……………..., dnia .........................

Sąd Okręgowy w …………..
Wydział………………...
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego w ……………………….
Wydział …………………………………….

Powód:

…………………………………………………

…………………………………………………

(Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL)

Pozwany:

………………………………………………….

………………………………………………….

(

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL)

Wartość przedmiotu zaskarżenia .......................

APELACJA

od wyroku Sądu Rejonowego w ………………... Wydział ……………………z dnia .................
sygn. akt ........................... .

Zaskarżam w ................... (podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok

Sądu Rejonowego w ……………………... z dnia .......................... sygn. akt ............................... .

Wyrokowi zarzucam ............................................................ . (przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o ...................... (wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu

żądanej zmiany lub uchylenia)

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

......................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:
- odpis apelacji.