Ewidencja przebiegu pojazdu

cm

3

Nr

kolejny

wpisu

Data wyjazdu

Cel wyjazdu

Opis trasy (sk

ą

d dok

ą

d)

Liczba faktycznie

przejechanych

kilometrów

Stawka za 1 km

przebiegu

Kwota

przysługuj

ą

cego

limitu

Podpis podatnika

Uwagi

Razem

Dane osoby u

ż

ywaj

ą

cej pojazdu

Dane firmy

(podpis pracownika)

(podpis kierownika jednostki)

…………………………………

……………………………………………………

Nr rejestracyjny pojazdu

Pojemno

ść

silnika: