W-1.7_121/135
(Imię i Nazwisko, adres, seria i numer dokumentu
tożsamości
Nazwa, Adres siedziby, NIP, REGON)
Oświadczenie
właściciela nieruchomości o wyrażeniu zgody na realizację operacji trwale związanej z nieruchomością,
jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym (budowy, remonty,
nasadzenia, infrastruktura).
Będąc właścicielem nieruchomości zlokalizowanej
(adres nieruchomości i nr działki/działek)
oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez:
(Imię i Nazwisko Wnioskodawcy, adres, seria i numer dokumentu tożsamości
Nazwa Wnioskodawcy, Adres siedziby, NIP, REGON)
operacji trwale związanej z ww. nieruchomością polegającej na:
(zakres operacji)
Jednocześnie zobowiązuję się do umożliwienia wskazanemu wyżej wnioskodawcy realizacji wieloletnich
zobowiązań związanych z operacją, tj. w okresie 5 lat od dnia dokonania przez Agencję płatności ostatecznej.
(miejscowość i data)
(podpis właściciela nieruchomości/osoby
reprezentującej właściciela
nieruchomości/pełnomocnika właściciela
nieruchomości)
PROW 121/07/01 Strona 22 z 23