Jak leczymy raka w Polsce

W 2005 r. na całe leczenie onkologiczne NFZ przeznaczył prawie 1,5 mld zł, w 2009 już
3,5 mld. Nakłady muszą rosnąć, bo przybywa drogich leków i samych chorych. Ale jak
racjonalizować wydatki, by przynosiły największą korzyść pacjentom?

W 2009 r. zachorowało na raka 140 tys. Polaków, zmarło 90 tys., czyli populacja sporego
miasta. W ciągu najbliższych 10-15 lat liczba zachorowań się podwoi.

Lek nie dla każdego

O nowotworach złośliwych nauka wie coraz więcej, a im większa jest wiedza, tym bardziej
komplikuje się proces leczenia. Onkolodzy mówią, że nie ma jednego raka płuc, jelita
grubego czy piersi. Są różne rodzaje nowotworów złośliwych, a każdy z nich wymaga innego
leczenia.

Koncerny farmaceutyczne przeznaczają ogromne pieniądze na badania i powstają nowe leki,
które są w porównaniu z lekami starej generacji ogromnie drogie. Niektóre są warte tej ceny,
inne rozczarowują.

Jak stosować te leki, by nie marnować pieniędzy tam, gdzie nie przyniosą pacjentowi
korzyści? Bo do leczenia, np. herceptyną, kwalifikują się tylko niektóre nowotwory piersi,
tymczasem pacjentki i ich rodziny sądzą, że skoro jest stosunkowo nowy i drogi lek, to trzeba
się starać go dostać.

- Z reguły lek działa korzystnie u 10- 20 proc. chorych, u pozostałych nie przynosi efektu -
mówi prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant ds. onkologii. - Na system ochrony
zdrowia wywierane są naciski. Z jednej strony koncerny i pacjenci chcą, by wprowadzić do
leczenia najnowsze osiągnięcia farmacji, z drugiej jest doświadczenie lekarzy, które mówi, że
nie każda nowinka jest dla każdego. No i jeszcze - bagatela - możliwości finansowe NFZ.

Czego nie widzimy w TV

W jaki sposób nowy lek dostaje się do ubezpieczeniowego systemu zdrowia? Najpierw
koncern farmaceutyczny zgłasza się do ministerstwa. Przedstawia skuteczność,
bezpieczeństwo i tzw. efektywność kosztową leku. Często jednak firma przedstawia prawdę,
ale niecałą. Niemiecka prasa podała niedawno, że firma w raporcie napisała, iż okres bez
przerzutów raka jest dwa razy dłuższy po zastosowaniu ich leku, ale pominęła fakt, że czas
przeżycia pacjenta jest taki sam z lekiem, jak i bez niego.

Polski pacjent może skorzystać z terapii w ramach ubezpieczenia w trzech przypadkach - jeśli
lek znajdzie się na liście leków refundowanych, w katalogu substancji czynnych w
chemioterapii albo w programie zdrowotnym.

Lek z listy leków refundowanych ma prawo przepisać każdy lekarz. Leki onkologiczne
zwykle na nią nie trafiają - bo do leczenia trzeba specjalistycznej wiedzy. Na listach znajdują
się natomiast leki wspomagające przy leczeniu nowotworów (np. konieczne do przyjmowania
po chemioterapii i przeciwbólowe).

Katalog substancji czynnych daje onkologom dużą swobodę w stosowaniu leków
przeciwnowotworowych, bo mogą zaordynować dowolną substancję z katalogu. NFZ nie
płaci oddzielnie za lek, ale za leczenie grup chorych.

Czy leki te są zawsze właściwie stosowane? Choć lekarz ma wiedzę i doświadczenie, często
ulega presji rodziny chorego, która oczekuje ratowania życia do końca. I lekarze się tego
często podejmują.

Problemów nie ma tak długo, jak oddział szpitalny mieści się w swoim budżecie. Zaczynają
się, kiedy drogi lek zaczyna rozkładać budżet szpitala. Wówczas ordynator naciska na NFZ,
by podwyższył kontrakt, bo brakuje pieniędzy dla nowych chorych. Widzimy to często w
telewizji, a emocjonalny przekaz i obrazek pacjenta, dla którego nie starcza pieniędzy na
leczenie, ma wielką siłę rażenia. Tylko że nikt z widzów nie wie, czy szpital, w którym
zabrakło pieniędzy w środku roku, miał rzeczywiście za mały kontrakt, czy też przypadkiem
nie szafował chemioterapią tam, gdzie i tak nie mogła pomóc.

Terapia niestandardowa

Po to, by nie leczyć na ślepo, licząc, że akurat dana terapia pacjentowi pomoże, opracowuje
się dla nowych leków tzw. programy terapeutyczne. Chodzi o to, by precyzyjnie
kwalifikować pacjentów do leczenia. Liczy się m.in. ogólny stan zdrowia pacjenta, bo -
paradoksalnie - czasem chory z przerzutami musi być we względnie dobrej formie, by kuracja
nie zaszkodziła mu bardziej niż jej brak.

Programy opracowuje na prośbę Ministerstwa Zdrowia konsultant krajowy w uzgodnieniu ze
ś

rodowiskiem onkologów.

Niestety, medycyna to nie matematyka i nie wszystko da się pogrupować. Załóżmy, że na
rynek wchodzi nowy lek. Nie ma go jeszcze ani w katalogu, ani w programie, ale w innych
krajach jest już stosowany. Lekarz leczący chorego ma przekonanie, że akurat ten lek mógłby
pomóc jego pacjentowi. Wtedy może wystąpić z wnioskiem o terapię niestandardową. Taki
wniosek musi potwierdzić specjalista wyższej rangi, czyli konsultant wojewódzki. Wniosek
idzie do dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ. Chodzi o zapewnienie, że NFZ zwróci
koszty zakupu nowego leku. I dyrektor się zgadza lub nie.

Co to znaczy "dodatkowy rok życia"?

Wróćmy do sytuacji, kiedy koncern farmaceutyczny zgłasza do Ministerstwa Zdrowia nowy
lek. Ministerstwo samo leku nie ocenia - zwraca się o rekomendację do instytucji doradczej -
Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM). Jej mózgiem jest Rada Konsultacyjna,
złożona z dziesięciu profesorów i docentów. Grono, po zapoznaniu się z literaturą i opiniami
państwowych agencji w innych krajach, odpowiada, czy warto refundować ten lek. AOTM
kieruje się m.in. wskazówkami WHO mówiącymi, że terapia jest "efektywna", jeśli
dodatkowy rok życia zdobyty dzięki kuracji nie przekracza trzykrotności PKB na głowę
mieszkańca. W Polsce jest to koszt rzędu 100 tys. zł.

Polski PKB to ok. 60 proc. średniej unijnej, a z tego wynika, że nasi zachodni sąsiedzi mogą
się leczyć droższymi terapiami.

Skąd wiadomo, czy lek dał dodatkowy rok życia? Z badań statystycznych. A te mogą być
mylące. Jeśli tysiąc chorych było leczonych danym lekiem i dwustu z nich lek przedłużył
ż

ycie o rok, podczas gdy innym w ogóle nie pomógł, to statystycznie przedłużył życie

chorych o kilkanaście tygodni.

Prezes AOTM Wojciech Matusewicz podkreśla jednak, że pieniądze nie są decydującą
przesłanką przy rekomendacji - liczy się przede wszystkim skuteczność. Jeśli lek jest
skuteczny, ale drogi, prezes AOTM wnioskuje do ministerstwa, by negocjowało z
producentem obniżenie ceny.

Dwa lata temu AOTM wydała 17 rekomendacji na leki onkologiczne, z czego 11 było
pozytywnych, a sześć negatywnych. W ubiegłym roku na 27 rekomendacji 18 było
pozytywnych, dziewięć negatywnych. W tym roku - cztery pozytywne, jedna negatywna.

Rekomendacja Agencji o niczym jeszcze nie przesądza - ostatecznie decyduje Ministerstwo
Zdrowia.

A chorzy czekają

Od stycznia to minister zdrowia określa rozporządzeniem, jakie leczenie się należy
pacjentowi.

Pozytywną rekomendację dostał w lutym np. avastin - do leczenia przerzutowego raka jelita
grubego. Do tej pory lek nie znalazł się jednak w programie terapeutycznym. Program jest na
etapie konsultacji. Kiedy powstanie, trzeba go będzie umieścić w rozporządzeniu.

Najsprawniejszy proces legislacyjny wymaga dla rozporządzenia co najmniej trzech miesięcy,
ale w praktyce nigdy tak szybko nie biegnie. A chorzy czekają.

Na uregulowanie tego leczenia czekają też lekarze. Są województwa, w których od lutego,
czyli od czasu pozytywnej rekomendacji AOTM nie wpłynął ani jeden wniosek o terapię
niestandardową tym lekiem, bo skoro niebawem ma być rozporządzenie, to po co...

Producent avastinu już rok temu zaoferował, że gotowy jest znacząco obniżyć cenę leku, jeśli
znajdzie się on w programie terapeutycznym. Powtórzył ofertę w lutym. I w maju. Do
rozmów zapewne dojdzie dopiero wtedy, kiedy rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia będzie
na ukończeniu.

W tym czasie NFZ płaci za niestandardową terapię tym lekiem. Gdyby rozmowy z
producentem odbyły się wcześniej, płaciłby mniej. Ale zapewne większa liczba pacjentów
zakwalifikowałaby się do leczenia.

Leczenie zależy od zamieszkania

Rola NFZ od stycznia zmalała. Nie decyduje już o programach terapeutycznych, choć nadal
zgadza się - lub nie - na terapię niestandardową. Ten rodzaj leczenia, choć dotyczy
najmniejszej grupy chorych, wzbudza najwięcej emocji. I bardzo wyraźnie widać różnice w
podejściu do tej terapii w poszczególnych oddziałach. W jednym województwie decyzja jest
szybka i zazwyczaj pozytywna. W innym NFZ zwleka z odpowiedzią do ostatniej chwili, a
chory często spotyka się z odmową. Pretekstem mogą być np. względy formalne - ktoś ma

raka wątroby i wniosek podpisany jest przez konsultanta hepatologa, a powinien być
poświadczony przez onkologa.

Oznacza to, że leczenie chorych zależy w Polsce od miejsca zamieszkania. A właściwie od
budżetu, którym w danym momencie dysponuje oddział NFZ. Polska Unia Onkologii już dwa
lata temu wnioskowała (niestety bez efektu), by wyrównać szanse pacjentom w całym kraju i
zastosować zasadę precedensu - jeśli jakiś pacjent w którymś województwie dostał zgodę na
leczenie określonym lekiem, to inni, w podobnym stanie powinni ją dostawać automatycznie.

Sztuka czy rzemiosło

Zarówno Ministerstwu Zdrowia, jak i NFZ zależy na tym, by powstawały programy
terapeutyczne. Bo jeśli będą jasne kryteria kwalifikowania chorych do danego leczenia, to
więcej zaoszczędzimy na lekach. No i urzędnik z NFZ pozbędzie się obciążenia, że -
odmawiając zgody na indywidualny wniosek - przesądza o czyimś życiu.

W stanowisku Polskiej Unii Onkologii jednak można przeczytać, że standaryzacja w leczeniu
chorób nowotworowych ma ograniczone zastosowanie. Szybki postęp wiedzy medycznej, a
także bardzo różny stan zdrowia pacjentów sprawiają, że narzucanie lekarzowi sztywnych
reguł postępowania z chorym jest skazane na porażkę.

Więc jak traktować medycynę - jak rzemiosło czy sztukę? Jeśli jak sztukę, w której lekarz
swobodnie dobiera leki pacjentowi, to przecież wiadomo, że nie każdy lekarz jest artystą
najwyższej klasy. Najczęściej jest człowiekiem, który ma ograniczoną odporność psychiczną
- może ulegać naciskom rodziny oczekującej cudu.

Leczenie innowacyjnymi lekami na nowotwory jest na początku drogi. Presja społeczeństw
we wszystkich krajach, by jak najszybciej wprowadzać nowe substancje, jest ogromna. Te
leki nie leczą z choroby, ale sprawiają, że chorym z przerzutami można wydłużyć życie, i to
ż

ycie aktywne. Więc chorzy chcą spróbować nowej terapii w nadziei, że dożyją czasu, kiedy

zostanie wynaleziony jeszcze lepszy lek.

Przed wynalezieniem glivecu chorzy z przewlekłą białaczką szpikową żyli średnio trzy lata,
teraz ten okres się wyraźnie wydłużył. Z drugiej strony amerykańska Agencja ds. Żywności i
Leków (FDA) niedawno cofnęła rekomendację dla avastinu do leczenia raka sutka, bo po
kilku latach stosowania tej terapii okazało się, że nie przynosi ona pacjentkom korzyści. Ale
pieniądze zostały już wydane.

"Gazeta" opisywała przypadek pacjentki z Małopolski chorej na raka nerki, której NFZ
odmówił prawa do leczenia sutentem, bo wcześniej była leczona interferonem. Na Pomorzu
NFZ odmówił innej pacjentce z rakiem sutka leczenia herceptyną, bo ma zaatakowane więcej
węzłów chłonnych, niż to przewiduje program leczenia tej choroby.

Procesy sądowe, jakie pacjenci już teraz wytaczają NFZ i ministerstwu, mogą być
wierzchołkiem góry lodowej.