www.mBank.pl

mLinia: 801 300 800 [phone]

Bankowość Detaliczna BRE Banku S.A. Adres do korespondencji: Skrytka Pocztowa 2108 90-959 Łódź 2

BRE Bank SA

z siedzibą w Warszawie przy ul. Senatorskiej 18, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy

Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000025237, posiadający numer identyfikacji podatkowej NIP: 526-021-50-88, o wpłaconym w całości kapitale zakładowym, którego

wysokość wg stanu na dzień 01.01.2012 r. wynosi 168.346.696 złotych.

Oświadczenie o zmianie danych osobowych

Dotychczasowe dane Klienta (zgodne z danymi zarejestrowanymi w systemie mBanku):

Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………….

PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Seria i nr dokumentu tożsamości ………………………………………………………………………………………………………..

(dowód osobisty, tymczasowy dowód osobisty, paszport polski, paszport zagraniczny, karta stałego pobytu, legitymacja szkolna)

Adres stały ..………………………………………………………………………………………………………………………………...

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że z dniem………………………….uległy zmianie dotychczasowe moje dane osobowe:

Prosimy zaznaczyć odpowiednie zmiany i wpisać zaktualizowane dane:

Imię/imiona

Nazwisko/drugie nazwisko

Nazwisko panieńskie matki

Typ dokumentu tożsamości

Seria i numer dokumentu tożsamości٭

Seria i numer dodatkowego dokumentu

tożsamości٭

Płeć

Stan cywilny٭

PESEL

Numer NIP٭

Nazwa Urzędu Skarbowego٭

Obywatelstwo

Adres stały٭

Adres korespondencyjny٭

Numer telefonu stacjonarnego٭

Numer telefonu komórkowego٭

Numer telefonu służbowego٭

Adres e-mail٭

٭ zmiana realizowana jest na podstawie niniejszego oświadczenia bez konieczności przedstawienia dokumentów potwierdzających zmianę

Jako potwierdzenie faktycznego stanu załączam kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza

lub inne osoby zaufania publicznego

:

.

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

.……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Potwierdzam prawidłowość powyższych danych

.

………………………………………….

Podpis Klienta

UWAGA: Zmiana danych osobowych na podstawie niniejszego Oświadczenia będzie skuteczna tylko w przypadku,
gdy własnoręczność złożonego podpisu Klienta poświadczona zostanie przez notariusza lub inną osobę zaufania
publicznego

(ich lista dostępna na stronie:

www.mbank.pl/podpis

); kserokopie dokumentów potwierdzających fakt

zmiany zostaną potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza lub inne osoby zaufania publicznego,
a dane podane w niniejszym Oświadczeniu jako dotychczasowe dane będą zgodne z danymi zarejestrowanymi
w systemie mBanku.