Piecz
ą
tka
zakładu
......................... , dnia ........................ 20........r.
miejscowo
ść
ZA
Ś
WIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imi
ę
...............................................................................................
Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu to
Ŝ
samo
ś
ci*) ...........................
.........................................................................................................................
zamieszkały(a).................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Rozpoznanie**)................................................................................................
.........................................................................................................................
Cel wydania za
ś
wiadczenia ............................................................................
.........................................................................................................................
Piecz
ęć
i podpis lekarza
U w a g a:
*)
Wypełni
ć
tylko w przypadkach uzasadnionych.
**) W za
ś
wiadczeniu nie nale
Ŝ
y zamieszcza
ć
rozpoznania choroby, je
Ŝ
eli z uwagi na cel wydania
za
ś
wiadczenia nie jest to konieczne, b
ą
d
ź
te
Ŝ
zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie
tajemnicy zawodowej.
MZ/L-1. "DRUK" Gda
ń
sk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37