Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

Karta oceny Wniosku na otrzymanie wsparcia finansowego

Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich
Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia

Beneficjent

Uczestnik Projektu (Nazwisko i imię)

Tytuł Projektu

Nr wniosku

Oceniający

Wnioskowana kwota wsparcia

Data wpływu wniosku

PESEL Uczestnika Projektu

Przewidywana nazwa działalności

DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI

Imię:

Nazwisko:

Uczestnik Projektu:

Oceniany wniosek:

Niniejszym oświadczam, że:

−

zapoznałem/am się z Regulaminem Przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności
gospodarczej,

−

nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa
w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem
związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z Uczestnikiem Projektu ubiegającym się o
udzielenie dofinansowania. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do
niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Beneficjenta i wycofania się z oceny tego wniosku,

−

nie pozostaję z Uczestnikiem Projektu w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić
uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności (lub
uzasadnionych wątpliwości) zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie
Beneficjenta i wycofania się z oceny tego wniosku,

−

zobowiązuje się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych lub elektronicznych informacji,

−

zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z
posiadaną wiedzą,

−

zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych
mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i
zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

ujawnione osobom trzecim,

−

nie jestem Uczestnikiem Projektu w ramach Działania 6.2 Wspieranie oraz promocja przedsiębiorczości i
samozatrudnienia PO KL.

.........................…………………. ...............................................................

(miejscowość i data)

.....................

(podpis)

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

A. Ocena formalna

Czy Wniosek na otrzymanie wsparcia finansowego spełnia wszystkie kryteria formalne?

a)

złożenie wniosku w odpowiednim terminie i miejscu

tak

nie

b)

złożenie wniosku na obowiązującym formularzu

tak

nie

c)

kompletność załączonych dokumentów

tak

nie

Wniosek spełnia wszystkie powyższe wymagania formalne

Wniosek nie spełnia wszystkich powyższych wymogów formalnych (ODRZUCIĆ)

B. Ocena merytoryczna

Zakres oceny

Max liczba

punktów

Liczba

punktów

Minimum punktowe

innowacyjność pomysłu

12

6

tak

nie

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

wykonalność pomysłu

12

6

tak

nie

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

umiejętności i doświadczenie

Uczestnika Projektu w zakresie

realizacji pomysłu

10

5

tak

nie

UZASADNIENIE

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

znajomość rynku/sektora/branży

w której prowadzona jest

działalność gospodarcza

12

6

tak

nie

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

znajomość konkurencji na rynku,

w tym sposób prowadzenia

dystrybucji i promocji

10

5

tak

nie

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

analiza silnych i słabych stron

działalności, jej zagrożeń i

możliwości oraz identyfikacja

rozwiązań alternatywnych

15

7,5

tak

nie

UZASADNIENIE

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

przewidywane wydatki związane

z planowaną działalnością

gospodarczą

14

7

tak

nie

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

trwałość ekonomiczno-finansowa

w okresie co najmniej 2 lat od

daty rozpoczęcia prowadzenia

działalności

15

7,5

tak

nie

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SUMA

100

Spełnienie minimum punktowego

Uzyskano łącznie co najmniej 60 pkt.

tak

nie

8-krotnie zaznaczono „tak”

tak

nie

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

Łączna liczba uzyskanych punktów:

Czy Wniosek otrzymał wymagane

minimum 60 punktów ogółem oraz minimum 50 % punktów w każdej

ocenianej kategorii

tak

nie

CZY PROJEKT SPEŁNIA WYMAGANIA MINIMALNE, ABY UZYSKAĆ DOFINANSOWANIE?

tak

nie

UZASADNIENIE OCENY WNIOSKU NA OTRZYMANIE WSPARCIA FINANSOWEGO (MINIMUM 10 ZDAŃ):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

BIURO PROJEKTU: Polskie Towarzystwo Ekonomiczne Oddział w Bydgoszczy

ul. Długa 34, 85-034 Bydgoszcz www.pte.bydgoszcz.pl [e-mail] tel. [phone]

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROPOZYCJE ZMIAN DO WNIOSKU

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROPONOWANA KWOTA WSPARCIA FINANSOWEGO

………………………………………… PLN

..................................................

................................................

miejsce i data

podpis