www.mBank.pl  

        mLinia: 801 300 800       +48 (42) 6 300 800

 

Bankowość Detaliczna BRE Banku S.A. Adres do korespondencji: Skrytka Pocztowa 2108 90-959 Łódź 2

 

 

 

 

 

 

 

BRE Bank SA

 z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy 

Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego 

wysokość wg stanu na dzień 01.01.2012 r. wynosi 168.346.696 złotych.  

Oświadczenie o zmianie danych osobowych  

 

Dotychczasowe dane Klienta (zgodne z danymi zarejestrowanymi w systemie mBanku): 
 

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………. 
 
PESEL ……………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
Seria i nr dokumentu tożsamości ……………………………………………………………………………………………………….. 

(dowód osobisty, tymczasowy dowód osobisty, paszport polski, paszport zagraniczny, karta stałego pobytu, legitymacja szkolna) 

 
Adres stały ..………………………………………………………………………………………………………………………………... 

 

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że z dniem………………………….uległy zmianie dotychczasowe moje dane osobowe:  

 

Prosimy zaznaczyć odpowiednie zmiany i wpisać zaktualizowane dane: 

 

 

  Imię/imiona 

 

 

  Nazwisko/drugie nazwisko 

 

 

  Nazwisko panieńskie matki 

 

 

  Typ dokumentu tożsamości 

 

 

  Seria i numer dokumentu tożsamości٭ 

 

 

  Seria i numer dodatkowego dokumentu 

tożsamości٭ 

 

 

  Płeć 

 

 

  Stan cywilny٭ 

 

 

  PESEL 

 

 

  Numer NIP٭ 

 

 

  Nazwa Urzędu Skarbowego٭ 

 

 

  Obywatelstwo 

 

 

  Adres stały٭ 

 

 

  Adres korespondencyjny٭ 

 

 

  Numer telefonu stacjonarnego٭ 

 

 

  Numer telefonu komórkowego٭ 

 

 

  Numer telefonu służbowego٭ 

 

 

  Adres e-mail٭ 

 

٭ zmiana realizowana jest na podstawie niniejszego oświadczenia bez konieczności przedstawienia dokumentów potwierdzających zmianę

 

 
Jako potwierdzenie faktycznego stanu załączam kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza  

lub inne osoby zaufania publicznego

: 

.

…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

.…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 

 
Potwierdzam prawidłowość powyższych danych

.  

 

…………………………………………. 

Podpis Klienta 

 

 
UWAGA: Zmiana danych osobowych na podstawie niniejszego Oświadczenia będzie skuteczna tylko w przypadku, 
gdy własnoręczność złożonego podpisu Klienta poświadczona zostanie przez notariusza lub inną osobę zaufania 
publicznego

 

(ich lista dostępna na stronie: 

www.mbank.pl/podpis

); kserokopie dokumentów potwierdzających fakt 

zmiany  zostaną  potwierdzone  za  zgodność  z  oryginałem  przez  notariusza  lub  inne  osoby  zaufania  publicznego, 
a  dane  podane  w  niniejszym  Oświadczeniu  jako  dotychczasowe  dane  będą  zgodne  z  danymi  zarejestrowanymi 
w systemie mBanku.