Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Elektrokardiogram 25-letniego żołnierza zawodowego po krótkotrwałej
utracie przytomności

Elektrokardiografia

prof. dr hab. med. Barbara Dąbrowska, Warszawa
Data utworzenia: 03.04.2008
Ostatnia modyfikacja: 28.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/03

Tę ciekawą historię (wraz z elektrokardiogramami) przekazał nam Pan dr Marcin Słupek z Lipinek Łużyckich. W
końcu września ubiegłego roku na izbę przyjęć miejscowego szpitala trafił 25-letni żołnierz zawodowy po pierwszej
w życiu krótkotrwałej utracie przytomności, do której doszło podczas szkoleniowego strzelania z czołgu. Na
miejscu założono, że doszło do zatrucia gazami spalinowymi i podano choremu tlen; w szpitalu skarżył się on na
nudności, ból głowy i suchy kaszel.
Badaniem przedmiotowym i w wynikach badań laboratoryjnych nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Na
podstawie danych z wywiadów i obrazu EKG wysunięto podejrzenie zespołu Brugadów i przeniesiono chorego do
szpitala wojskowego o wyższym stopniu referencyjności. Tam podobno nie wykryto żadnych nieprawidłowości i
odesłano chorego z powrotem do jednostki wojskowej.

Ryc. 1

Ryc. 2

Co widzimy w zapisie, wykonanym feralnego dnia w izbie przyjęć (ryc. 1 - przesuw 25 mm/s, cecha 1 mV = 10
mm)? Rytm serca jest miarowy, zatokowy, szybki (112/min), odstęp PQ wydłużony (0,24 s), odstęp QTc 0,42 s,
czas trwania zespołów QRS w odprowadzeniach II i III 0,12 s, a w przedsercowych... musimy wpierw ustalić, gdzie
się kończą załamki R i S. Ale zanim to zrobimy, rozprawmy się z załamkami Q, bo choć nie sprawiają kłopotów
diagnostycznych, to zdumienie budzi ich czas trwania i głębokość w odprowadzeniach V

1

i V

2

. Natomiast w V

3

na

początku zespołu QRS można się już dopatrzyć szczątkowego załamka R, a więc ujemny załamek po nim to S. Za
załamkami Q w V

1

i V

2

chętnie rozpoznalibyśmy załamki R, a za S w V

3

- załamek R​, ale od szczytu przechodzą one

łukowato w załamki T, z odcinkami ST wklęsłymi w odprowadzeniach V

3

i V

4

, a o przebiegu skośnym w dół w V

1

i

V

2

. A więc jednak załamki R zlewają się z załamkami J - obraz ten spełnia zatem kryteria zespołu Brugadów typu II

(nie I, bo odcinki ST nie przechodzą w ujemne załamki T; niestety, zapis odprowadzeń V1-V2 jest w tym badaniu
nie najlepszy, zwłaszcza w obrębie załamków P). Wszystkie te niepokojące zmiany EKG znikają w 6. dobie
hospitalizacji (ryc. 2): rytm zatokowy nie jest już przyspieszony (wahając się od 75 do 82/min), odstępy PQ są
prawidłowe (0,18 s), zespoły QRS bez patologicznych załamków Q, czas ich trwania nie przekracza 0,1 s, a zmiany
ST-T w odprowadzeniach przedsercowych odpowiadają zespołowi wczesnej repolaryzacji.

Jak zinterpretować te dwa zapisy?
W odniesieniu do pierwszego, najmniej prawdopodobny (choć często spotykany) wydaje się błąd techniczny
rejestracji, polegający na umieszczeniu elektrod przedsercowych o 1 lub 2 międzyżebrza wyżej niż trzeba.
Oczekiwalibyśmy jednak wtedy raczej wąskich i małych załamków Q lub też zespołów QS, a nie zespołów typu Qr;
nie byłoby też wtedy powodów do poszerzenia zespołów QRS. Sądzę więc, że podejrzenie zespołu Brugadów było
w tym przypadku usprawiedliwione, a przed ostatecznym jego wykluczeniem należałoby mieć pewność, że w
rodzinie chorego nie było nagłych zgonów, że wykonano u niego próbę prowokacyjną z blokerem kanału
sodowego i uzyskano wynik ujemny. Gdyby wykluczenie tego rozpoznania nie było jednoznaczne, warto rozważyć,
czy w sytuacji strzelania z czołgu poza gazami spalinowymi nie wchodziła również w grę wysoka temperatura
otoczenia, są bowiem kazuistyczne doniesienia z różnych stron świata, że bywa ona czynnikiem wyzwalającym lub
nasilającym zmiany EKG typu zespołu Brugadów. Ale to nie wszystko. Zarówno okoliczności utraty przytomności,
jak i dolegliwości po jej powrocie oraz obecność głębokich i szerokich załamków Q w pierwszym EKG sugerują -
niezależnie od etiologii zmian w fazie repolaryzacji komór - istotną rolę zatrucia gazami spalinowymi,
zawierającymi głównie tlenek węgla, ale i m.in. dwutlenek ołowiu. Ponieważ załamki Q szybko ustąpiły, a enzymy
wskaźnikowe dla zawału serca były prawidłowe, w grę wchodzi w tym przypadku przemijające ogłuszenie mięśnia
sercowego (choć zatrucie tlenkiem węgla nierzadko prowadzi do martwicy mięśnia sercowego i wtedy rokowanie
jest poważne).
W sumie inicjatywa ponownego nawiązania kontaktu lekarskiego z tym człowiekiem i sprawdzenia, co się z nim
dzieje, mogłaby być interesująca i pożyteczna.

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl

Copyright © 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna