REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

Lp.

Nr i data

sporządzeni

a protokołu

Imię

i nazwisko

poszkodowaneg

o

Miejsce, data

i godzina

wypadku

Skutki wypadku

Czas trwania

niezdolności do

pracy

Krótki opis okoliczności wypadku

Uznanie

wypadku

tak/nie

Data

przekazania

wniosku do ZUS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1