................................................................................  dnia ......................................... 

nazwisko i imię 

 

Dział .......................................................................  Nr ew. ...................................... 
 
 

Wniosek urlopowy 

Proszę o urlop: wypoczynkowy – szkolny – bezpłatny*) 

 

 
w ilości ......................dni, od dnia ................................do ......................................... 
 
Adres w czasie urlopu ................................................................................................ 
 
Zastępstwo ................................................................................................................. 
 
Zgoda lub uwagi przełożonego .................................................................................. 
 
 

...................................................... 

 

........................................................... 

podpis i pieczątka 

 

podpis pracownika 

*) niepotrzebne skreślić