Piecz

ą

tka

zakładu

......................... , dnia ........................ 20........r.

miejscowo

ść

ZA

Ś

WIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imi

ę

...............................................................................................

Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu to

ż

samo

ś

ci*) ...........................

.........................................................................................................................
zamieszkały(a).................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Rozpoznanie**)................................................................................................
.........................................................................................................................
Cel wydania za

ś

wiadczenia ............................................................................

.........................................................................................................................

Piecz

ęć

i podpis lekarza

U w a g a:

*)

Wypełni

ć

tylko w przypadkach uzasadnionych.

**) W za

ś

wiadczeniu nie nale

ż

y zamieszcza

ć

rozpoznania choroby, je

ż

eli z uwagi na cel wydania

za

ś

wiadczenia nie jest to konieczne, b

ą

d

ź

te

ż

zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie

tajemnicy zawodowej.

MZ/L-1. "DRUK" Gda

ń

sk, ul. Jelitkowska 20, tel. [phone] w. 12-37