................................................................................ dnia .........................................

nazwisko i imię

Dział ....................................................................... Nr ew. ......................................

Wniosek urlopowy

Proszę o urlop: wypoczynkowy – szkolny – bezpłatny*)

w ilości ......................dni, od dnia ................................do .........................................

Adres w czasie urlopu ................................................................................................

Zastępstwo .................................................................................................................

Zgoda lub uwagi przełożonego ..................................................................................

......................................................

...........................................................

podpis i pieczątka

podpis pracownika

*) niepotrzebne skreślić