Warszawa 2011
pod redakcją
Kazimierza Rycia
Zofi i Skrzypczak
Ochrona zdrowia na świecie
Spis treści
5
Spis treści
Wprowadzenie (Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak).................................................. 11
Wskaźniki epidemiologiczne i ich ekonomiczne determinanty
w krajach Unii Europejskiej (Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak).........................19
.1.. Przewidywana.długość.życia.a.podstawowe.wskaźniki.ekonomiczne....19
.2.. Przewidywana.długość.życia.a.determinujące.ją.wskaźniki.
ekonomiczne.–.modele.regresji.....................................................................25
.3.. Wskaźniki.śmiertelności.a.podstawowe.wskaźniki.ekonomiczne..........31
.4.. Wybrane.wskaźniki.epidemiologiczne.a.wskaźniki.ekonomiczne.
w.grupach.krajów.europejskich....................................................................37
Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce na tle
wybranych krajów europejskich.(Ewelina Nojszewska).....................................49
.2.. Finansowanie.systemu.ochrony.zdrowia....................................................51
.3.. Zasoby.systemu.ochrony.zdrowia...............................................................61
.4.. Stan.finansowy.uczestników.systemu.ochrony.zdrowia..........................69
.6.. Ocena.systemu.ochrony.zdrowia.przez.społeczeństwo...........................81
.7.. Świadczenia.realizowane.na.podstawie.przepisów.o.koordynacji.........82
Podstawowe wskaźniki ochrony zdrowia w Polsce
i innych krajach OECD (Mariola Zalewska)..........................................................91
.2.. Oczekiwana.długość.życia.w.Polsce.i.innych.krajach.OECD..................95
.3.. Najczęstsze.przyczyny.zgonów.w.Polsce.i.innych.krajach.OECD..........97
Spis treści
6
Kondycja zdrowotna społeczeństw a zasoby w systemie ochrony
zdrowia krajów Azji i USA.(Zofia Skrzypczak, Ewa Rogoś)..............................108
.1.. Podstawowe.wskaźniki.kondycji.zdrowotnej.społeczeństw.................108
.2.. Zasoby.(finansowe,.ludzkie.i.rzeczowe).w.systemie.ochrony.
.3.. Współzależności.między.kategoriami.ekonomicznymi.
a.wybranymi.wskaźnikami.epidemiologicznymi....................................117
.4.. Związek.między.zmiennymi.ekonomicznymi.
i.epidemiologicznymi..Modele.regresji.dla.wybranych.zmiennych.....123
Zmiany społecznego ubezpieczenia chorobowego i zdrowotnego
w krajach europejskich.(Wojciech Muszalski)....................................................134
.1.. Początki.ubezpieczenia.chorobowego.......................................................134
.2.. Rozwój.i.przemiany.po.II.wojnie.światowej.............................................135
Zasady i strategie funkcjonowania aptek w krajach
Unii Europejskiej.(Małgorzata Michalik, Henryk Mruk)....................................144
.3.. Zachowania.pacjentów.a.funkcjonowanie.aptek.....................................145
.5.. Regulacja.a.deregulacja.rynku.aptecznego...............................................148
.6.. Zadania.aptek.–.możliwości.doskonalenia...............................................149
Jednorodne Grupy Diagnostyczne i ich wykorzystanie
w finansowaniu świadczeń zdrowotnych.(Jadwiga Suchecka,
.2.. System.DRG.w.wybranych.krajach.UE.....................................................156
Organizacja i funkcjonowanie europejskich systemów ochrony
zdrowia.(Aldona Frączkiewicz ‑Wronka, Zofia Skrzypczak)...................................165
.3.. Rola.państwa.w.ochronie.zdrowia.............................................................167
Spis treści
7
.4.. Syntetyczna.charakterystyka.podstaw.prawidłowości.prawno
ekonomicznych.konstytuujących.systemy.ochrony.zdrowia...............170
.5.. Charakterystyka.systemów.ochrony.zdrowia.w.wybranych.
.6.. Zasoby.w.systemie.ochrony.zdrowia........................................................176
.7.. Wskaźniki.stanu.zdrowia.populacji...........................................................182
.8.. Europejski.Konsumencki.Indeks.Zdrowia.2009.(EHCI).........................185
Metody taksonomiczne i ekonometryczne w badaniach publicznych
wydatków zdrowotnych.(Agnieszka Strzelecka).................................................190
.1.. System.ochrony.zdrowia.w.Niemczech....................................................192
.2.. System.ochrony.zdrowia.we.Francji..........................................................193
.3.. System.ochrony.zdrowia.w.Wielkiej.Brytanii..........................................194
.4.. System.ochrony.zdrowia.w.Szwecji...........................................................195
.5.. System.ochrony.zdrowia.na.Słowacji........................................................195
.6.. System.ochrony.zdrowia.w.Czechach.......................................................196
.7.. System.ochrony.zdrowia.na.Węgrzech.....................................................196
.8.. Cechy.uwzględnione.w.analizach..............................................................196
.9.. Uporządkowanie.wybranych.krajów.europejskich.
ze.względu.na.finansowanie.ochrony.zdrowia.ze.środków.
publicznych.oraz.funkcjonowanie.opieki.zdrowotnej............................197
.11.. Podział.wybranych.krajów.europejskich.na.podobnie.działające.
.12.. Określenie.tendencji.wydatków.publicznych.na.ochronę.zdrowia......211
.15.. Wykorzystane.programy.komputerowe...................................................215
Zastosowanie panelowego modelu przesunięć udziałów Berzega
w analizie wydatków na ochronę zdrowia.(Jadwiga Suchecka,
.4.. Struktura.finansowania.ochrony.zdrowia.w.wybranych.krajach.
.5.. Regionalnoczasowy.model.Berzega.tempa.zmian.wydatków.
Stan zdrowia ludności Ukrainy i czynniki warunkujące – studium
porównawcze z Polską.(Wiktoria Pantylej).........................................................236
Spis treści
8
.2.. Czynniki.warunkujące.stan.zdrowia.ludności.Ukrainy.i.Polski...........237
.3.. Sytuacja.zdrowotna.ludności.Ukrainy.i.Polski.w.świetle.analiz.
Problemy finansowania ochrony zdrowia w Republice Białorusi
.3.. Pierwsza.dekada.XXI.w.:.restrukturyzacja.systemu.zarządzania.
.4.. Ochrona.zdrowia.Białorusi.dzisiaj:.problemy.i.zadania.........................266
Ekonomiczno-społeczne konsekwencje nadmiernej konsumpcji
alkoholu w krajach europejskich.(Agnieszka Maciąg).....................................270
.1.. Sytuacja.osób.uzależnionych.od.alkoholu.na.rynku.pracy....................270
.2.. Społeczne.następstwa.nadużywania.alkoholu.w.wybranych.
.3.. Koszty.społeczne.nadużywania.alkoholu.w.wybranych.
Potencjał rozwojowy rynku farmaceutycznego w krajach
Analiza wpływu sposobu finansowania świadczeń na efektywność
i jakość opieki zdrowotnej – projekt
InterQuality.(Tomasz Hermanowski).......291
.2.. Finansowanie.opieki.zdrowotnej.a.jej.jakość............................................291
Wykaz skrótów
9
Wykaz skrótów
BMI.
–. wskaźnik.masy.ciała.(Body Mass Index)
DRG.
–. Jednorodna.Grupa.Diagnostyczna.(Diagnostic Related Groups)
EHCI.
–. Europejski.Konsumencki.Indeks.Zdrowia.(Euro Health Consumer
Index)
GUS.
–. Główny.Urząd.Statystyczny
HOPE.
–. Europejska. Federacja. Szpitali. i. Ochrony. Zdrowia. (European
Hospital and Healthcare Federation)
MA.
–. Manager.Apteki
NFZ.
–. Narodowy.Fundusz.Zdrowia
NPZ.
–. Narodowy.Program.Zdrowia
OECD.
–. Organizacja.Współpracy.Gospodarczej.i.Rozwoju.(Organization
for Economic Cooperation and Development)
OZ.
–. ochrona.zdrowia
PiZS.
–. Praca.i.Zabezpieczenie.Społeczne
PKB.
–. produkt.krajowy.brutto
PPP.
–. parytet.siły.nabywczej.(Purchasing Power Parity)
SDR.
–. standardowy.współczynnik.zgonów
SOZ.
–. system.ochrony.zdrowia
SPZOZ.
–. samodzielny.publiczny.zakład.opieki.zdrowotnej
SSA.
–. metoda.przesunięć.udziałów/analiza.strukturalnogeograficzna.
(Shift‑Share Analysis)
SWZ.
–. standaryzowany.wskaźnik.zgonów
WHO.
–. Światowa.Organizacja.Zdrowia.(World Health Organization)
WNP.
–. Wspólnota.Niepodległych.Państw
ZOZ.
–. zakład.opieki.zdrowotnej
Wprowadzenie
Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak*
Większość.krajów.świata,.które.przeznaczają.pewne.–.niekiedy.znaczne.
–.środki.finansowe.na.ochronę.zdrowia.ma.podobne.dylematy.związane.z.wy
korzystaniem.ich.na.konkurencyjne.cele,.a.także.podobne.problemy.z.pozy
skiwaniem.źródeł.finansowania.oraz.efektywnego.wykorzystania.tych.środ
ków..To.stwierdzenie.odnosi.się.zarówno.do.krajów.najbardziej.rozwiniętych.
gospodarczo,.jak.i.mniej.zaawansowanych.i.dopiero.wchodzących.na.drogę.
rozwoju..Wszystkie.kraje.muszą.się.liczyć.z.barierą.wydatków.na.zdrowie.–.
pojawiają.się.bowiem.wciąż.nowe.możliwości.leczenia,.zarówno.w.wyniku.po
stępu.w.farmakologii.i.produkcji.leków,.jak.i.rozwoju.technologii.medycznych..
Jednocześnie.zaś.–.wraz.ze.starzeniem.się.społeczeństw.rośnie.rzesza.pacjentów..
Zapotrzebowanie.na.opiekę.zdrowotną.nasila.się.wraz.z.rosnącą.troską.ludzi.
starszych.o.jakość.życia,.zachowanie.zdrowia.i.aktywności.życiowej..Rosną.więc.
potrzeby.zdrowotne,.a.z.nimi.koszty.ochrony.zdrowia..Jednocześnie.środki.na.
ochronę.zdrowia.przeznaczane.z.budżetów.państw.są.ograniczone,.tak.samo.
jak.możliwości.podnoszenia.składek.ubezpieczeniowych.na.ochronę.zdrowia,.
tym.bardziej.że.w.obszarze.środków.przeznaczanych.na.cele.socjalne.wydatki.
na.ochronę.zdrowia.silnie.konkurują.z.innymi.celami,.np..z.funduszami.eme
rytalnymi.czy.też.wydatkami.na.cele.prenatalne..Napięcia.budżetowe.są.więc.
nieuchronne,.co.wymusza.poszukiwanie.sposobów.zwiększenia.efektywności.
funkcjonowania.systemu.ochrony.zdrowia..Badania.komparatywne,.studiowa
nie.rozwiązań.w.tym.zakresie.w.innych.krajach.oraz.wymiana.doświadczeń.są.
więc.interesujące.poznawczo.i.użyteczne.praktycznie.
W.monografii.starano.się.przedstawić.wyniki.zdrowotne,.osiągane.w.po
szczególnych.krajach.i.grupach.państw,.mierzone.za.pomocą.wybranych.wskaź
ników.epidemiologicznych,.korelację.rezultatów.zdrowotnych.z.rozmiarami,.
dynamiką.i.strukturą.nakładów,.a.także.metody.dyscyplinowania.wydatków.
na.ochronę.zdrowia.oraz.doskonalenia.organizacji.i.funkcjonowania.systemów.
ochrony.zdrowia..Porównano.rolę.oraz.miejsce.wydatków.publicznych.i.prywat
nych.na.zdrowie,.funkcje.sektora.publicznego.i.prywatnego.w.zakresie.świad
czeń.usług.zdrowotnych,.a.także.rolę.państwa.w.tych.systemach.
Monografia.składa.się.z.piętnastu.rozdziałów,.w.których.przedstawiono.
dylematy.związane.z.funkcjonowaniem.systemów.ochrony.zdrowia.w.różnych.
krajach.
*.Prof..dr.hab..Kazimierz.Ryć,.doc..dr.Zofia.Skrzypczak,.Wydział.Zarządzania,.Uniwersytet.
Warszawski.
Wprowadzenie
12
W.rozdziale.„Wskaźniki.epidemiologiczne.i.ich.ekonomiczne.determi
nanty.w.krajach.Unii.Europejskiej”,.mającym.charakter.wprowadzający.do.
całego.opracowania,.przedstawiono.rozważania.na.temat.związków.między.
zmiennymi.ekonomicznymi.i.epidemiologicznymi..Spośród.zmiennych.eko
nomicznych.wybrano.poziom.produktu.krajowego.brutto.(PKB).i.wydatki.na.
ochronę.zdrowia.(obie.wielkości.–.w.przeliczeniu.na.1.mieszkańca.według.pa
rytetu.siły.nabywczej.–.PPP).oraz.relację.wydatków.na.ochronę.zdrowia.do.
PKB.(%)..Zmienne.epidemiologiczne.reprezentują:.przewidywana.długość.życia.
(w.latach).i.standaryzowane.ze.względu.na.wiek.wskaźniki.zgonów.z.powodu.
nowotworów.oraz.chorób.układu.krążenia,.a.także.wskaźniki.śmiertelności.
między.15..a.60..rokiem.życia..Podjęto.próbę.dynamicznego.podejścia.do.za
gadnienia.–.zestawiono.bowiem.wskaźniki.ekonomiczne.i.epidemiologiczne.
dla.lat.2000–2006..Zaprezentowano.również.analizę.współzależności.między.
przewidywaną.(oczekiwaną).długością.życia.a.determinującymi.ją.wielkościami.
i.wskaźnikami.makroekonomicznymi.
Analizą.objęto.27.krajów.należących.do.Unii.Europejskiej.–.różniących.się.
poziomem.rozwoju.społecznogospodarczego,.mierzonym.PKB.na.1.mieszkańca,.
wysokością.wydatków.na.ochronę.zdrowia.przypadających.na.1.osobę,.relacją.
wydatków.na.ochronę.zdrowia.do.PKB.(%),.jak.i.przewidywaną.długością.życia.
oraz.innymi.wskaźnikami.epidemiologicznymi.(zapadalnością.na.określone.
choroby,.śmiertelnością).
W.rozdziale.zatytułowanym.„Funkcjonowanie.systemu.ochrony.zdrowia.
w.Polsce.na.tle.wybranych.krajów.europejskich”.przedstawiono.funkcjonowanie.
systemów.ochrony.zdrowia.w.krajach.europejskich,.prezentując.wspólne.dla.nich.
prawidłowości,.takie.jak:.starzenie.się.społeczeństw,.wzrost.kosztów.procedur.me
dycznych,.ale.także.wzrost.oczekiwań.pacjentów,.wymuszających.dokonywanie.
zmian.pozwalających.osiągnąć.skuteczność.medyczną..W.krajach.Unii.Europejskiej.
obowiązuje.zasada.swobodnego.przepływu.osób,.stanowiąca.podstawę.prawa.
pacjenta.do.świadczeń.zdrowotnych..Zasady.udzielania.świadczeń.zdrowotnych.
i.ich.zakres.określają.przepisy.o.koordynacji.systemów.zabezpieczenia.społecznego..
Koordynacja.polega.na.wprowadzaniu.i.stosowaniu.wspólnych.dla.wszystkich.
państw.członkowskich.zasad.określających.warunki.otrzymania.pomocy.medycz
nej.przez.ubezpieczonych.pacjentów,.ale.równocześnie.–.dzięki.koordynacji.–.każde.
z.państw.członkowskich.zachowuje.własny.system.zabezpieczenia.zdrowotnego..
Podjęto.próbę.określenia.konsekwencji.finansowych,.wynikających.z.prze
pisów.o.koordynacji.i.planowaniu.transgranicznych.świadczeń.zdrowotnych.dla.
funkcjonowania.polskiego.systemu.ochrony.zdrowia,.ze.szczególnym.uwzględ
nieniem.sytuacji.finansowej.publicznego.płatnika.regulującego.rachunki.za.
świadczenia.w.ruchu.transgranicznym..
Dane.dotyczące.Polski.porównane.zostały.z.analogicznymi.parametrami.
we.Francji.i.w.Niemczech,.czyli.bogatych.krajach.„starej.UE”,.a.także.w.Cze
chach.i.na.Węgrzech,.tj..krajach.postsocjalistycznych,.pod.wieloma.względami.
podobnych.do.Polski..
W.rozdziale.„Analiza.porównawcza.wybranych.wskaźników.dotyczących.
ochrony.zdrowia.w.Polsce.i.w.innych.krajach.OECD”.przedstawiono.i.porówna
no.wybrane.dane.z.obszaru.ochrony.zdrowia.w.Polsce.i.innych.krajach.OECD..
Wprowadzenie
13
Wykorzystano.informacje.zawarte.w.opracowaniach.Panorama.de.la.santé.2009:.
Les indicateurs de l’OCDE..
Prezentowane.tam.wielkości.z.obszaru.ochrony.zdrowia.to:.wskaźniki.sta
nu.zdrowia,.zadowolenia.z.dostępu.do.opieki.zdrowotnej,.oczekiwanej.długości.
życia,.wybrane.wskaźniki.śmiertelności,.występowania.chorób.przewlekłych.
oraz.obrazujące.wielkość.środków.finansowych.znajdujących.się.w.systemie.
ochrony.zdrowia..
Warto.zwrócić.uwagę.na.postępy.dokonujące.się.w.gromadzeniu,.opraco
wywaniu.i.publikowaniu.danych.o.systemach.ochrony.zdrowia.w.30.krajach.
OECD,.dające.możliwość.porównania.zgromadzonych.danych.w.skali.między
narodowej..Szczególną.uwagę.zwrócono.na.porównanie.wybranych.wskaźników.
dla.Polski.ze.wskaźnikami.ogółem.dla.OECD,.jak.również.dla.innych.krajów.
W.kolejnym.rozdziale.prowadzone.analizy.wykroczyły.poza.terytorium.
Europy..W.części.zatytułowanej.„Kondycja.zdrowotna.społeczeństw.a.zasoby.
w.systemie.ochrony.zdrowia.w.krajach.Azji.i.USA”.przedstawiono.–.dla.wybra
nych.krajów.Azji.o.różnym.poziomie.rozwoju.społecznogospodarczego.oraz.
USA.–.podstawowe.wskaźniki.opisujące.kondycję.zdrowotną.społeczeństw:.
przewidywaną.długość.życia.(kobiet.i.mężczyzn),.śmiertelność.noworodków.
i.śmiertelność.okołoporodową.matek,.standaryzowane.ze.względu.na.wiek.
wskaźniki.umieralności.z.różnych.przyczyn.oraz.wielkość.środków.finanso
wych,.zasobów.ludzkich.i.rzeczowych.znajdujących.się.w.systemie.ochrony.
zdrowia..Dokonano.próby.weryfikacji.statystycznej.współzależności.i.związków.
między.wielkościami.ekonomicznymi.a.wskaźnikami.zdrowotnymi..
W.celu.ustalenia.kierunku.oraz.siły.związku.między.wysokością.i.strukturą.
środków.finansowych.trafiających.do.systemu.ochrony.zdrowia.a.podstawowy
mi.wskaźnikami.określającymi.kondycję.zdrowotną.społeczeństwa.sprawdzono,.
czy.istnieje.korelacja.pomiędzy.analizowanymi.zmiennymi..Wyniki.przepro
wadzonych.testów.wskazały,.że.istnieje.silna.zależność.pomiędzy.wydatkami.
na.ochronę.zdrowia.a.oczekiwaną.długością.życia,.poziomem.śmiertelności.
(z.różnych.przyczyn).oraz.umieralnością.noworodków.i.okołoporodową.matek..
W.rozdziale.zatytułowanym.„Zmiany.społecznego.ubezpieczenia.chorobo
wego.i.zdrowotnego.w.krajach.europejskich”.przedstawiono.historię.ubezpie
czenia.chorobowego.oraz.rozwój.systemu.ubezpieczeń.po.II.wojnie.światowej.
w.krajach.Europy.Zachodniej..Szczególną.uwagę.poświęcono.postsocjalistycz
nym.krajom.Europy.Środkowo.Wschodniej,.będącym.obecnie.członkami.Unii.
Europejskiej,.które.przeszły.na.tradycyjny.system.ubezpieczeniowy,.niekiedy.
zmodernizowany.poprzez.wprowadzenie.odrębnego.systemu.ubezpieczenia.
zdrowotnego.tylko.dla.świadczeń.leczniczych.oraz.dopuszczenie.w.stosunkowo.
szerokim.stopniu.sektora.prywatnego.w.zakresie.świadczeń.ochrony.zdrowia.
W.rozdziale.„Zasady.i.strategie.funkcjonowania.aptek.w.krajach.Unii.Euro
pejskiej”.dokonano.analizy.systemów.funkcjonowania.aptek.w.różnych.krajach..
Celem.rozważań.była.prezentacja.wniosków.z.badania.zasad.i.strategii.funkcjo
nowania.aptek.w.poszczególnych.krajach.UE.z.punktu.widzenia.ich.wykorzy
stania.do.zwiększenia.skuteczności.oraz.efektywności.wydatków.na.ochronę.
zdrowia..Traktując.aptekę.jako.jedno.z.ogniw.w.systemie.opieki.zdrowotnej,.
krytycznie.spojrzano.na.możliwości.wprowadzenia.zmian.i.ich.konsekwencje..
Wprowadzenie
14
W.rozdziale.zatytułowanym.„Jednorodne.Grupy.Diagnostyczne.i.ich.wy
korzystanie.w.finansowaniu.świadczeń.zdrowotnych”.wykazano,.iż.u.podstaw.
koncepcji.Jednorodnych.Grup.Diagnostycznych.(DRG.–.Diagnostic Related Groups).
leży.przekonanie,.iż.mimo.że.każdy.pacjent.stanowi.odrębny.przypadek.kliniczny,.
to.jednak.sposób.jego.leczenia.może.mieć.wiele.cech.wspólnych.z.przypadkami.
innych.pacjentów,.a.co.za.tym.idzie.–.podobne.może.być.wykorzystanie.w.trakcie.
leczenia.poszczególnych.zasobów.rzeczowych.(sprzęt.medyczny),.materiałowych.
oraz.zasobów.personalnych.(wykonawczy.zespół.pracowników,.czyli.personel.
medyczny.–.lekarze,.pielęgniarki)..W.konsekwencji.rodzaj.i.wysokość.kosztów.
generowanych.w.trakcie.realizacji.świadczeń.zdrowotnych.na.rzecz.różnych.pa
cjentów,.ale.–.co.ważne.–.przyporządkowanych.do.tej.samej.Jednorodnej.Grupy.
Pacjentów,.są.bardzo.zbliżone..Podstawowym.celem.wprowadzania.systemu.DRG.
była.przejrzystość.w.stosowaniu.procedur.medycznych.
Opisano.systemy.DRG.stosowane.przez.poszczególne.kraje.i.zaprezento
wano.efekty,.jakie.przyniosło.wdrożenie.systemu.DRG.w.wybranych.krajach.UE.
W.rozdziale.„Organizacja.i.funkcjonowanie.europejskich.systemów.ochro
ny.zdrowia”.zbadano.konsekwencje.wzrastającej.roli.państwa.w.regulowaniu.
ogólnych.zasad.funkcjonowania.systemu.ochrony.zdrowia.i.jego.kontroli.oraz.
zwrócono.uwagę.na.znaczący.wpływ.czynników.politycznych.na.działania.po
dejmowane.w.sektorze.publicznym..Częstym.powodem.podejmowania.reform.
w.sektorze.ochrony.zdrowia.jest.nie.tyle.odniesienie.korzyści.ekonomicznej,.pod.
postacią.np..wzrostu.efektywności.danej.organizacji.czy.polepszenia.stanu.zdro
wia.obywateli,.ile.umocnienie.i.utrzymanie.pozycji.rządzącego.ugrupowania.
politycznego.poprzez.spełnienie.obietnic.danych.w.trakcie.kampanii.wyborczej.
i.zadowolenie.określonej.grupy.społecznej..
Dokonano.charakterystyki.systemów.ochrony.zdrowia.w.wybranych.7.kra
jach.europejskich,.znajdujących.się.na.różnym.poziomie.rozwoju.społeczno.
gospodarczego.(Austria,.Hiszpania,.Polska,.Rumunia,.Szwecja,.Wielka.Brytania.
i.Włochy)..Przedstawiono.wielkości.podstawowych.zasobów.rzeczowych.i.ludz
kich,.znajdujących.się.w.systemach.ochrony.zdrowia.tych.krajów.oraz.wskaźniki.
stanu.zdrowia.populacji:.oczekiwaną.długość.życia,.oczekiwaną.długość.życia.
w.zdrowiu,.umieralność.noworodków.oraz.umieralność.dzieci.do.1..roku.i.do.
lat.5,.ryzyko.zgonu.przed.60..rokiem.życia.z.jakiejkolwiek.przyczyny.u.15let
niej.osoby,.zależny.od.wieku.współczynnik.umieralności.(tzw..standaryzowany.
wskaźnik.zgonów).z.powodu.chorób.układu.sercowonaczyniowego..
W.tej.części.opracowania.przedstawiono.również.tzw..Europejski.Konsu
mencki.Indeks.Zdrowia.(Euro Health Consumer Index –.EHCI),.który.jest.efektem.
porównań.europejskich.systemów.ochrony.zdrowia.z.punktu.widzenia.pacjenta.
–.konsumenta.
W.rozdziale.„Metody.taksonomiczne.i.ekonometryczne.w.badaniach.pub
licznych.wydatków.zdrowotnych”.dokonano.oceny.finansowania.ze.środków.
publicznych.sektora.ochrony.zdrowia..Do.osiągnięcia.tego.celu.zastosowano.
wybrane.metody.taksonomii.numerycznej.służące.porządkowaniu.i.klasyfikacji.
obiektów,.za.jakie.uznano.poszczególne.kraje.europejskie.
W.przypadku.istnienia.różnych.rozwiązań.w.ochronie.zdrowia.podjęto.
próbę.określenia.tendencji.krótkookresowych.i.długookresowych.dla.wybra
Wprowadzenie
15
nych.krajów.Unii.Europejskiej.jako.tych,.na.których.wzoruje.się.Polska,.okre
ślając.i.prowadząc.politykę.zdrowotną.
W.rozdziale.dziesiątym.–.„Zastosowanie.panelowego.modelu.przesu
nięć.udziałów.Berzega.w.analizie.wydatków.na.ochronę.zdrowia”.–.dokonano.
trójwymiarowej,.regionalnoprzekrojowoczasowej.analizy.w.oparciu.o.sto
chastyczny.model.przesunięć.udziałów.Berzego..Stwierdzono,.iż.struktura.fi
nansowania.systemu.ochrony.zdrowia.ma.wpływ.na.tempo.zmian.wysokości.
wydatków,.wydatki.publiczne.mają.bardzo.małe.znaczenie,.wydatki.prywatne.
mają.wielokrotnie.większy,.ale.niejednorodny.co.do.znaku.wpływ.(pośrednie.
sprzyjają.wzrostowi,.a.bezpośrednie.spadkowi.wartości.wydatków).
Przeprowadzona.analiza.nie.pozwoliła.na.wyznaczenie.potencjalnych.
benchmarków.dla.reformy.systemu.ochrony.zdrowia,.nawet.w.odniesieniu.je
dynie.do.struktury.finansowania..W.Polsce.prowadzone.są.dyskusje.dotyczące.
wprowadzenia.współfinansowania.i.prywatnych.ubezpieczeń.medycznych,.co.
ma.podnieść.efektywność.funkcjonowania.systemu..
W.kolejnej.części.opracowania.przywołano.przypadki.Ukrainy.i.Białorusi.
–.krajów,.które.pojawiły.się.jako.suwerenne.państwa.po.rozpadzie.ZSRR.i.które.
w.przeszłości.–.przez.dziesięciolecia.–.realizowały.model.publicznej.ochrony.
zdrowia,.nazywany.modelem.Siemaszki,.a.aktualnie.–.w.mniejszym.lub.więk
szym.stopniu.prowadzą.działania.reformatorskie.dotyczące.tej.sfery.
W.rozdziale.„Stan.zdrowia.ludności.Ukrainy.i.czynniki.warunkujące.–.stu
dium.porównawcze.z.Polską”.zaprezentowano.wyniki.badań.przeprowadzonych.
w.obu.krajach,.zarówno.w.makroskali,.jak.i.na.poziomie.województw.oraz.obwo
dów..Wykonano.analizę.porównawczą.stanu.zdrowia.ludności.i.jego.wybranych.
uwarunkowań.w.okresie.intensywnych.reform.społecznoekonomicznych.(lata.
1990–2009)..Punktem.wyjścia.wykonanych.badań.było.założenie,.że.potencjał.
zdrowotny.ludności.jest.bardzo.dobrym.wskaźnikiem.sytuacji.politycznej,.ekono
micznej.oraz.społecznej.analizowanych.państw,.ich.makroregionów.i.regionów..
Dla.oceny.hipotezy.badawczej.wykorzystano.szereg.parametrów,.odzwierciedla
jących.potencjał.zdrowotny.ludności,.a.także.społecznogospodarcze,.ekologicz
ne,.medycznoorganizacyjne.oraz.demograficzne.czynniki.jego.kształtowania.
Przeprowadzone.badania.wykazały,.że.dzięki.pozytywnym.efektom.eko
nomicznym.uzyskanym.przez.Polskę.w.okresie.realizowanych.reform,.udało.
się.nie.tylko.zahamować.regres,.ale.i.poprawić.wiele.wskaźników.charaktery
zujących.stan.zdrowia.ludności,.a.więc.potencjał.zdrowotny.społeczeństwa..
Natomiast.na.Ukrainie.przemiany.społecznogospodarcze.(a.właściwie.sposób.
ich.realizacji).wywołały.drastyczne.pogorszenie.stanu.zdrowia.ludności,.będące.
skumulowanym.efektem.obniżenia.jakości.życia.ludności.i.upływu.okresu.la
tencji.od.czasu.katastrofy.w.Czarnobylu..Reformowanie.różnych.sfer.życia.eko
nomicznego.i.społecznego.przyczyniło.się.do.pogłębiania.regionalnych.różnic.
na.obszarze.badań.zarówno.w.zakresie.uwarunkowań.zdrowotnych,.jak.i.stanu.
zdrowia.ludności..Analiza.statystyczna.zebranych.materiałów.potwierdziła.
istnienie.wysokiej.korelacji.pomiędzy.zmiennymi.określającymi.potencjał.zdro
wotny.ludności.a.społecznoekonomicznymi.warunkami.jego.kształtowania.
(zwłaszcza.dochodami.gospodarstw.domowych.oraz.ich.wydatkami.na.żyw
ność,.wypoczynek.i.ochronę.zdrowia)..
Wprowadzenie
16
W.rozdziale.„Problemy.finansowania.ochrony.zdrowia.w.Republice.Bia
łorusi”.przedstawiono.funkcjonowanie.systemu.ochrony.zdrowia.w.tym.kraju..
Podobnie.jak.w.większości.krajów.postradzieckich.wraz.z.uzyskaniem.
suwerenności.problemy.finansowania.społecznie.ważnych.dziedzin.nabrały.
szczególnej.aktualności..W.rozwiązywaniu.tych.problemów.Białoruś.nie.sko
rzystała.z.przykładów.Europy.i.Rosji,.gdzie.z.powodzeniem.funkcjonował.lub.
został.wprowadzony.po.odzyskaniu.samodzielności.państwowej.obowiązkowy.
system.ubezpieczeń.zdrowotnych,.a.także.rozwijał.się.prywatny.sektor.usług.
medycznych..Obecnie.w.Republice.Białorusi.nadal.są.realizowane.główne.zasa
dy.tzw..modelu.Siemaszki..Model.ten.opiera.się.na.jednolitej.państwowej.służbie.
zdrowia,.zasadach.centralizacji.i.zasadach.poradnictwa.lekarskiego..W.Republi
ce.Białorusi.dominuje.zatem.nadal.sektor.państwowy.służby.zdrowia.z.wyraźną.
centralizacją..Rozwiązanie.problemów.finansowania.służby.zdrowia.wymagało.
jednak.podjęcia.pewnych.działań.proreformatorskich..
W.2002.r..zdecydowano,.iż.finansowanie.państwowej.służby.zdrowia.ma.
być.realizowane.ze.środków.budżetu.republikańskiego.i.budżetów.lokalnych,.
z.uwzględnieniem.określonego.poziomu.wydatków.na.świadczenie.pomocy.
medycznej.na.jednego.mieszkańca..
W.rozdziale.Ekonomicznospołeczne.konsekwencje.nadmiernej.konsump
cji.alkoholu.w.krajach.europejskich.podjęto.problem.spożycia.jednego.z.dóbr.
określanych.mianem.społecznie.niepożądanych.–.zwrócono.uwagę.na.fakt,.iż.
Europa.odgrywa.kluczową.rolę.na.światowym.rynku.alkoholowym..
W.2003.r..koszty.społeczne.związane.ze.spożywaniem.alkoholu.ocenione.
zostały.na.125.mld.euro,.a.wydatki.na.leczenie.tej.grupy.chorych.wyniosły.22.
mld.euro..Koszty.niewymierne.oszacowano.aż.na.270.mld.euro..
Do.kosztów.społecznych.spożycia.alkoholu.należy.zaliczyć.wszystkie.
wydatki.powstałe.w.wyniku.jego.nadmiernej.konsumpcji,.ponoszone.zarów
no.przez.społeczeństwo,.jak.i.państwo..Chociaż.część.tych.wydatków.obciąża.
bezpośrednio.osoby.uzależnione.od.alkoholu,.dużą.rolę.odgrywają.społeczne.
koszty.zewnętrzne.–.m.in..wydatki.osób.najbliższych,.związane.z.koniecznością.
sprawowania.opieki.lub.pomocy.finansowej...
Jak.wynika.z.danych.europejskich,.koszty.społeczne.wynikające.z.nad
miernej.konsumpcji.alkoholu.są.3krotnie.wyższe.niż.koszty.bezpośrednio.
związane.z.leczeniem..
Problem.wyceny.kosztów.społecznych.wynika.ze.zbyt.zróżnicowanej.me
todyki.utrudniającej.porównanie.poszczególnych.wydatków...
W.ostatnich.dwóch.rozdziałach.zasygnalizowano.podjęcie.dwóch.proble
mów.badawczych.z.zakresu.komparatystyki.systemów.ochrony.zdrowia.
W.rozdziale.„Potencjał.rozwojowy.rynku.farmaceutycznego.w.krajach.
Europy.Środkowej”.zwrócono.uwagę.na.fakt,.iż.kraje.leżące.w.tym.regionie.
charakteryzuje.daleko.posunięta.różnorodność.struktury.i.funkcji.systemów.
ochrony.zdrowia..Zjawisko.to.dotyczy.również.rynku.farmaceutycznego,.któ
rego.cechy.determinowane.są.mechanizmami.rynkowymi,.ale.także.sytuacją.
demograficzną,.ekonomiczną,.rozwiązaniami.w.zakresie.zarządzania.i.pro
wadzoną.polityką.zdrowotną,.obejmującą.m.in..refundację.leków.i.wyrobów.
medycznych..W.krajach.makroregionu.Europy.Środkowej.można.zaobserwo
Wprowadzenie
17
wać.wiele.zjawisk:.ograniczanie.wydatków.w.sektorze.farmaceutycznym,.spro
wadzające.się.do.obniżania.cen.i.poziomu.refundacji.leków,.znaczące.bariery.
dostępu.do.innowacyjnych.terapii.spowodowane.współpłaceniem.pacjentów.
oraz.limitami.refundacji,.a.także.długim.procesem.jej.przyznawania.(time to
market),.wzrastającą.liczbę.świadczeń.zdrowotnych.w.zakresie.diagnostyki.i.le
czenia.(w.tym.liczba.przyjmowanych.leków),.rosnące.oczekiwania.pacjentów.itp..
W.opracowaniu.porównano.wskaźniki.makroekonomiczne,.epidemiologiczne.
i.społeczne.krajów.Europy.Środkowej.pod.kątem.potencjału.rozwoju.rynku.
zdrowia,.ze.szczególnym.uwzględnieniem.sektora.farmaceutycznego.w.zakresie.
refundacji.innowacyjnych.terapii.
W.rozdziale.„Analiza.wpływu.sposobu.finansowania.świadczeń.na.efek
tywność.i.jakość.opieki.zdrowotnej.–.projekt.InterQuality”.przedstawiono.prob
lemy,.które.legły.u.podstaw.wdrożenia.projektu.i.wyjaśniono.jego.metodykę.
Projekt.InterQuality,.finansowany.ze.środków.7..Programu.Ramowego.Unii.
Europejskiej,.rozpoczął.się.w.grudniu.2010.r..
Analizy.przypadków.wielu.krajów.upoważniają.do.stwierdzenia,.że.
zwiększenie.wydatków.na.opiekę.zdrowotną.często.nie.powoduje.poprawy.
jej.jakości,.skuteczności.ani.dostępności..Większa.liczba.konsultacji.lekarskich,.
łóżek.szpitalnych,.przepisywanych.recept.lekarskich.lub.dni.hospitalizacji,.
przypadających.na.jednego.obywatela.wcale.nie.wiąże.się.z.bardziej.efektyw
nym.wykorzystywaniem.zasobów..W.krajach,.które.wprowadziły.nowoczesne.
systemy.współpłacenia,.takie.jak.annual caps.albo.doughnut holes.(np..w.Szwecji.
i.Danii),.zmniejszyło.się.zjawisko.nadużywania.zasobów.(moral hazard).przez.
uprawnionych.pacjentów..Marnowanie.zasobów.z.powodu.złego.zarządzania.
w.sektorze.ochrony.zdrowia.powoduje.zmniejszenie.środków.na.refundację.
leków.innowacyjnych,.zakup.nowoczesnego.sprzętu.i.poprawę.innych.istotnych.
wskaźników.jakości.
Celem.prac.badawczych.w.ramach.projektu.InterQuality.jest:.zbadanie.róż
nych.modeli.finansowania.ochrony.zdrowia.oraz.systemów.motywacyjnych.
wpływających.na.jakość,.skuteczność.i.równy.dostęp.do.opieki.zdrowotnej.
w.zakresie.opieki.farmaceutycznej,.opieki.szpitalnej,.opieki.ambulatoryjnej.
i.zintegrowanej.opieki.zdrowotnej,.wypracowanie.praktycznych.modeli.opieki.
zdrowotnej.z.udziałem.lekarzy,.szpitali.i.dostawców.usług.farmaceutycznych,.
ustalenie.możliwości.realizacji.i.skuteczności.opracowanych.modeli.w.odnie
sieniu.do.uwarunkowań.systemów.ochrony.zdrowia.w.państwach.partnerów.
projektu.
Rozdział 1
Wskaźniki epidemiologiczne
i ich ekonomiczne determinanty
w krajach Unii Europejskiej
Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak*
Autorzy.opracowania.kilkakrotnie.podejmowali.już.rozważania.na.temat.
związków.między.zmiennymi.ekonomicznymi.i.epidemiologicznymi.w.ochro
nie.zdrowia
1
;.w.prezentowanym.materiale.podjęto.próbę.dynamicznego.podej
ścia.do.tego.zagadnienia.–.analizie.poddano.wskaźniki.ekonomiczne.i.epide
miologiczne.dla.lat.2000–2006.
Analizą.objęto.27.krajów.należących.do.Unii.Europejskiej.–.różniących.
się.zarówno.poziomem.rozwoju.społecznogospodarczego,.mierzonym.PKB.na.
1.mieszkańca,.wysokością.wydatków.na.ochronę.zdrowia.przypadających.na.
1.osobę,.relacją.wydatków.na.ochronę.zdrowia.do.PKB.(%),.jak.i.przewidywaną.
długością.życia.(średnią.dla.obu.płci,.w.latach).oraz.innymi.wskaźnikami.epi
demiologicznymi.(zapadalnością.na.określone.choroby,.śmiertelnością).
1
.
P
rzewidywana
długość
życia
a
Podstawowe
wskaźniki
ekonomiczne
Istnieje.dwukierunkowa.zależność.między.zdrowiem.a.wzrostem.gospo
darczym..Wyższy.poziom.rozwoju.gospodarczego.kraju.zapewnia.większą.ilość.
środków.trafiających.do.systemu.ochrony.zdrowia,.umożliwia.lepszą.i.wszech
stronniejszą.opiekę.medyczną,.gwarantuje.wyższą.jakość.żywienia,.a.nawet.
korzystniejsze.środowisko.naturalne.itp..–.co.niewątpliwie.wpływa.w.istotny.
sposób.na.stan.zdrowia.społeczeństwa.i.poziom.wskaźników.epidemiologicz
nych,.charakteryzujących.daną.populację.
Równocześnie.stan.zdrowia.jest.istotnym.czynnikiem.wpływającym.na.
jakość.kapitału.ludzkiego,.traktowanego.w.teoriach.ekonomicznych.jako.–.obok.
1. .
K..Ryć,. Z..Skrzypczak,. Finansowanie systemu ochrony zdrowia w krajach europejskich. (w:).
Ochrona zdrowia i gospodarka. Sposoby finansowania,. red.. K..Ryć,. Z..Skrzypczak,. Warszawa. 2010;.
Z..Skrzypczak,.Nakłady na ochronę zdrowia a podstawowe wskaźniki epidemiologiczne – analiza porów‑
nawcza krajów europejskich.(w:).Technologie informatyczne w administracji publicznej i służbie zdrowia,.
red..J..Goliński,.A..Kobyliński,.A..Sobczak,.Warszawa.2010.
Rozdział 1. Wskaźniki epidemiologiczne i ich ekonomiczne determinanty…
20
kapitału.rzeczowego.–.czynnik.determinujący.zarówno.produktywność.przed
siębiorstw.(skala.mikroekonomiczna),.jak.i.rozwój.gospodarek.w.długim.okresie.
(skala.makroekonomiczna)
2
..
W.tabeli.1.przedstawiono.–.dla.roku.2000.i.2006.–.poziom.PKB.per capita
(w.USD,.według.parytetu.siły.nabywczej.–.PPP),.wydatki.na.ochronę.zdro
wia.per capita (w.USD,.według.PPP),.relację.wydatków.na.ochronę.zdrowia.do.
PKB.(%) oraz.przewidywaną.długość.życia.(w.latach).
Tabela 1..Przewidywana.długość.życia.(dla.obu.płci).a.podstawowe.wskaźniki.
ekonomiczne.w.krajach.UE.w.latach.2000.i.2006
Kraje
PKB per capita
Wydatki na ochronę
zdrowia per capita
Relacja wydatków na
ochronę zdrowia do
PKB (%)
Przewidywana
długość życia
(w latach)
2000
2006
2000
2006
2000
2006
2000
2006
Austria
28 350
36 040
2 170
3 545
7,5
9,9
78
80
Belgia
27 330
33 860
2 282
3 183
8,5
9,5
78
80
Bułgaria
5 980
10 270
381
741
6,2
6,9
72
73
Cypr
18 950
25 060
1 000
1 696
5,8
6,3
77
80
Czechy
14 540
20 920
962
1 490
6,6
6,8
75
77
Dania
27 730
36 190
2 381
3 349
8,4
9,5
77
79
Estonia
9 300
18 090
531
989
5,5
5,0
71
74
Finlandia
23 920
33 170
1 716
2 472
6,6
7,6
78
80
Francja
26 220
32 240
2 469
3 554
9,3
11,1
79
81
Grecja
21 400
30 870
1 628
3 101
9,9
9,9
78
80
Hiszpania
21 970
28 200
1 529
2 388
7,4
8,1
79
81
Holandia
30 230
37 940
2 270
3 383
8,3
9,3
78
80
Irlandia
24 540
34 740
1 800
3 082
6,2
7,5
76
80
Litwa
7 800
14 550
557
1 041
6,5
6,2
72
72
Luksemburg
48 370
60 870
2 963
5 773
6,0
7,2
78
80
Łotwa
7 650
14 840
477
974
6,0
6,0
71
71
Malta
17 590
20 990
1 209
1 825
8,0
8,3
78
80
Niemcy
2 5990
32 680
2 674
3 328
10,6
10,4
78
80
Polska
10 150
14 250
587
910
5,7
6,2
74
76
Portugalia
17 140
19 960
1 595
2 080
9,2
10,0
77
79
Rumunia
6 030
10 150
386
610
5,4
5,7
71
73
Słowacja
11 060
17 060
597
1 235
5,5
7,0
73
75
Słowenia
16 980
23 970
1 421
2 065
8,6
8,4
76
79
Szwecja
25 500
34 310
2 273
3 119
8,4
8,9
80
81
2..
M..Grossman,.On the concept of health capital and the demand for health,.Journal.of.Political.
Economy.1972,.nr.2;.G..Liu.[i.in.],.Income productivity in China: on the role of health,.Journal.of.Health.
Economics.2008,.nr.27.
Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak
21
Kraje
PKB per capita
Wydatki na ochronę
zdrowia per capita
Relacja wydatków na
ochronę zdrowia do
PKB (%)
Przewidywana
długość życia
(w latach)
2000
2006
2000
2006
2000
2006
2000
2006
Węgry
11 430
16 970
857
1 382
7,1
7,6
72
74
Wielka
Brytania
24 870
33 650
1 840
2 784
7,3
8,4
78
80
Włochy
24 290
28 970
2 044
2 623
8,1
9,0
79
82
Źródło:.zestawienie.własne.na.podstawie.www.who.int.
Wykres 1..Przewidywana.długość.życia.(w.latach).a.PKB.per capita.(w.USD,.we
dług.PPP).w.krajach.UE.w.latach.2000.i.2006
Źródło:.opracowanie.własne.na.podstawie.tabeli.1.
W.latach.2000–2006.we.wszystkich.krajach.wzrosły.(w.różnym.tempie):.
poziom.produktu.krajowego.brutto, wydatki.na.ochronę.zdrowia,.relacja.wy
datków.na.zdrowie.do.PKB.(%).oraz.przewidywana.długość.życia.(poza.Łotwą.
i.Litwą,.w.których.przewidywana.długość.życia.pozostała.na.niezmienionym.
poziomie).
Na.wykresie.1.zestawiono.–.dla.analizowanego.okresu.–.przewidywane.
długości.życia.(w.latach).oraz.poziom.PKB.(w.USD,.według.PPP).dla.27.kra
jów.członkowskich.UE..Kraje.uszeregowano.według.malejącego.poziomu.PKB.
w.2006.r.
Różnemu.tempu.wzrostu.nominalnego.PKB.towarzyszyły.zróżnicowane.
tempa.zmian.przewidywanej.długości.życia.(wykres.2).
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
Lu
ks
em
bu
rg
Ho
lan
dia
Da
nia
Au
str
ia
Irla
nd
ia
Sz
we
cja
Be
lgi
a
Wi
elk
a B
ryt
an
ia
Fin
lan
dia
Ni
em
cy
Fr
an
cja
Gr
ec
ja
Wł
oc
hy
Hi
sz
pa
nia Cyp
r
Sło
we
nia Mal
ta
Cz
ec
hy
Po
rtu
ga
lia
Es
to
nia
Sło
wa
cja
Wę
gr
y
Ło
tw
a
Lit
wa
Po
lsk
a
Bu
łga
ria
Ru
mu
nia
US
D
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
la
ta
PKB 2006
PKB 2000
przewidywana długość życia 2006
przewidywana długość życia 2000
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Systemy ochrony zdrowia na świecie i w Polsce DODATEK
Systemy ochrony zdrowia na swiecie i w Polsce 2
Raport zdrowia na świecie 02
Org. bud.- z Internetu, Bezpieczeństwo i ochrona zdrowia na budowach, Bezpieczeństwo i ochrona zdrow
minimalnych wymagań?zpieczeństwa i ochrony zdrowia na tymczasowych lub ruchomych budowach NPANMNV3Q5
Zasoby i ochrona wód na świecie i w polsce
Organizacja robót budowlanych - z Internetu, BIOZ, BIOZ - bezpieczenstwo i ochrona zdrowia na budowi
Raport zdrowia na świecie 02
ZDROWIE NA ŚWIECIE podsumowanie
2019 04 24 Niemieccy politycy chcą lepszej ochrony chrześcijan na świecie Do Rzeczy
Geografia Wypracowanie Rozwój turystyki na świecie i jej wpływ na zdrowie człowieka
OPRACOWANIE NA EKONOMIKE, studia, ekonomia, ekonomika i finansowanie ochrony zdrowia
Surowce mineralne na swiecie i ich wykorzystanie, Ochrona Środowiska, Geologia
Źródła emisji i skażenia środowiska tlenkami azotu w Polsce i na świecie, ochrona środowiska
Energetyka sŁoneczna na swiecie, STUDIA, ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII, OCHRONA ŚRODOWISKA
Energetyka wiatrowa na swiecie, STUDIA, ODNAWIALNE ŹRÓDŁA ENERGII, OCHRONA ŚRODOWISKA
Wpływ promieniowania jonizującego na struktury biologiczne organizmu, Studia, Ochrona zdrowia public
więcej podobnych podstron