……………..., dnia .........................

Sąd Okręgowy w …………..
Wydział………………...
             za pośrednictwem 
Sądu Rejonowego w ……………………….
Wydział …………………………………….

Powód:

…………………………………………………

                        …………………………………………………

                                     (Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL)

Pozwany:

………………………………………………….

                        ………………………………………………….

                                (

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL)

Wartość przedmiotu zaskarżenia .......................

APELACJA

od wyroku Sądu Rejonowego w ………………... Wydział ……………………z dnia .................
sygn. akt ........................... .

Zaskarżam w ................... (podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok

Sądu Rejonowego w ……………………... z dnia .......................... sygn. akt ............................... .

Wyrokowi zarzucam ............................................................ . (przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o ...................... (wpisać:  zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu

żądanej zmiany lub uchylenia)

UZASADNIENIE

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

......................................

     (własnoręczny podpis)

Załączniki:
- odpis apelacji.