……………………

…………………….

(Imię Nazwisko)

(miejscowość i data)

……………………

(Adres zamieszkania)

……………………

(Numer telefonu)

Podanie o oszacowanie wstępne/końcowe

Kampinoski Park
Narodowy,
Tetmajera 38
05-080 Izabelin
Leśnictwo: ………………..

Jako właściciel/posiadacz/pełnomocnik* zgłaszam szkodę łowiecką wyrządzoną

przez jelenie/sarny/dziki/łosie * w uprawie rolnej ……………………………………………..

(podać rodzaj uprawy np. ziemniaki, pszenica, owies)

w dniu ……………………………….. o powierzchni …………………………………............

(

podać datę wyrządzenia bądź stwierdzenia szkody)

(podać powierzchnię całkowitą działki)

w tym powierzchnię uszkodzoną …………… na działce(kach) o numerze ew. ………………

w miejscowości ………………

………………….

gmina …………………….......……………….

(podać miejscowość, ewentualnie nazwę lub uroczysko)

Nazwa banku i numer konta bankowego, na które należy przelać odszkodowanie: ...…………

……………………………………………………………………………………………………………………….
(26-cyfrowy numer konta bankowego)

Załączniki:

 Aktualny dokument potwierdzający własność (np. wypis z rejestru gruntów),
 Umowa dzierżawy* (w przypadku dzierżawy działki),
 Upoważnienie od współwłaścicieli* (przy współwłasności),

 Kopia załącznika graficznego z ARiMR dotyczącego uszkodzonej działki rolnej.

………………………...
(podpis zgłaszającego)

*niepotrzebne skreślić