....................................  

 

 

 

 

               .............................. , dn. ……….. 

            /imię i nazwisko/                                                                                                     /miejscowość, data/ 

 

        .................................... 

 

 

 

 

 

 

 

   /nr PESEL/ 

 
 

OŚWIADCZENIE 

 

Ś

wiadomy odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu 

Karnego, oświadczam, Ŝe: 

1.

 

posiadam wymagane wykształcenie techniczne, 

2.

 

posiadam  odpowiednią  praktykę  w  stacji  obsługi  pojazdów  lub  w  zakładzie  (warsztacie)  naprawy 
pojazdów  na  stanowisku  naprawy  lub  obsługi  pojazdów,  zgodnie  z  §  2  pkt*  ............  Rozporządzenia 
Ministra Infrastruktury z dn. 04.11.2004r. w sprawie szczegółowych wymagań w stosunku do diagnostów 
(Dz. U. Nr 246, poz. 2469 z późn. zm.). 

 

* w tekście w miejscu oznaczonym (*) wpisać cyfrę odpowiadającą posiadanemu wykształceniu i praktyce zawodowej 
1- wyŜsze techniczne o specjalności samochodowej i 2 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów; 
2- średnie techniczne o specjalności samochodowej i 4 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów; 
3- wyŜsze techniczne o specjalności innej niŜ samochodowa i 4 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów; 
4- średnie techniczne o specjalności innej niŜ samochodowa i 8 lata praktyki na stanowisku naprawy lub obsługi pojazdów; 

 
 

_____________________ 
        czytelny podpis 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
        ....................................  

 

 

 

 

               .............................. , dn. ……….. 

            /imię i nazwisko/                                                                                                     /miejscowość, data/ 

 

        .................................... 

 

 

 

 

 

 

 

   /nr PESEL/ 

 
 

OŚWIADCZENIE 

 
WyraŜam  zgodę  na  przetwarzanie,  przez Transportowy  Dozór Techniczny,  moich  danych  osobowych,  o  których 
mowa  w  art.  23  ust.  1  pkt  1  ustawy  z  dnia  29  sierpnia  1997  r.  o  ochronie  danych  osobowych  (Dz.  U.  z  2002  r.  
Nr 101, poz.926 i Nr 153, poz. 1271 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219 i Nr 33, poz.285). 

 
 
_____________________ 
        czytelny podpis