Piecz

ą

tka firmy

STWIERDZENIE POBYTU SŁU

ś

BOWEGO*

)

POLECENIE WYJAZDU

SŁU

ś

BOWEGO Nr . . . . . . . .

na wezwanie, zaproszenie*)

nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

dla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(imi

ę

i nazwisko)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(stanowisko słu

ż

bowe, nr leg.)

do . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

na czas od . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . .

w celu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ś

rodki lokomocji

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data podpis zlecaj

ą

cego wyjazd

Prosz

ę

o wypłacenie zaliczki w kwocie zł . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

na pokrycie wydatków zgodnie z poleceniem wyjazdu słu

ż

bowego nr . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Podpis delegowanego

Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . . słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

do wypłaty z sum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cz

ęść

Dział

Rozdział

§

Poz.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data podpisy sprawdzaj

ą

cych

*niepotrzebne skre

ś

li

ć

Konto

Nr dowodu

Wn

Ma

W

y

m

ie

n

i

ć

ś

ro

d

e

k

l

o

k

o

m

o

c

ji,

k

la

s

ę

,

ro

d

z

a

j

b

ile

tu

(

b

e

z

p

ła

tn

y

,

u

lg

o

w

y

,

n

o

rm

a

ln

y

).

P

rz

y

p

o

d

ró

ż

a

c

h

,

p

rz

y

u

ż

y

c

iu

w

ła

s

n

y

c

h

ś

ro

d

k

ó

w

lo

k

o

m

o

c

ji

(s

a

m

o

c

h

ó

d

,

m

o

to

c

y

k

l,

m

o

to

ro

w

e

r)

p

o

d

a

ć

r

ó

w

n

ie

ż

i

lo

ś

ć

k

m

i

s

ta

w

k

ę

z

a

1

k

m

*)

.

RACHUNEK KOSZTÓW PODRÓśY

W Y J A Z D

P R Z Y J A Z D

Ś

rodki

lokomocji*)

Koszty przejazdu

miejscowo

ść

data

godz.

miejscowo

ść

data

godz.

zł

gr

Rachunek sprawdzono pod wzgl

ę

dem

Ryczałty za dojazdy

Dojazdy udokumentowane

Merytorycznym oraz

stwierdzono wykonanie

polecenia słu

ż

bowego

Formalnym

i rachunkowym

Razem przejazdy, dojazdy

Diety

Noclegi wg rachunków

Data podpis

Data podpis

Noclegi – ryczałt

Inne wydatki wg zał

ą

czników

Słownie ogółem
złotych

Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . .

słownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

do wypłaty z sum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cz

ęść

Dział

Rozdz.

§

Poz.

data

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpisy zatwierdzaj

ą

cych

Kwituj

ę

odbiór zł . . . . . . . . . . . . . . . .

Słownie zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data podpis

Zał

ą

czam

. . . . . . . . . . . .
dowodów

Pobrano zaliczk

ę

Do wypłaty - zwrotu

Niniejszy rachunek przedkładam


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

data podpis

Zaliczk

ę

w kwocie zł

. . . . . . . . . . . . . .

słownie zł

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

otrzymałem

i zobowi

ą

zuj

ę

si

ę

rozliczy

ć

z niej w terminie 14 dni po zako

ń

czeniu podró

ż

y, upowa

ż

niaj

ą

c równocze

ś

nie zakład

pracy do potr

ą

cenia kwoty nierozliczonej zaliczki z najbli

ż

szej wypłaty wynagrodzenia.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

imi

ę

i nazwisko delegowanego

data i podpis delegowanego