sprawnym, nawet tzw. zdrowym Do tej grupy chorób należą, np. stany po udarach mózgu, osobom w wieku podeszłym, u których wykonuje się kom- niedowłady wielokończynowe, zaawansowane stadia pleksową ocenę stanu zdrowia celem ewentualnego choroby Parkinsona czy zespołów otępiennych (). Pa- wdrożenia działań ukierunkowanych na prewencję pro- cjenci starsi, zarówno ci z chorobami nowotworami, jak Opieka nad pacjentem w wieku podeszłym w zaawansowanym stadium choroby przewlekłej 325 i z nienowotworowymi problemami przewlekłymi, wy- przy załatwianiu spraw związanych z opieką członka magają specjalistycznej opieki nastawionej na likwido- rodziny, także w aspekcie socjalnym. wanie objawów chorobowych wpływających negatywnie Opieka nad pacjentem w zaawansowanym stadium na ich jakość życia. choroby przewlekłej sprawowana w domu jest nie tylko Warto zdać sobie sprawę, że wiele z tych objawów jest tańsza, ale i często bardziej efektywna od opieki szpital- wspólnych zarówno dla schyłkowego okresu stadiów no- nej. Dzisiaj, postęp technologiczny umożliwia wykona- wotworów, jak i zaawansowanych stadiów chorób prze- nie wielu procedur leczniczych w warunkach domo- wlekłych. Jak podaje Welsh i wsp [12 za 14], dokuczliwy wych. Należą do nich: leczenie dożylne, dializowanie, ból występuje u 75% pacjentów z nowotworami i aż u 68% żywienie pozajelitowe, tlenoterapia czy oddychanie wspo- osób starszych z przewlekłymi schorzeniami nienowotwo- magane. Przenośne laboratoria i aparaty EKG umożli- rowymi. W tym kontekście ciekawym jest, że ból nowo- wiają wykonanie diagnostyki w domu pacjenta i zmniej- tworowy uważany jest za silniejszy, natomiast ból towarzy- szają zapotrzebowanie na instytucjonalizację (). Dodat- szący chorobom przewlekłym na ogół trwa dłużej. Do kowo, w przypadku osób starszych hospitalizacja, ze innych objawów charakterystycznych dla obu rozważanych względu na nieznajomość otoczenia często drastycznie grup pacjentów należą zaburzenia wydzielania śliny, zabu- i nieodwracalnie pogarsza sprawność funkcji poznaw- rzenia połykania, nietrzymanie moczu i/lub stolca oraz czych pacjenta. Zwłaszcza u osób we wczesnych sta- odleżyny [15]. Leczenie tych zespołów jest domeną medy- diach otępienia jest więc zdecydowanie przeciwskazana, cyny paliatywnej, jednakże w przypadku ich występowania gdyż wpływa na pogłębienie zaburzeń poznawczych. u osób starszych wymaga ono znajomości specyfiki medy- cyny geriatrycznej [17]. Podsumowanie Istnieje zgodność, że poza sytuacjami wyjątkowymi Pacjenci w wieku podeszłym w zaawansowanym pacjenci w zaawansowanym stadium choroby przewle- stadium chorób przewlekłych wymagają holistycznej kłej, dla których wyczerpano możliwość leczenia przy- opieki sprawowanej przez zespół osób przygotowanych czynowego, powinni być leczeni w domach. Wymaga to do świadczenia takiej pomocy, tj. zespół medyczny i wo- jednak zaangażowania rodziny i dobrze zorganizowane- lontariuszy. Pożądanym jest, aby w ramach zespołu go programu pomocy. specjaliści medycyny paliatywnej i geriatrii współdziała- Według obecnie przyjętych standardów program li ze sobą. Taki model opieki gwarantuje zarówno sku- opieki powinien być realizowany przez lekarza rodzinne- teczność medyczną, jak i niesie ze sobą humanistyczny go i pielęgniarkę środowiskową, korzystających z konsul- jej wymiar. tacji zespołu specjalistycznego. Pacjenci objęci opieką domową przebywają w bardziej spersonalizowanych Piśmiennictwo warunkach, w których zakres działań zarówno medycz- 1. Roszkowska H., Goryński P., Seroka: Hospitalizacje osób nych, jak i niemedycznych może być indywidualnie do- starszych w Polsce w latach 1997-1996. Gerontol. Pol., stosowany do aktualnych potrzeb. Trzon zespołu stanowić 2000, 8, 39-45. powinni: lekarz, pielęgniarka, psycholog i pracownik 2. Kardas P., Ratajczyk-Pakalska E.: Hospitalizacje osób star- socjalny. Ważna jest jednak również w jego składzie szych w Aodzi (część I). Gerontol. Pol., 2002, 10, 88-94. obecność rehabilitanta. Rehabilitacja zapewnia pacjentom 3. Wieczorowska-Tobis K.: Wszyscy się starzejemy. W: pro- file starości. Wydawnictwo Miejskie, Poznań 2000, 34-39. możliwość wolniejszej utraty posiadanej sprawności 4. Wozniak Z.: Najstarsi z poznańskich seniorów. Jesień życia funkcjonalnej, co jest jednym z niezbędnych warunków w perspektywie gerontologicznej. Wydawnicwo Miejskie, zapewnienia im dobrej jakości życia. Niezbędne jest rów- Poznań 1997. nież objęcie pomocą opiekunów pacjentów starszych 5. Gambert S.R.: The aging process and geriatric principles. w zaawansowanym stadium choroby przewlekłej. Stała Nephrology and urology in the aged patient. D.G. Oreopou- dyspozycyjność oraz konieczność zaakceptowania postę- los, M.F. Michelis, Herschorn S. (wyd.), Kluwer Akademic pujących ograniczeń u współmałżonka, rodzica czy ro- Publishers 1993, 3, 2 dzeństwa może być przyczyną zmęczenia nie tylko fi- 6. Ham R.J.: Illness and ageing. W: Ham R.J., Sloane P.D. zycznego, ale i psychicznego. Duża częstość obniżenia (wyd). Primary care geriatrics a case-based approach. Mosby-Year Book Inc. 1997, 28-46. nastroju czy wręcz depresji wśród opiekunów chorych na 7. Tsukuda R.A.: Interdisciplinary collaboration: teamwork in chorobę Alzheimera jest zjawiskiem dobrze znanym [18], geriatrics. w: Cassel C.K., Riesenberg D.E., Sorensen L.B., jednak podobne zjawisko dotyczy w mniejszym bądz Walsh J.R. (wyd.). Geriatric Medicine. Springer-Verlag większym stopniu wszystkich osób opiekujących się pa- New York Inc. 1990, 669-675. cjentami w zaawansowanym stadium chorób przewle- 8. Domowa opieka zdrowotna. W: Abrams W.B., Beers M.H., kłych. Dodatkowo, działanie zespołu wspierane być po- Berkow R.: MSD Podręcznik Geriatrii. Urban & Partner, winno przez woluntariuszy. Pomoc woluntariuszy może Wrocław 1999, 331-341. dotyczyć nie tylko obsługi higienicznej czy porządkowej, 9. De Walden-Gałuszko K.: Problemy opieki paliatywnej ale także pomocy w opiece medycznej w ściśle określo- u chorych w wieku podeszłym. Prz. Lek., 2002, 59, 355-357. nym zakresie. Czasem dla pacjenta na trwale unierucho- 10. Auczak J.: Opieka paliatywna-hospicyjna w geriatrii. Roz- wiązania systemowe w opiece geriatrycznej. Poznań 2003, mionego najważniejszym jest, aby z nim po prostu być. 12-13. Opieka wolontariuszy to także pomoc rodzinie chorego 326 A. Jakrzewska-Sawińska i inni 11. Żylicz Z., De Walden-Gałuszko K., Zapaśnik A.: Ogólne 17. Żakowska-Wachelko B.: Odrębność symptomatologii wieku zasady leczenia i opieki w daleko zaawansowanym okresie podeszłego niebezpieczeństwo błędów diagnostycznych. choroby nowotworowej. W: Hebanowski M, de Walden- Nowa Klin., 1998, 5(12), 1207-1214. Gałuzko K., Żylicz Z. Podstawy opieki paliatywnej w cho- 18. Beeson R.A.: Loneliness and depression in spousal caregiv- robach nowotworowych. PZWL 1998, 12-24. ers of those with Alzheimer's disease versus non-caregiving 12. Welsh J., Fallon M., Keeley P.W.: Pallialive care. W: Tallis spouses. Arch. Psychiatr. Nurs., 2003, 17(3), 135-43. R.C., Fillit H.M. (red.). Geriatric medicine and gerontology: 257-271. 13. Crawford J. Cohen HJ. Relationship of cancer and ageing. Clin. Geriar. Med., 1987, 3(4), 419-431. Adres do korespondencji: 14. Cartwright A, Seale C.: The year before death. Aldershot, Dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska-Tobis Ashgate Publishing 1994. Katedra i Zakład Patofizjologii Akademii Medycznej w Poznaniu ul. Święcickiego 6 15. Donelly S., Walsh D.: The symptoms of advanced cancer. 60-781 Poznań Seminar. Oncol., 1995, 22, 67-72. tel: 8659502 16. Wojszel B., Bień B.: Rozpowszechnienie wielkich zespołów fax: 8658879 geriatrycznych w populacji osób w póznej starości wyz- e-mail: kwt@tobis.pl wanie dla odstawowej opieki zdrowotnej. Prz. Lek., 2002, 59(4-5), 216-221.