TORBIELOWATO
TORBIELOWATO
ŚĆ
ŚĆ
NEREK
NEREK
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
TORBIELOWATO
TORBIELOWATO
ŚĆ
ŚĆ
NEREK
NEREK
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2011/2012
Przypadek 1
15-letni chłopiec z torbielami w nerkach
W usg: po kilka torbieli do 2cm w nerkach
Wywiad rodzinny:
mama i jej siostra mają liczne torbiele w obu nerkach i
niewydolność nerek (siostra mamy jest dializowana)
dziadek ze strony mamy zmarł z powodu mocznicy
Plan seminarium
Plan seminarium
1. Podział zmian torbielowatych w nerkach
2. Krótkie omówienie zmian nabytych i wrodzonych
3. Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek:
patogeneza
obraz kliniczny
rozpoznawanie
leczenie
4. Krótkie omówienie autsomalnej recesywnej
wielotorbielowatości nerek
Podzia
Podzia
ł
ł
zmian torbielowatych w nerkach
zmian torbielowatych w nerkach
1.
1.
Nabyte:
Nabyte:
2. Wrodzone:
3. Dziedziczne:
Torbiele proste
Torbiele proste
Nabyta torbielowato
Nabyta torbielowato
ść
ść
nerek
nerek
Wielotorbielowata dysplazja nerek
Nerka gąbczasta
ADPKD - autosomalnie dominujące wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek
NPH - nefronoftyza
ARPKD - autosomalnie recesywne wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek
Post
Post
ę
ę
powanie w torbielach prostych
powanie w torbielach prostych
nerek
nerek
Torbiel g
Torbiel g
ł
ł
adka, cienko
adka, cienko
ś
ś
cienna bez przegr
cienna bez przegr
ó
ó
d
d
i zwapnie
i zwapnie
ń
ń
⇓
⇓
Zmiana
Zmiana
ł
ł
agodna
agodna
–
–
obserwacja
obserwacja
Pozosta
Pozosta
ł
ł
e
e
-
-
weryfikacja w TK
weryfikacja w TK
Podzia
Podzia
ł
ł
zmian torbielowatych w nerkach
zmian torbielowatych w nerkach
1.
1.
Nabyte:
Nabyte:
2. Wrodzone:
2. Wrodzone:
3. Dziedziczne:
Torbiele proste
Torbiele proste
Nabyta torbielowato
Nabyta torbielowato
ść
ść
nerek
nerek
Wielotorbielowata
Wielotorbielowata
dysplazja nerek
dysplazja nerek
Nerka g
Nerka g
ą
ą
bczasta
bczasta
ADPKD - autosomalnie dominujące wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek
NPH - nefronoftyza
ARPKD - autosomalnie recesywne wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek
Podzia
Podzia
ł
ł
zmian torbielowatych w nerkach
zmian torbielowatych w nerkach
1.
1.
Nabyte:
Nabyte:
2. Wrodzone:
3. Dziedziczne:
Torbiele proste
Torbiele proste
Nabyta torbielowato
Nabyta torbielowato
ść
ść
nerek
nerek
Wielotorbielowata dysplazja nerek
Nerka gąbczasta
ADPKD - autosomalnie dominujące wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek
NPH - nefronoftyza
ARPKD - autosomalnie recesywne wielotorbielowate
zwyrodnienie nerek
Autosomalne
Autosomalne
dominuj
dominuj
ą
ą
ce WZN
ce WZN
(ADPKD)
(ADPKD)
Najcz
Najcz
ę
ę
stsza genetycznie uwarunkowana choroba
stsza genetycznie uwarunkowana choroba
nerek
nerek
1:400
1:400
–
–
1:1000 urodze
1:1000 urodze
ń
ń
Prowadzi do post
Prowadzi do post
ę
ę
puj
puj
ą
ą
cej niewydolno
cej niewydolno
ś
ś
ci nerek
ci nerek
Konieczno
Konieczno
ść
ść
dializ
dializ
ś
ś
rednio w 5 dekadzie
rednio w 5 dekadzie
Ŝ
Ŝ
ycia
ycia
5
5
-
-
10% dializowanych to chorzy z ADPKD
10% dializowanych to chorzy z ADPKD
Zdrowy
brat mamy
15-latek z
torbielami nerek
Mama - PChN
okres IV
Zdrowa
siostra mamy
Siostra mamy
hemodializowana
Dziadek zmarł w 50r.Ŝ.
na mocznicę
Przypadek 1 - 15-letni chłopiec z
torbielami w nerkach - wywiad rodzinny
Patogeneza ADPKD
Patogeneza ADPKD
Mutacja gen
Mutacja gen
ó
ó
w PKD1 (85%) lub PKD2 (15%),
w PKD1 (85%) lub PKD2 (15%),
kodujacych
kodujacych
bia
bia
ł
ł
ka b
ka b
ł
ł
on kom
on kom
ó
ó
rkowych (m.in.) cewek
rkowych (m.in.) cewek
-
-
policystyny
policystyny
.
.
Dysregulacja
Dysregulacja
wzrostu i proliferacji kom
wzrostu i proliferacji kom
ó
ó
rek cewek
rek cewek
Tworzenie torbieli.
Tworzenie torbieli.
Wydzielanie p
Wydzielanie p
ł
ł
ynu do ich
ynu do ich
swiat
swiat
ł
ł
a
a
Powi
Powi
ę
ę
kszanie
kszanie
sie
sie
torbieli.
torbieli.
Niszczenie mi
Niszczenie mi
ąŜ
ąŜ
szu nerek
szu nerek
.
Zhang Q et al. Physiology 2004;19:225-230
Rzęska centralna
Objawy kliniczne ADPKD
Objawy kliniczne ADPKD
D
D
ł
ł
ugotrwale przebieg bezobjawowy
ugotrwale przebieg bezobjawowy
B
B
ó
ó
l okolicy l
l okolicy l
ę
ę
d
d
ź
ź
wiowej i b
wiowej i b
ó
ó
l brzucha
l brzucha
(powi
(powi
ę
ę
kszanie si
kszanie si
ę
ę
,
,
p
p
ę
ę
kni
kni
ę
ę
cie, zaka
cie, zaka
Ŝ
Ŝ
enie torbieli, kamica)
enie torbieli, kamica)
Krwiomocz
Krwiomocz
(krwawienie, kamica, zaka
(krwawienie, kamica, zaka
Ŝ
Ŝ
enie, uraz , rak)
enie, uraz , rak)
Dyzuria
Dyzuria
(
(
zum
zum
, kamica)
, kamica)
Objawy krwotoku wewn
Objawy krwotoku wewn
ą
ą
trzczaszkowego
trzczaszkowego
Powik
Powik
ł
ł
ania nerkowe ADPKD
ania nerkowe ADPKD
Post
Post
ę
ę
puj
puj
ą
ą
ca niewydolno
ca niewydolno
ść
ść
nerek
nerek
Nadci
Nadci
ś
ś
nienie t
nienie t
ę
ę
tnicze
tnicze
Zaka
Zaka
Ŝ
Ŝ
enia dr
enia dr
ó
ó
g moczowych i torbieli
g moczowych i torbieli
Krwiomocz
Krwiomocz
Kamica nerkowa
Kamica nerkowa
B
B
ó
ó
le ostre i przewlek
le ostre i przewlek
ł
ł
e
e
Czynniki ryzyka SNN w ADPKD
Czynniki ryzyka SNN w ADPKD
Rozpoznanie w m
Rozpoznanie w m
ł
ł
odym wieku
odym wieku
P
P
ł
ł
e
e
ć
ć
m
m
ę
ę
ska
ska
PKD 1
PKD 1
Du
Du
Ŝ
Ŝ
a obj
a obj
ę
ę
to
to
ść
ść
nerek
nerek
Nadci
Nadci
ś
ś
nienie t
nienie t
ę
ę
tnicze
tnicze
Objawy
Objawy
pozanerkowe
pozanerkowe
ADPKD
ADPKD
Torbiele w
Torbiele w
ą
ą
troby (90%), trzustki, jajnik
troby (90%), trzustki, jajnik
ó
ó
w
w
T
T
ę
ę
tniaki naczy
tniaki naczy
ń
ń
m
m
ó
ó
zgowych (do 10%)
zgowych (do 10%)
Wady uk
Wady uk
ł
ł
adu kr
adu kr
ąŜ
ąŜ
enia (zastawkowe, t
enia (zastawkowe, t
ę
ę
tniaki aorty)
tniaki aorty)
Uchy
Uchy
ł
ł
kowato
kowato
ść
ść
jelita grubego
jelita grubego
Przepukliny brzuszne
Przepukliny brzuszne
Nadci
Nadci
ś
ś
nienie wrotne (rzadziej)
nienie wrotne (rzadziej)
Rozpoznanie ADPKD
Rozpoznanie ADPKD
Wywiady rodzinne (75%)
Wywiady rodzinne (75%)
Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe
USG, CT, NMR (m
USG, CT, NMR (m
etoda referencyjn
etoda referencyjn
ą
ą
pomiar
pomiar
ó
ó
w
w
obj
obj
ę
ę
to
to
ś
ś
ci nerek
ci nerek
)
)
Przebieg ADPKD (
badanie CRISP
)
Przyśpieszenie
↓↓↓↓
GFR > 5 dekady
Leczenie ADPKD
Leczenie ADPKD
Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno
Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno
ś
ś
ci
ci
nerek oraz zapobieganie powik
nerek oraz zapobieganie powik
ł
ł
aniom
aniom
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie post
Hamowanie post
ę
ę
pu
pu
PChN
PChN
(
(
nefroprotekcja
nefroprotekcja
)
)
Leczenie nadci
Leczenie nadci
ś
ś
nienia t
nienia t
ę
ę
tniczego
tniczego
Leczenie zaka
Leczenie zaka
Ŝ
Ŝ
e
e
ń
ń
dr
dr
ó
ó
g moczowych
g moczowych
Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej
Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej
Leczenie
Leczenie
nerkozast
nerkozast
ę
ę
pcze
pcze
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie rozwoju torbieli
NajwaŜniejsze czynniki sprzyjające
rozwojowi torbieli
c AMP
wazopresyna
niski pobór wody
aktywacja szlaku mTOR (proliferacja)
kofeina
sód
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie proliferacji komórek i produkcji płynu
w torbielach:
picie wody
restrykcja kofeiny
waptany - antagoniści V2 receptorów dla
wazopresyny (tolwaptan)
inhibitory kinaz tyrozynowych (syrolimus,
everolimus)?
analogi somatostatyny (badania)
Leczenie ADPKD
Leczenie ADPKD
Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno
Celem spowolnienie tempa rozwoju niewydolno
ś
ś
ci
ci
nerek oraz zapobieganie powik
nerek oraz zapobieganie powik
ł
ł
aniom
aniom
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie rozwoju torbieli
Hamowanie post
Hamowanie post
ę
ę
pu
pu
PChN
PChN
(
(
nefroprotekcja
nefroprotekcja
)
)
Leczenie nadci
Leczenie nadci
ś
ś
nienia t
nienia t
ę
ę
tniczego
tniczego
Leczenie zaka
Leczenie zaka
Ŝ
Ŝ
e
e
ń
ń
dr
dr
ó
ó
g moczowych
g moczowych
Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej
Zapobieganie/leczenie kwasicy metabolicznej
Leczenie
Leczenie
nerkozast
nerkozast
ę
ę
pcze
pcze
Przeszczepienie nerki a ADPKD
Przygotowanie: → jedno/obustronna nefrektomia
(ogromne nerki, ryzyko nawracających zakaŜeń)
Bardzo dobre wyniki odległe
Przypadek 1
15-letni chłopiec z torbielami w nerkach
W usg: po kilka torbieli do 2cm w nerkach
Wywiad rodzinny:
mama i jej siostra mają liczne torbiele w obu nerkach i
niewydolność nerek (siostra mamy jest dializowana)
dziadek ze strony mamy zmarł z powodu mocznicy
Przypadek 1 -
15 lat później
(30-letni męŜczyzna z ADPKD)
Nagły ból głowy z utratą przytomności
W CT krwawienie podpajęczynówkowe z tętniaka
t. łączącej przedniej
Leczenie operacyjne (klipsowanie tętniaka)
Kreatynina 1.5 mg/dl
USG- duŜe torbielowato zmienione nerki
Przypadek 1 –
jeszcze 3 lata później
(33-letni męŜczyzna z ADPKD)
Epizody krwiomoczu
Kolki nerkowe zakończone „rodzeniem” kamieni
Postępująca niewydolność nerek (GFR-12ml/min)
ZakaŜenie torbieli nerki prawej - nefrektomia
Autosomalna
Autosomalna
recesywna
recesywna
PKD
PKD
(ARPKD)
(ARPKD)
Cz
Cz
ę
ę
sto
sto
ść
ść
wyst
wyst
ę
ę
powania 1:20
powania 1:20
tys
tys
Mutacja w genie PKHD
Mutacja w genie PKHD
-
-
1 koduj
1 koduj
ą
ą
cym bia
cym bia
ł
ł
ko
ko
–
–
fibrocystyn
fibrocystyn
ę
ę
Rodzice dziecka s
Rodzice dziecka s
ą
ą
nosicielami choroby, sami nie
nosicielami choroby, sami nie
choruj
choruj
ą
ą
Pocz
Pocz
ą
ą
tek choroby w pierwszym roku
tek choroby w pierwszym roku
Ŝ
Ŝ
ycia
ycia
Cz
Cz
ę
ę
sto towarzyszy
sto towarzyszy
w
w
ł
ł
ó
ó
knienie w
knienie w
ą
ą
troby
troby
ARPKD
ARPKD
-
-
r
r
ó
ó
Ŝ
Ŝ
ny przebieg
ny przebieg
wykrycie prenatalnie
hipoplazja płuc
czasem trzeba usunąć
olbrzymią nerkę celem
poprawy wentylacji
szybko wskazania do dializ
CięŜki przebieg
stopniowe powiększanie
się nerek
stopniowo dysfunkcja cewek
zab. zagęszczania moczu
kwasica metaboliczna
wapnica nerek
nadciśnienie tętnicze
LŜejszy przebieg
Powy
Ŝ
sze przezrocza stanowi
ą
własno
ść
Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn
ę
trznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i s
ą
przeznaczone wył
ą
cznie do u
Ŝ
ytku dla studentów medycyny