http://www.zakazenia.org.pl/index.php?okno=7&id=177&art

WSPÓŁPRACA CENTRALNEJ STERYLIZATORNI Z BLOKIEM

OPERACYJNYM

WSPÓŁPRACA CENTRALNEJ STERYLIZATORNI Z BLOKIEM OPERACYJNYM

COOPERATION BETWEEN THE CENTRAL STERILIZATION UNIT AND THE OPERATING
THEATRE

Streszczenie

W obecnym systemie finansowania lecznictwa wykonywanie zabiegów operacyjnych jest
istotnym

ródłem przychodów szpitali. Osi

gni

cie maksymalnego pułapu przychodów zale

dzy innymi od sprawnego zaopatrywania obszarów operacyjnych w materiały sterylne,

równie

wielokrotnego u

ytku.

Summary

Performing surgeries is a significant source of hospital income under the present medical care
financing system. Earning the maximum income depends, among other things, on efficient supply
of sterile materials, including reusable ones, to the operating units.

Słowa kluczowe/Key words

czas reprocesowania > ł

czny czas u

ycia instrumentarium

reprocessing time > total time of instrument use

Skutkiem rozwoju medycyny jest rozszerzanie asortymentu jednorazowego instrumentarium
medycznego. Mimo to zapotrzebowanie szpitali na instrumentarium wymagaj

ce reprocesowania

(mycia, dezynfekcji i sterylizacji) utrzymuje si

na wysokim poziomie. Wymagania dotycz

jako

ci reprocesowania zmuszaj

do powierzenia tego zadania wyspecjalizowanym jednostkom

organizacyjnym – centralnym sterylizatorniom (CS). Najwy

szy poziom jako

ci reprocesowania i

zaopatrywania oddziałów w sterylne materiały wielokrotnego u

ytku osi

ga si

wył

cznie przez

cisł

centralizacj

. W skali całego szpitala CS reprocesuje praktycznie wszystkie wymagaj

tego przedmioty u

ywane w szpitalu.

Centralna Sterylizatornia to wyspecjalizowana jednostka usługowa o w

sko zdefiniowanym

obszarze działania, zadaniach i poziomie odpowiedzialno

ci, maj

ca znaczn

autonomi

zarz

dzaniu powierzon

dziedzin

. Warunkiem tej niezale

ci jest wyodr

bnienie

wyspecjalizowanego kierownictwa (o kompetencjach porównywalnych z kompetencjami
ordynatora oddziału), uprawnionego do podejmowania okre

lonych decyzji co do kształtowania

technologii, doboru personelu, organizacji pracy i zakupów.

Jednostk

działaj

równie

w systemie scentralizowanym jest blok operacyjny (BO). Z

oczywistych wzgl

dów cechuje go du

e zapotrzebowanie na materiał reprocesowany i w tym

zakresie jest głównym „klientem” CS. Reprocesowanie powinno wi

c by

wspóln

technologi

CS i BO, z precyzyjnym podziałem zada

, poniewa

wspólnym celem jest umo

liwienie

wykonywania bezpiecznych (bez zaka

) zabiegów operacyjnych. Natomiast ogniwem

wzajemnie uzale

niaj

cym ich funkcjonowanie s

materiały wymagaj

ce reprocesowania.

Element komercjalizacji, wprowadzony do słu

by zdrowia w ramach reformy, skutkuje

konieczno

nieustannego zwi

kszania dochodów usamodzielnionych szpitali, aby zapewni

rodki na płace (równie

ich wzrost), odtwarzanie warto

ci maj

tku i inwestycje. Z porównania

kosztów usług medycznych ze

rodkami, którymi dysponuje główny płatnik, wynika,

e obecny

system finansowania preferuje du

e szpitale (500 i wi

cej łó

ek), z odpowiedni

baz

zabiegow

(sale operacyjne z wyposa

eniem, instrumentarium itp.), umo

liwiaj

wykonanie kilkunastu

tysi

cy operacji rocznie, ze wzgl

du na korzystn

relacj

poszczególnych pozycji kosztów. W

tych placówkach mo

na zwi

ksza

przychody stosunkowo łatwo – zwi

kszaj

c liczb

wykonywanych zabiegów a

do wyczerpania mo

liwo

ci bazy. W aspekcie współpracy CS i BO

czynnikiem ograniczaj

cym mo

liwo

ci bazy (przychody) wi

kszo

ci polskich szpitali jest ł

czna

ilo

ść

materiałów wymagaj

cych reprocesowania. W CS, któr

kieruj

, wdro

ona w 2001 roku

automatyzacja zasadniczej cz

ęś

ci reprocesowania w myjniach-dezynfektorach skróciła

minimalny czas reprocesowania przedmiotów kwalifikowanych do sterylizacji parowej i

plazmowej do 3,5 godziny. Dla sterylizacji gazowej wynosi on dob

. W przyj

tej technologii

minimalny czas reprocesowania jest parametrem, którego nie mo

na ju

zmniejszy

. Tak samo

czny czas u

ycia konkretnego narz

dzia, b

cy co najmniej sum

czasu reprocesowania i

czasu trwania zabiegu. W takich warunkach zwi

kszenie liczby zabiegów jest mo

liwe tylko po

zwi

kszeniu ilo

ci materiałów podlegaj

cych reprocesowaniu. Polskie szpitale cechuje

niedostatek instrumentarium, co nie tylko limituje (lub w nieodległej przyszło

ci b

dzie limitowa

)

liczb

wykonywanych zabiegów, ale równie

odbija si

na kondycji narz

dzi, przyspiesza bowiem

ich zu

ycie. Jest to skutek niekorzystnej relacji kosztów pracy do cen sprz

tu, zacofania polskich

szpitali i powszechnej niewiedzy na temat organizacji zaopatrywania BO w materiały
reprocesowane. Bł

dne pojmowanie oszcz

dno

ci skutkuje np. kupowaniem niekompletnych

zestawów narz

dzi, bez kontenerów zabezpieczaj

cych je przed uszkodzeniami podczas

transportu. Narz

dzia kupuje si

bez uwzgl

dniania wpływu czasu reprocesowania na

stotliwo

ść

ich u

ycia. Zwykle kierownicy CS nie maj

wpływu na zakupy instrumentarium, ale

za wszystkie uszkodzenia i przestoje obwiniany jest personel tej jednostki – „kowal zawinił, a
Cygana powiesili”. Przyczyn

jest brak

wiadomo

ci głównego, z ekonomicznego punktu

widzenia, celu działania BO (maksymalne wykorzystanie bazy) i warunków, które nale

y spełni

aby ten cel osi

ąć

Optymalna współpraca BO I CS

li przyjmiemy czas reprocesowania za warto

ść

stał

, to najkrótszy ł

czny czas u

ycia

narz

dzi, czyli minimalne koszty, uzyskuje si

, lokalizuj

c CS jak najbli

ej BO. Wynika z tego,

szpitale o du

ym zapotrzebowaniu na reprocesowanie nie mog

korzysta

z usług zewn

trznych

sterylizatorni, bo odbije si

to niekorzystnie na ich kosztach i dochodach. Wydłu

enie ł

cznego

czasu u

ycia narz

dzi spowoduje zmniejszenie cz

stotliwo

ci ich stosowania, czyli liczby

zabiegów, a tym samym spadek dochodów. Z kolei zwi

kszenie liczby zabiegów przez

zwi

kszenie instrumentarium drastycznie podniesie koszty, szczególnie w wypadku u

yczania

narz

dzi przez zewn

trzn

sterylizatorni

. W efekcie zewn

trzne reprocesowanie b

dzie

zdecydowanie dro

sze ni

korzystanie z własnej CS i własnego instrumentarium (najdro

dzie w komercyjnych sterylizatorniach ze wzgl

du na tzw. warto

ść

dodan

) i mo

uniemo

liwi

osi

gni

cie dodatniego wyniku finansowego. Tylko szpitale o znikomym

zapotrzebowaniu na reprocesowanie mog

korzysta

z takich usług.

Minimalny czas reprocesowania osi

ga si

przez automatyzacj

w CS. Załadunek i rozładunek

myjni-dezynfektorów i sterylizatorów parowych czy przebieg procesów w tych urz

dzeniach mo

odbywa

z minimalnym nakładem pracy. Automaty s

powtarzalne, ta

sze i bardziej

niezawodne ni

najlepszy nawet pracownik. Efektem automatyzacji jest stabilizacja czasu

reprocesowania, co jest podstaw

obliczenia realnego zapotrzebowania BO na materiały

reprocesowane przy zało

onej liczbie wykonywanych zabiegów.

na równie

uzyska

stan, w którym czas reprocesowania stanie si

parametrem pomijalnym.

Uzyskuje si

to np. po zastosowaniu materiałów jednorazowych, maj

cych zerowy czas

reprocesowania. Dla materiałów wielokrotnego u

ytku taki efekt jest mo

liwy po drastycznym

zwi

kszeniu (zwielokrotnieniu) instrumentarium. W krajach rozwini

tych, w których praca jest

droga, a sprz

t tani, takie rozwi

zanie stosuje si

od dawna. Dzi

ki du

emu zapasowi narz

dzi

poszczególne strefy CS pracuj

niezale

nie jedna od drugiej. Zestawy kompletuje si

i uzupełnia

ubytki z zasobów magazynowych, bez wyczekiwania na zako

czenie mycia i dezynfekcji

narz

dzi przywiezionych z BO. Na dni wolne od pracy, kiedy spada zapotrzebowanie BO na

reprocesowanie, przygotowuje si

odpowiedni zapas, co obni

a koszty, bo CS nie musi

pracowa

Istotn

kwesti

jest te

podział pracy. Pracownicy BO powinni wył

cznie brudzi

narz

dzia, a

pracownicy CS – wył

cznie je oczyszcza

. W Polsce na wi

kszo

ci BO nie ma warunków na

prawidłowe reprocesowanie. W funkcjonowaniu tak zwanych sterylizatorni podr

cznych

(lokalnych), urz

dzanych nie tylko na BO, wyst

puje merytoryczna i ekonomiczna sprzeczno

ść

nie da si

w nich osi

ąć

odpowiedniego poziomu jako

ci, np. z braku wykwalifikowanego

personelu, a zamra

anie

rodków finansowych w nie w pełni u

ywanym wyposa

eniu jest

zwykłym marnotrawstwem. W szpitalu, w którym funkcjonuje CS, nie ma potrzeby urz

dzania

podr

cznych sterylizatorni.

Podobno magazyny nie zarabiaj

pieni

dzy. Ale w pewnym du

skim szpitalu, porównywalnym z

tym, w którym pracuj

, sam magazyn materiałów jednorazowych przy CS ma wi

ksz

powierzchni

cała „mo-ja” CS. W rozwini

tych krajach CS gospodaruj

materiałami

jednorazowymi, poniewa

i tak musz

dysponowa

„czyst

” powierzchni

magazynow

, wi

najtaniej jest powierzy

im cał

jednorazówk

. W dni wolne od pracy z całej CS pracuje tylko

magazyn, cz

sto samoobsługowy. To si

nazywa zaufanie do pracownika. Elastyczne

reagowanie szpitala na warunki tworzone przez płatnika nie jest mo

liwe, kiedy nie ma

liwo

ci zmagazynowania w odpowiednich warunkach odpowiednio du

ego zapasu

materiałów sterylnych – jednorazowych i reprocesowanych. Dochodzi jeszcze konieczno

ść

chyba ju

zapomniana, pozostawania w gotowo

ci wyrobów medycznych na wypadek sytuacji

nadzwyczajnych. Ju

niedługo brak powierzchni magazynowej b

dzie ograniczał dochody

polskich szpitali.

Wiarygodno

ść

i bezpiecze

stwo

Materiały reprocesowane s

stosowane w znacznej cz

ęś

ci procedur medycznych. Celem

reprocesowania jest redukcja liczby drobnoustrojów, czyli uczynienie konkretnego przedmiotu
bezpiecznym dla pacjenta i personelu medycznego, który b

dzie miał z nim bezpo

redni kontakt.

Maksymalna skuteczno

ść

wcze

niejszych etapów reprocesowania jest warunkiem skuteczno

etapów nast

pnych. Bez skutecznego mycia nie ma mowy o skutecznej dezynfekcji i sterylizacji.

Reprocesowanie jest procesem, od którego bezpo

rednio zale

y ludzkie zdrowie i

ycie, dlatego

musi si

odbywa

w warunkach gwarantuj

cych jego pełn

skuteczno

ść

i powtarzalno

ść

. W

obecnej sytuacji prawnej mamy do czynienia ze współodpowiedzialno

wobec pacjenta,

ponoszon

przez szpitale i dostawców wszelkich towarów zu

ywanych w procesie leczenia.

Niestety, nie dotyczy to usług. Zewn

trzni usługodawcy praktycznie nie ponosz

adnej

odpowiedzialno

ci.

Wła

ciwa temperatura

Aby nie zwi

ksza

poziomu swojej odpowiedzialno

ci, szpitale musz

le stosowa

instrukcji u

ycia konkretnych produktów. Tymczasem wprowadza si

w Polsce do obrotu wiele

preparatów dezynfekcyjnych maj

cych

le lub mgli

cie (temperatura pokojowa), okre

lon

temperatur

ycia.

Utrzymanie odpowiedniej temperatury w czasie opisanym w instrukcji u

ycia preparatu jest

podstawowym warunkiem skutecznej dezynfekcji. Temperatura okre

lona przez producenta w

instrukcji musi by

traktowana jako temperatura minimalna, a w temperaturze ni

szej preparat

nie mo

e skutecznie dezynfekowa

. Problem polega na tym,

e w zdecydowanej wi

kszo

polskich szpitali nie ma warunków do stosowania preparatów o okre

lonej temperaturze u

ycia.

Takie specjalne warunki dezynfekcji mo

na uzyska

wył

cznie w myjkach ultrad

kowych, bo

to jedyne dost

pne obecnie urz

dzenia do dezynfekcji przez zanurzenie w płynnych

chemikaliach, umo

liwiaj

ce osi

gni

cie i utrzymanie odpowiedniej temperatury w

zaprogramowanym czasie. Dlatego ka

de stanowisko, na którym u

ywa si

preparatów o

okre

lonej temperaturze musi by

wyposa

one w odpowiednio du

Ŝą

myjk

ultrad

kow

, co

znacznie podnosi koszty dezynfekcji. Myjki kosztuj

od kilku do kilkudziesi

ciu tysi

cy złotych.

Zwi

zana z tym powszechna nierzetelno

ść

dostawców polega na bagatelizowaniu wpływu

temperatury na skuteczno

ść

dezynfekcji i oferowaniu takich preparatów jako równorz

dnych z

preparatami o nieokre

lonej temperaturze u

ycia. W rzeczywisto

ci stosowanie preparatów o

okre

lonej temperaturze, przy braku odpowiedniego wyposa

enia, stwarza bezpo

rednie

zagro

enie zdrowia i

ycia pacjentów i personelu zajmuj

cego si

reprocesowaniem. Nierzetelni

dostawcy oferuj

takie preparaty, bo s

podobno ta

sze od odpowiedników o nieokre

lonej

temperaturze. W rzeczywisto

ci najni

sze koszty dezynfekcji (i mycia) gwarantuj

myjnie-

dezynfektory, na drugim miejscu jest manualna dezynfekcja preparatami o nieokre

lonej

temperaturze, a dezynfekcja w myjkach ultrad

kowych jest najdro

sza, je

eli rzetelnie

uwzgl

dni si

wszystkie parametry (zakup i eksploatacja myjek) składaj

ce si

na ł

czne koszty.

Oferowanie preparatów o okre

lonej temperaturze jako równorz

dnych z tymi o temperaturze

nieokre

lonej sprowadza si

do porównywania produktów nieporównywalnych, a zgodno

ść

tego

z Prawem zamówie

publicznych budzi moje powa

ne w

tpliwo

ci. Tylko w warunkach pełnej

centralizacji mo

na stosowa

wzmiankowane preparaty przy stosunkowo niskich kosztach, bo

ogranicza si

liczb

stanowisk pracy, które nale

y wyposa

w myjki ultrad

kowe.

Najlepszym dowodem osi

gni

cia wysokiego poziomu jako

ci jest przedstawienie obiektywnych,

powszechnie uznanych dowodów. Obecnie taki układ odniesienia tworz

przyj

te w Europie

normy. Wytwarzanie materiałów zu

ywanych w procesie leczenia, przemysłowa sterylizacja i jej

kontrola to dziedziny znormalizowane w stopniu gwarantuj

cym wysoki poziom bezpiecze

stwa

pacjentów. Niezale

ny certyfikat potwierdzaj

cy spełnianie odpowiednich norm jest dowodem

osi

gni

cia minimum jako

ciowego. Normalizacja to proces ci

gły – ustanowione wcze

niej

normy s

nowelizowane. Tworzy si

równie

obiektywny system oceny skuteczno

ci preparatów

dezynfekcyjnych. Mimo

e normalizacja jest procesem dobrowolnym, a normy nie s

obowi

zkowe (w przemy

le jest konieczno

ść

przestrzegania norm, a nie obowi

zek), nie

stworzono dot

d to

samego układu odniesienia, odr

bnego dla placówek słu

by zdrowia.

Dlatego coraz cz

ęś

ciej mamy do czynienia z próbami przenoszenia reguł okre

lonych w normach

ogólnych do sterylizacji i dezynfekcji szpitalnej. Jest to jednak proces kosztowny. W przemy

cel takich działa

jest jasny – przez osi

gni

cie jako

ciowego minimum spełnia si

kryteria

dopuszczenia do obrotu, czyni

c własny wyrób konkurencyjnym. W publicznej słu

bie zdrowia