ZAWIADOMIENIE O SPRZEDA

ŻY POJAZDU

(dotyczy zbywcy pojazdu)

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego

--------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------

DANE ZBYWCY

Imię: ____________________________________

Nazwisko: ________________________________

Adres: ___________________________________

Kod: _____________________________________

Miejscowość: ______________________________

PESEL: __________________________________

Nr dowodu osobistego: ______________________

Oświadczam, że dnia __ __ - __ __ - __ __ __ __ sprzedałem pojazd marki ________________________

typ ____________________ nr rej

___________________ rok produkcji __ __ __ __

DANE NABYWCY
Imię: _________________________________

Nazwisko: _____________________________

Adres: ________________________________

Kod: _________________________________

Miejscowość: __________________________

PESEL: _______________________________

Wraz z pojazdem przekaza

łem/am polisę ubezpieczeniową o nr ____________________________,

Jeżeli nabywca zdecyduje o wypowiedzeniu przekazanej umowy ubezpieczenia OC, zwrot składki proszę

przesłać na poniższy numer rachunku bankowego

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Z

ałączniki:

_______________________________________

podpis składającego oświadczenie