HISTORIA CHOROBY

KLINIKA NEUROLOGICZNA

KLINIKA NEUROCHIRURGICZNA

L. ks. gł. ........................................

L. ks. oddz. ...................................

Oddz. ............................................

(pieczątka kliniki)

Lekarz prowadzący ........................................................................................... Student ..................................................

Nazwisko i imię ............................................................................................................ Płeć ...........................................

PESEL

Miejsce i data urodzenia ..................................................................................... Stan cywilny .......................................

Zawód ............................................... Miejsce pracy .......................................................................................................

Miejsce stałego zamieszkania ..........................................................................................................................................

W razie potrzeby zawiadomić ..........................................................................................................................................

Skierow. .............. przez ................................................................... z rozpoznaniem .....................................................

..............................................................................................

Rozpoznanie wstępne .......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Rozpoznanie ostateczne (kliniczne) powikłania i choroby współistniejące .....................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

................................................................................................

Rozpoznanie histopatologiczne: ............................................

................................................................................................

................................................................................................

Rozpoznanie anatomopatologiczne: ......................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

Leczenie .................................................................................

przyjęty .............. dnia ................. 200 .... r. o godz. ...............

Nr stat.
choroby

Grupa krwi ......................... Rh .......................................

(podpis pacjenta)

Szpital nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy
pozostawione przy pacjencie

........................................

Upoważniam P. ...............................................................
zam. .................................................................................
do wglądu w dokumentację medyczną w przypadku
mojej śmierci.

(podpis pacjenta)

........................................

Wypisan. ........ dn. ............... 200 ....... r.

...........................................................................................................................................................................................

Jako nieuleczon ........... nienadając ..... się do leczenia, wyleczon ...........

z poprawą, bez poprawy, z pogorszeniem, przeniesiony do:

Zmarł ...... dn. .................. 200 ..... r. przed upł. 24 godz., po upł. 24 godz. od chwili przyjęcia ....................................
Leczył ...... się dn. .............................

Uwagi i ewent. zlecenia lekarza przyjmującego

dn. .............................. 200 ......... r. godz. ......................

dn. .............................. 200 ......... r. godz. ......................

Zgadzam się na proponowane leczenie

i zabieg operacyjny ............................................................

dn. ......................... 200 ........ r. .........................................

Zakończono historię choroby

(rodzaj zabiegu)

(podpis)

zdano ............................ dn. 200 ...... r. ..............................

przyjęto ........................ dn. 200 ....... r. ..............................

(podpis prowadzącego)

(podpis przyjmującego)

Uwaga: wypełniać długopisem lub ołówkiem kopiowym.

Druk:

B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax [phone]

BWA

Zabieg operacyjny (badanie końcowe) dn. ....................................... godz. ............ Operator ....................................

Asysta .......................................

Rodzaj znieczulenia ........................................... czas ..................................... Znieczulający ...................................

Rodzaj zabiegu operacyjnego:

Uwagi o przebiegu i o wynikach leczenia (epikryza)

- 8 -

.....................................................................

(podpis)

(podpis)

- 2 -

Główne dolegliwości:

Dotychczasowy przebieg choroby:

Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów:

Przebieg choroby:

Wywiad rodziny, warunki życia:

WYWIAD

Badania przedmiotowe

Stan ogólny:

Stan świadomości:

Ułożenie i wygląd:

Budowa ciała:

Odżywianie:

Skóra

Węzły chłonne:

Wzrost

Waga

Ciepłota

Tętno

Ciśnienie krwi

Ciśnienie płynu

mózg. rdzeń.

Data

- 7 -

Dieta, leczenie

Przebieg choroby

- 3 -

Jama ustna, śluzówki, migdały, zęby:

Szyja - gruczoł tarczycowy:

Klatka piersiowa - wygląd ogólny, ruchomość:

Układ oddechowy (opukowo-słuchowo)

Układ krążenia (granice serca, czynności, tony):

Jama brzuszna (oglądaniem, dotykiem), narządy wewnętrzne):

Inne:

STAN NEUROLOGICZNY

Czaszka:

wygląd i budowa

obmacywaniem

opukiwaniem

przysłuch

Objawy oponowe: sztywność karku

Obj, Kerniga

Nerwy czaszkowe

I: węch

II: ostrość wzroku

pole widzenia (orientacyjne)

dno oczu

Nazwisko i imię chorego: ...........................................................................................................................................................

- 6 -

- 4 -

III, IV, V:

gałki oczne osadzone

ustawienie

szpary powiekowe

ruchy gałek

oczopląs

źrenice: kształt

wielkość

oddziaływanie

V: czucie na twarzy

odruchy rogówkowe

odruchy spojówkowe

żwacze napina

odruch żuchwowy

VII: marszczy czoło

zaciska oczy

fałdy nosowo - wargowe

szczerzy zęby

VIII: ostrość słuchu

próba Rinnego

próba Webera

IX, X: podniebienie miękkie

języczek

odruchy podniebienne

odruch gardłowe

połykanie

fonacja

XI: skręt głowy

unoszenie barków

XII: język

ruchy na boki

zaniki

drżenia

Smak:

Tułów:

odruchy brzuszne

czucie

Kręgosłup: ustawienie

ruchomość

bolesność

objaw szczytowy

- 5 -

Kończyny górne:

Kończyny dolne:

Wygląd:

ruchy mimowolne

ułożenie

napięcie

ruchy bierne

ruchy czynne

siła mięśniowa

Odruchy: ze ścięgna m. trójgłowego

prawy lewy

ze ścięgna m. dwugłowego

prawy lewy

z kości łokciowej

prawy lewy

z kości promieniowej

prawy lewy

Odruchy patologiczne:

czucie powierzchniowe

czucie głębokie

zborność

ruchy naprzemienne

mijanie

Wygląd:

ruchy mimowolne

ułożenie

napięcie

ruchy bierne

ruchy czynne

siła mięśniowa

Odruchy:

kolanowe

prawy lewy

skokowe

prawy lewy

podeszwowe

prawy lewy

Odruchy patologiczne:

obj. Babińskiego

prawy lewy

obj. Rossolimo

prawy lewy

obj. Laseque'a

prawy lewy

pr. Romberga

czucie powierzchniowe

czucie głębokie

zborność

Chód: