ZGODA RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Imię i nazwisko dziecka& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Pesel dziecka& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Ja niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w
wycieczce/zielonym przedszkolu w terminie: & & & & & & & & & & & & & & & &
zorganizowanej przez& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Jednocześnie zobowiązuję się do punktualnego przyprowadzenia i
odebrania dziecka z miejsca zbiórki.
Data i podpis rodziców/opiekunów prawnych& & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Imię i nazwisko dziecka& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Pesel dziecka& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Oświadczam, iż zobowiązuje się do uiszczenia pełnej należności
przewidywanej w kalkulacji za udział mojego dziecka w
wycieczce, zielonym przedszkolu, która/e odbędzie się w
terminie: & & & & & & & & & & & & & & .zorganizowana przez& & & & & & & & & & & & & & & .,
w kwocie & & & & & & zł (słownie : & & & & & & & & & & & & & .).
Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na podejmowanie decyzji związanych
z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w
przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez
kierownika lub opiekunów w czasie trwania wycieczki/zielonego
przedszkola*. Jednocześnie oświadczam, że nie znam
przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w
wycieczce, której program i regulamin poznałem.
Istotne informacje o stanie zdrowia dziecka (np. alergie,
choroba lokomocyjna) oraz inne informacje, które rodzice chcą
przekazać kierownikowi i opiekunom : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Telefony kontaktowe: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
Data i podpisy rodziców/opiekunów prawnych& & & & & & & & & & & & & & .