HISTORIA CHOROBY
KLINIKA NEUROLOGICZNA
KLINIKA NEUROCHIRURGICZNA
L. ks. gł. ........................................
L. ks. oddz. ...................................
Oddz. ............................................
(pieczątka kliniki)
Lekarz prowadzący ........................................................................................... Student ..................................................
Nazwisko i imię ............................................................................................................ Płeć ...........................................
PESEL
Miejsce i data urodzenia ..................................................................................... Stan cywilny .......................................
Zawód ............................................... Miejsce pracy .......................................................................................................
Miejsce stałego zamieszkania ..........................................................................................................................................
W razie potrzeby zawiadomić ..........................................................................................................................................
Skierow. .............. przez ................................................................... z rozpoznaniem .....................................................
..............................................................................................
Rozpoznanie wstępne .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Rozpoznanie ostateczne (kliniczne) powikłania i choroby współistniejące .....................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
................................................................................................
Rozpoznanie histopatologiczne: ............................................
................................................................................................
................................................................................................
Rozpoznanie anatomopatologiczne: ......................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Leczenie .................................................................................
przyjęty .............. dnia ................. 200 .... r. o godz. ...............
Nr stat.
choroby
Grupa krwi ......................... Rh .......................................
(podpis pacjenta)
Szpital nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy
pozostawione przy pacjencie
........................................
Upoważniam P. ...............................................................
zam. .................................................................................
do wglądu w dokumentację medyczną w przypadku
mojej śmierci.
(podpis pacjenta)
........................................
Wypisan. ........ dn. ............... 200 ....... r.
...........................................................................................................................................................................................
Jako nieuleczon ........... nienadając ..... się do leczenia, wyleczon ...........
z poprawą, bez poprawy, z pogorszeniem, przeniesiony do:
Zmarł ...... dn. .................. 200 ..... r. przed upł. 24 godz., po upł. 24 godz. od chwili przyjęcia ....................................
Leczył ...... się dn. .............................
Uwagi i ewent. zlecenia lekarza przyjmującego
dn. .............................. 200 ......... r. godz. ......................
dn. .............................. 200 ......... r. godz. ......................
Zgadzam się na proponowane leczenie
i zabieg operacyjny ............................................................
dn. ......................... 200 ........ r. .........................................
Zakończono historię choroby
(rodzaj zabiegu)
(podpis)
zdano ............................ dn. 200 ...... r. ..............................
przyjęto ........................ dn. 200 ....... r. ..............................
(podpis prowadzącego)
(podpis przyjmującego)
Uwaga: wypełniać długopisem lub ołówkiem kopiowym.
Druk:
B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax (085) 742-13-00
BWA
Zabieg operacyjny (badanie końcowe) dn. ....................................... godz. ............ Operator ....................................
Asysta .......................................
Rodzaj znieczulenia ........................................... czas ..................................... Znieczulający ...................................
Rodzaj zabiegu operacyjnego:
Uwagi o przebiegu i o wynikach leczenia (epikryza)
- 8 -
.....................................................................
(podpis)
(podpis)
