REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

Lp.

Nr i data 

sporządzeni

a protokołu

Imię

i nazwisko 

poszkodowaneg

o

Miejsce, data

i godzina 

wypadku

Skutki wypadku

Czas trwania 

niezdolności do 

pracy

Krótki opis okoliczności wypadku

Uznanie 

wypadku 

tak/nie

Data 

przekazania 

wniosku do ZUS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1