11a zapalenia naczyn 2012 13 net wersja rozszerzona (1)

background image

Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn

ę

trznych

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2012/2013

ZAPALENIA NACZY

Ń

Wybrane zagadnienia

background image

Definicja

Heterogenna grupa chorób,

których wspóln

ą

cech

ą

jest wyst

ę

powanie

nacieków zapalnych i martwicy

ś

ciany naczynia

,

z ró

ż

nym nasileniem w poszczególnych narz

ą

dach,

co warunkuje obraz kliniczny i przebieg choroby

background image

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

Kompleksy immunologiczne (IC)

Odkładanie si

ę

IC w

ś

cianie naczynia

uwalnianie histaminy, bradykininy i leukotrienów

zwi

ę

kszanie przepuszczalno

ś

ci

ś

ciany naczynia

aktywacja składowych dopełniacza (C5a)

naciekanie

ś

ciany naczynia przez granulocyty

oboj

ę

tnochłonne

fagocytoza IC

uwalnianie substancji wewn

ą

trzkomórkowych

dalsze uszkadzanie

ś

ciany naczynia

nacieki komórek jednoj

ą

drowych

zmniejszenie

ś

wiatła naczynia

background image

CI

Histamina

bradykinina

LT4

CI

CI

C5a

CI

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

Kompleksy immunologiczne (IC)

CI

C

I

background image

Działanie cytotoksyczne

Antygeny HLA w

ś

ródbłonku naczy

ń

wydzielanie IL 1

pobudzanie limfocytów T oraz stymulowanie

powstawania ELAM – 1 i VCAM – 1

zwi

ę

kszenie adhezji limfocytów do

ś

ródbłonka naczy

ń

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

background image

HLA HLA

HLA

HL

A

IL-1

ELAM-1
VCAM-1

Działanie cytotoksyczne

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

background image

Typ

Typ

c

c

-

-

ANCA

ANCA

proteinaza 3 (PR3)

BPI (bactericidal permeability increasing protein)

Typ

Typ

p

p

-

-

ANCA

ANCA

mieloperoksydaza (MPO)

elastaza,katepsyna,laktoferyna, lizozym,
azurocydyna

Przeciwciała ANCA

(

antineutophil cytoplasmatic antibodies

)

Patogeneza zapale

ń

naczy

ń

background image

wg Jennette JC i wsp

ANCA

ANCA Ag

cytokiny

receptory cytokin

receptor Fc

molekuły adhezyjne

receptory molekuł adhezyjnych

TNF

α

, GM-CSF,

IL-18

Patogeneza ANCA (+) zapale

ń

naczy

ń

background image

Podział zapale

ń

naczy

ń

(Chapel Hill Consensus 1994)

Zapalenie du

ż

ych naczy

ń

Zapalenie

ś

rednich naczy

ń

Zapalenie małych naczy

ń

olbrzymiokomórkowe zapalenie t

ę

tnic

choroba Takayasu

guzkowe zapalenie t

ę

tnic

zespół Kawasaki

Ziarniniakowato

ść

Wegenera

*

Zespół Churg – Strauss

Mikroskopowe zapalenie naczy

ń

Plamica Schönleina - Henocha

Leukoklastyczne zapalenie naczy

ń

Krioglobulinemia mieszana

*Obecnie Granulomatosis with Polyangiitis (GPA) – ziarniniakowato

ść

z zapaleniem naczy

ń

background image

Ziarniniakowato

ść

Wegenera (GPO)

Mikroskopowe zapalenie naczy

ń

Zespół Churg–Strauss

Plamica Schönlein-Henoch’a

Krioglobulinemia mieszana

Leukoklastyczne zapalenie naczy

ń

Podział zapale

ń

małych naczy

ń

ze wzgl

ę

du na obecno

ść

ANCA

Zapalenia ANCA (+)

Zapalenia ANCA (-)

background image

GPA - ziarniniakowato

ść

z zapaleniem

naczy

ń

(Wegenera)

Zmartwiaj

ą

ce ziarniniakowe uogólnione zapalenie naczy

ń

dotycz

ą

ce zwłaszcza górnego i dolnego pi

ę

tra układu

oddechowego oraz nerek

85% stanowi posta

ć

uogólniona z zaj

ę

ciem nerek

szczyt zachorowa

ń

4 – 6 dekada

ż

ycia

pocz

ą

tek choroby cz

ę

sto zwi

ą

zany z infekcj

ą

lub

substancjami toksycznymi

background image

górne drogi oddechowe

(60-80%)

-

ś

luzowo -ropna wydzielina z nosa

-

krwotoki z nosa

-

zapalenie zatok

-

tworzenie owrzodze

ń

i strupów

-

zapalenie ucha zewn

ę

trznego i

ś

rodkowego

dolne drogi oddechowe

(75%)

-

kaszel, duszno

ść

, krwioplucie;

-

w rtg: zmiany guzkowe, rozlane nacieki z tworzeniem jam

zmiany w nerkach

(80%)

-

zespół nefrytyczny

-szybko post

ę

puj

ą

ca niewydolno

ść

nerek

-biopsja nerki: gwałtownie post

ę

puj

ą

ce kzn

GPA (z. Wegenera)– obraz kliniczny

background image

Bóle du

ż

ych stawów (60%)

Zmiany skórne (40%): rumie

ń

, guzki, owrzodzenia,

wysypka krwotoczna,

livedo

reticularis

Neuropatie obwodowe, encefalopatie

Narz

ą

d wzroku (65%): zapalenie spojówek, twardówki,

nerwu wzrokowego

GPA (z. Wegenera)– obraz kliniczny

background image

INDUKCJA

REMISJI

LECZENIE

PODTRZYMUJ

Ą

CE

GPA (z. Wegenera) – leczenie

background image

Uogólnione zapalenie naczy

ń

CYCLOFOSFAMID

pulsy do

ż

ylne 15 mg/kg mc co 2 – 3 tyg

doustnie 2 mg/kg mc (max 200 mg/d)

PREDNIZON

doustnie 1 mg/kg mc

3 – 6 m-cy

szybka redukcja

dawki

GPA (z. Wegenera) – leczenie

background image

CYCLOFOSFAMID

pulsy do

ż

ylne 15 mg/kg mc co 2 – 3 tyg

doustnie 2 mg/kg mc (max 200 mg/d)

METYLPREDNIZOLON

do

ż

ylne wlewy 500 – 1000 mg

doustnie 1 mg/kg mc

PLAZMAFEREZY

3 – 6 m-cy

szybka redukcja

dawki

Ci

ęż

kie ogólnione zapalenie naczy

ń

GPA (z. Wegenera)– leczenie

background image

PREDNIZON

doustnie

AZATIOPRYNA

doustnie 2 mg/kg mc

Redukcja dawki

Jak długo?

Leczenie podtrzymuj

ą

ce

GPA (z. Wegenera)– leczenie

background image

Inne metody leczenia

GPA (z. Wegenera)– leczenie

Metotreksat

Rituksymab

background image

1. Sterydy

2. Cyklofosfamid

Działanie rituksymabu na komórk

ę

B

GPA (z. Wegenera)– leczenie

background image

Mikroskopowe zapalenie naczy

ń

(MPA)

background image

Objawy

ogólne : gor

ą

czka

bóle kostno–stawowe

zm

ę

czenie

niedokrwisto

ść

Duszno

ść

(nacieki w płucach)

Zmiany skórne: plamica

livedo

reticularis

owrzodzenia

Polineuropatia

Zespół nefrytyczny

Obraz kliniczny MPA

background image

klinika

pANCA

wykładniki zaka

ż

enia HBV

Rozpoznawanie i leczenie MPA

glikokortykosteroidy

cyklofosfamid

Rozpoznawanie

Leczenie

(podobnie jak w GPA)

background image

Plamica Schönleina-Henocha

Układowe zapalenie małych naczy

ń

zwi

ą

zane z odkładaniem si

ę

kompleksów immunologicznych

zawieraj

ą

cych IgA

background image

cz

ęś

ciej u dzieci (4-5 r

ż

); w

ś

ród dorosłych cz

ęś

ciej młodzi

m

ęż

czy

ź

ni

zaj

ę

cie skóry, stawów, nerek i przewodu pokarmowego

czynniki patogenetyczne:

Plamica Schönleina-Henocha

-antygeny bakteryjne, wirusowe
-antygeny pokarmowe
-leki (penicylina, chinolony, tetracykliny, sulfonamidy,aspiryna,

paracetamol, cyklosporyna, streptokinaza, lizynopril, enalapril)

background image

skóra – 90% (

leukoklastyczne zapalenie naczy

ń

)

p.pokarmowy- 60% (

bóle brzucha, nudno

ś

ci, wymioty, smoliste stolce

)

układ stawowo-mi

ęś

niowy – 75%

nerki – 50% (

aktywny osad moczu, zespół nerczycowy, AKI

)

CUN – 10%

górne i dolne drogi oddechowe – 5%

objawy ogólne (gor

ą

czka, osłabienie)

Obraz kliniczny plamicy

Schönleina-Henocha

background image

KLASYFIKACJA

TYP ZMIAN

10-letnie

prze

ż

ycie

I Zmiany minimalne

Nieznaczne zwi

ę

kszenie liczby komórek

mezangium, bez sklerotyzacji i półksi

ęż

yców

90%

II Zmiany podobne do

FSGS

Ogniskowa i segmentalna sklerotyzacja, ze
zwi

ę

kszeniem liczby komórek mezangium, bez

półksi

ęż

yców

90%

III Ogniskowe,

proliferacyjne kzn

Ogniskowa proliferacja mezangium, mog

ą

by

ć

obecne półksi

ęż

yce;

55%

IV Rozlane

proliferacyjne kzn

Rozplem mezangium > 50% kł

ę

buszków, mog

ą

by

ć

półksi

ęż

yce, zmiany maj

ą

charakter rozlany

20%

V Zmiany zaawansowane

> 40% kł

ę

buszków sklerotycznych

> 40% cewek atroficznych

20%

Zmiany w nerkach

w plamicy Schönleina-Henocha

background image

Zale

ż

nie od zmian histopatologicznych i obrazu

klinicznego (zespół nerczycowy, GFR, NT)

glikokortykosteroidy

cyklofosfamid

azatiopryna

plazmaferezy

Zmiany w nerkach

w plamicy Schönleina-Henocha

background image

Zespół Goodpasture’a

Współistnienie

gwałtownie post

ę

puj

ą

cego kzn

i krwotocznego zapalenia płuc

z obecno

ś

ci

ą

przeciwciał

przeciwko składnikom kolagenu w błonie

podstawnej

ę

buszków i p

ę

cherzyków płucnych

background image

endotelium

przerwa w bonie
podstawnej

zlogi przecicial anty - GBM

rozplem komórek nabonka
ściennego torebki Bowmana

wlóknik

błona podstawna

GBM

podocyty

4

4

5

3

3

5

4

4

3

5

5

3

czynnik

wyzwalający

4

4

3

5

5

3

limf T limf B

background image

szczyt zachorowa

ń

2-3 i 6-7 dekada

ż

ycia

cz

ęś

ciej choruj

ą

m

ęż

czy

ź

ni

predyspozycja genetyczna ? (HLA DR 15, DR 4)

poprzedzone:

Zespół Goodpasture’a

-

infekcj

ą

-ekspozycj

ą

na CO, nikotyn

ę

, kurz metaliczny

-podawaniem D-penicylaminy
-inhalacj

ą

kokainy

background image

Objawy płucne: kaszel

duszno

ść

krwioplucie

Objawy ze strony nerek: ostry zespół nefrytyczny

upo

ś

ledzenie czynno

ś

ci nerek

obrz

ę

ki

nadci

ś

nienie t

ę

tnicze

O

bjawy ogólne: gor

ą

czka

dreszcze
spadek masy ciała
bóle stawów
nudno

ś

ci, wymioty

Objawy kliniczne zespołu Goodpasture’a

background image

przeciwciała anty - GBM

leukocytoza, niedokrwisto

ść

mikrocytarna

niewydolno

ść

oddechowa

Rtg kl piersiowej: zmiany naciekowe odpowiadaj

ą

ce

obszarom krwotoków płucnych

Badania dodatkowe w zespole

Goodpasture’a

background image

plazmaferezy

(wymiana 3-4L)

+

metyloprednizolon

10–15 mg/kgmc

prednizon

1 mg/kgmc/d

+

cyclofosfamid

0.75 g/m

2

14 dni
do ust

ą

pienia

krwioplucia
2 x (-) aGBM

6 miesi

ę

cy

3 miesi

ą

ce

Leczenie zespołu Goodpasture’a

background image

Zespół hemolityczno – mocznicowy

HUS (hemolytic uremic syndrome)

i

Zakrzepowa plamica małopłytkowa

TTP (thromotic thrombocytpenic purpura)

MIKROANGIOPATIE

ZAKRZEPOWE

background image

Choroby o ró

ż

nej patogenezie, charakteryzuj

ą

ce si

ę

powstawaniem w małych t

ę

tniczkach i arteriolach

zakrzepów zło

ż

onych z agregatów płytek krwi,

czynnika von Willebranda i włóknika.

zakrzepy w

ś

cianie i

ś

wietle naczy

ń

blokada mikrokr

ąż

enia

małopłytkowo

ść

zu

ż

ycie płytek

hemoliza wewn

ą

trznaczyniowa

schistocyty we krwi

Mikroangiopatie zakrzepowe

background image

INFEKCYJNE

PATOGENY JELITOWE: Escherichia coli 0157:H7, Shigella spp,
Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia, Bartonella
HIV
INF DRÓG ODDECHOWYCH: Mycoplasma pneum, Legionella,
pneumokoki, Coxackie A i B, CMV, grypa, parwowirus B19

LEKI

chinina, tiklopidyna, clopidogrel, mitomycyna, cyklosporyna A,
takrolimus, leki antykoncepcyjne, 5-FU, cisplatyna, bleomycyna,
winblastyna, inerferon

α

, acyklowir, simwastatyna i atorwastatyna,

p

enicylina, sulfonamidy, penicylamina

CHOROBY

UKŁADOWE

HUS, TTP, złośliwe nadciśnienie tętnicze, sklerodermia, HELLP,
zespół antyfosfolipidowy, zapalenia naczyń, ostre odrzucanie nerki
przeszczepionej, allogeniczny przeszczep szpiku

INNE

szczepionki
choroba Castelmana

Mikroangiopatie zakrzepowe - etiologia

background image

SHIGATOKSYNA

STEC

shiga toxin producing E coli

AKTYWACJA
DOPEŁNIACZA

UTRATA FUNKCJI
BIAŁEK H, I, MCP

wyzwolenie multimerów
czynnika von Willebranda

uwrażliwienie komórek cewek nerkowych

na toksyczne działanie hemu

AKTYWACJA PŁYTEK KRWI

Patogeneza zakrzepowej plamicy

małopłytkowej (TTP)

background image

DEFEKT GENETYCZNY

lub

PRZECIWCIAŁA

AKTYWNO

Ś

CI ADAMTS13

(A Disintegrin And Metaloprotease

with TromboSpondin – type 1 motif 13)

MULTIMERY

czynnika von Willebranda

MONOMERY

czynnika von Willebranda

AKTYWACJA PŁYTEK KRWI

Patogeneza zakrzepowej plamicy

małopłytkowej (TTP)

background image

uszkodzenie
śródbłonka

płytki krwi

fibroblasty

erytrocyty

Mikroangiopatie zakrzepowe

- patogeneza

background image

HUS

typowa – biegunkowa

nietypowa – niebiegunkowa

sporadyczna

rodzinna

(mutacje cz. H, I, B, MCP,

C3)

TTP

ostra

przewlekła

(przebiega z okresami

zaostrze

ń

i remisji)

Mikroangiopatie zakrzepowe

- obraz kliniczny

background image

HUS

1.niedokrwisto

ść

hemolityczna

(schistocyty we krwi > 20%)

2.małopłytkowo

ść

3.ostra niewydolno

ść

nerek

TTP

1.niedokrwisto

ść

hemolityczna

(schistocyty we krwi > 20%)

2.małopłytkowo

ść

3.gor

ą

czka

4.objawy mózgowe

(bóle głowy,

splatanie, drgawki,

ś

pi

ą

czka)

5.zatory do naczy

ń

i skóry

Mikroangiopatie zakrzepowe

- rozpoznanie

background image

mikroangiopatyczna niedokrwisto

ść

hemolityczna

-

zwi

ę

kszenie aktywno

ś

ci LDH

-zwi

ę

kszenie liczby retikulocytów

-zwi

ę

kszenie st

ęż

enia bilirubiny

-obni

ż

enie st

ęż

enia haptoglobiny

małopłytkowo

ść

aktywno

ść

układu dopełniacza

aktywno

ść

ADAMTS13

Mikroangiopatie zakrzepowe

- badania dodatkowe

background image

MZ z zaburzeniami regulacji aktywno

ś

ci dopełniacza

przetaczanie

ś

wie

ż

o mro

ż

onego osocza, plazmaferezy

MZ z niedoborami ADAMTS13

(

tło genetyczne, przeciwciała

)

warto przetacza

ć ś

wie

ż

o mro

ż

one osocze

postacie immunologiczne – leczenie immunosupresyjne

MZ nieokre

ś

lona

plazmaferezy

Mikroangiopatie zakrzepowe

- strategie post

ę

powania

background image

1. Zwalczanie przyczyny (antybiotyki?)

2. Przetaczanie

ś

wie

ż

o mro

ż

onego osocza

- dostarczanie brakuj

ą

cych białek (czynnika H, ADAMTS13)

3. Plazmaferezy

- usuwanie multimerów czynnika von willebranda
- usuwanie przeciwciał anty-adamts13

4. Glikokortykosteroidy

- w postaciach autoimmunologicznych

5. Rituksymab

- w postaci z przeciwciałami aanty-adamts13

Mikroangiopatie zakrzepowe - leczenie


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
11 zapalenia naczyn 2012 13 net wersja podstawowa
11a zapalenia naczyn 2012 13 n Nieznany (2)
3a pchn czesc i 2012 13 net wersja rozszerzona 0(1)
15a torbielowatosc nerek 2012 13 net wersja rozszerzona(1)
14a potas 2012 13 net wersja rozszerzona(1)
17 rzs 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
14a potas 2012 13 net wersja r Nieznany (2)
12 sle 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
3 pchn czesc i 2012 13 net wersja podstawowa 0
13 sod 2012 13 net wersja pods Nieznany
14 potas 2012 13 net wersja po Nieznany (2)
5 aki etiologia i klinika 2012 13 net wersja podstawowa
6 aki leczenie 2012 13 net wersja podstawowa
17 rzs 2012 13 net wersja pods Nieznany (2)
7 twardzina amyloidoza 2012 13 net wersja podstawowa(1)

więcej podobnych podstron