Częstochowa, dnia ................... Sąd Okręgowy w Częstochowie Wydział Ubezpieczeń Społecznych za pośrednictwem Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Częstochowie Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania. ODWOAANIE od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............................ . Zarzucam zaskarżonej decyzji ......................................................................................................... . UZASADNIENIE ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ................................................. (własnoręczny podpis) Załączniki: - odpis odwołania. Odwołanie należy złożyć w ZUS O/Częstochowa.