Ewidencja przebiegu pojazdu

cm

3

Nr 

kolejny 

wpisu

Data wyjazdu

Cel wyjazdu

Opis trasy (sk

ą

d dok

ą

d)

Liczba faktycznie 

przejechanych 

kilometrów

Stawka za 1 km 

przebiegu

Kwota 

przysługuj

ą

cego 

limitu

Podpis podatnika

Uwagi

Razem

Dane osoby u

Ŝ

ywaj

ą

cej pojazdu

Dane firmy

(podpis pracownika)

(podpis kierownika jednostki)

…………………………………

……………………………………………………

Nr rejestracyjny pojazdu

Pojemno

ść

 silnika: