WSPÓŁPRACA CENTRALNEJ STERYLIZATORNI Z BLOKIEM

OPERACYJNYM

WSPÓŁPRACA CENTRALNEJ STERYLIZATORNI Z BLOKIEM OPERACYJNYM

COOPERATION BETWEEN THE CENTRAL STERILIZATION UNIT AND THE OPERATING
THEATRE

Streszczenie

W obecnym systemie finansowania lecznictwa wykonywanie zabiegów operacyjnych jest
istotnym

ź

ródłem przychodów szpitali. Osi

ą

gni

ę

cie maksymalnego pułapu przychodów zale

ż

y

mi

ę

dzy innymi od sprawnego zaopatrywania obszarów operacyjnych w materiały sterylne,

równie

ż

wielokrotnego u

ż

ytku.

Summary

Performing surgeries is a significant source of hospital income under the present medical care
financing system. Earning the maximum income depends, among other things, on efficient supply
of sterile materials, including reusable ones, to the operating units.

Słowa kluczowe/Key words

czas reprocesowania > ł

ą

czny czas u

ż

ycia instrumentarium

reprocessing time > total time of instrument use

Skutkiem rozwoju medycyny jest rozszerzanie asortymentu jednorazowego instrumentarium
medycznego. Mimo to zapotrzebowanie szpitali na instrumentarium wymagaj

ą

ce reprocesowania

(mycia, dezynfekcji i sterylizacji) utrzymuje si

ę

na wysokim poziomie. Wymagania dotycz

ą

ce

jako

ś

ci reprocesowania zmuszaj

ą

do powierzenia tego zadania wyspecjalizowanym jednostkom

organizacyjnym – centralnym sterylizatorniom (CS). Najwy

ż

szy poziom jako

ś

ci reprocesowania i

zaopatrywania oddziałów w sterylne materiały wielokrotnego u

ż

ytku osi

ą

ga si

ę

wył

ą

cznie przez

ś

cisł

ą

centralizacj

ę

. W skali całego szpitala CS reprocesuje praktycznie wszystkie wymagaj

ą

ce

tego przedmioty u

ż

ywane w szpitalu.

Centralna Sterylizatornia to wyspecjalizowana jednostka usługowa o w

ą

sko zdefiniowanym

obszarze działania, zadaniach i poziomie odpowiedzialno

ś

ci, maj

ą

ca znaczn

ą

autonomi

ę

w

zarz

ą

dzaniu powierzon

ą

dziedzin

ą

. Warunkiem tej niezale

ż

no

ś

ci jest wyodr

ę

bnienie

wyspecjalizowanego kierownictwa (o kompetencjach porównywalnych z kompetencjami
ordynatora oddziału), uprawnionego do podejmowania okre

ś

lonych decyzji co do kształtowania

technologii, doboru personelu, organizacji pracy i zakupów.

Jednostk

ą

działaj

ą

c

ą

równie

ż

w systemie scentralizowanym jest blok operacyjny (BO). Z

oczywistych wzgl

ę

dów cechuje go du

ż

e zapotrzebowanie na materiał reprocesowany i w tym

zakresie jest głównym „klientem” CS. Reprocesowanie powinno wi

ę

c by

ć

wspóln

ą

technologi

ą

CS i BO, z precyzyjnym podziałem zada

ń

, poniewa

ż

wspólnym celem jest umo

ż

liwienie

wykonywania bezpiecznych (bez zaka

ż

e

ń

) zabiegów operacyjnych. Natomiast ogniwem

wzajemnie uzale

ż

niaj

ą

cym ich funkcjonowanie s

ą

materiały wymagaj

ą

ce reprocesowania.

Element komercjalizacji, wprowadzony do słu

ż

by zdrowia w ramach reformy, skutkuje

konieczno

ś

ci

ą

nieustannego zwi

ę

kszania dochodów usamodzielnionych szpitali, aby zapewni

ć

ś

rodki na płace (równie

ż

ich wzrost), odtwarzanie warto

ś

ci maj

ą

tku i inwestycje. Z porównania

kosztów usług medycznych ze

ś

rodkami, którymi dysponuje główny płatnik, wynika,

ż

e obecny

system finansowania preferuje du

ż

e szpitale (500 i wi

ę

cej łó

ż

ek), z odpowiedni

ą

baz

ą

zabiegow

ą

(sale operacyjne z wyposa

ż

eniem, instrumentarium itp.), umo

ż

liwiaj

ą

c

ą

wykonanie kilkunastu

tysi

ę

cy operacji rocznie, ze wzgl

ę

du na korzystn

ą

relacj

ę

poszczególnych pozycji kosztów. W

tych placówkach mo

ż

na zwi

ę

ksza

ć

przychody stosunkowo łatwo – zwi

ę

kszaj

ą

c liczb

ę

wykonywanych zabiegów a

ż

do wyczerpania mo

ż

liwo

ś

ci bazy. W aspekcie współpracy CS i BO

czynnikiem ograniczaj

ą

cym mo

ż

liwo

ś

ci bazy (przychody) wi

ę

kszo

ś

ci polskich szpitali jest ł

ą

czna

ilo

ść

materiałów wymagaj

ą

cych reprocesowania. W CS, któr

ą

kieruj

ę

, wdro

ż

ona w 2001 roku

automatyzacja zasadniczej cz

ęś

ci reprocesowania w myjniach-dezynfektorach skróciła

minimalny czas reprocesowania przedmiotów kwalifikowanych do sterylizacji parowej i

plazmowej do 3,5 godziny. Dla sterylizacji gazowej wynosi on dob

ę

. W przyj

ę

tej technologii

minimalny czas reprocesowania jest parametrem, którego nie mo

ż

na ju

ż

zmniejszy

ć

. Tak samo

ł

ą

czny czas u

ż

ycia konkretnego narz

ę

dzia, b

ę

d

ą

cy co najmniej sum

ą

czasu reprocesowania i

czasu trwania zabiegu. W takich warunkach zwi

ę

kszenie liczby zabiegów jest mo

ż

liwe tylko po

zwi

ę

kszeniu ilo

ś

ci materiałów podlegaj

ą

cych reprocesowaniu. Polskie szpitale cechuje

niedostatek instrumentarium, co nie tylko limituje (lub w nieodległej przyszło

ś

ci b

ę

dzie limitowa

ć

)

liczb

ę

wykonywanych zabiegów, ale równie

ż

odbija si

ę

na kondycji narz

ę

dzi, przyspiesza bowiem

ich zu

ż

ycie. Jest to skutek niekorzystnej relacji kosztów pracy do cen sprz

ę

tu, zacofania polskich

szpitali i powszechnej niewiedzy na temat organizacji zaopatrywania BO w materiały
reprocesowane. Bł

ę

dne pojmowanie oszcz

ę

dno

ś

ci skutkuje np. kupowaniem niekompletnych

zestawów narz

ę

dzi, bez kontenerów zabezpieczaj

ą

cych je przed uszkodzeniami podczas

transportu. Narz

ę

dzia kupuje si

ę

bez uwzgl

ę

dniania wpływu czasu reprocesowania na

cz

ę

stotliwo

ść

ich u

ż

ycia. Zwykle kierownicy CS nie maj

ą

wpływu na zakupy instrumentarium, ale

za wszystkie uszkodzenia i przestoje obwiniany jest personel tej jednostki – „kowal zawinił, a
Cygana powiesili”. Przyczyn

ą

jest brak

ś

wiadomo

ś

ci głównego, z ekonomicznego punktu

widzenia, celu działania BO (maksymalne wykorzystanie bazy) i warunków, które nale

ż

y spełni

ć

,

aby ten cel osi

ą

gn

ąć

.

Optymalna współpraca BO I CS

Je

ś

li przyjmiemy czas reprocesowania za warto

ść

stał

ą

, to najkrótszy ł

ą

czny czas u

ż

ycia

narz

ę

dzi, czyli minimalne koszty, uzyskuje si

ę

, lokalizuj

ą

c CS jak najbli

ż

ej BO. Wynika z tego,

ż

e

szpitale o du

ż

ym zapotrzebowaniu na reprocesowanie nie mog

ą

korzysta

ć

z usług zewn

ę

trznych

sterylizatorni, bo odbije si

ę

to niekorzystnie na ich kosztach i dochodach. Wydłu

ż

enie ł

ą

cznego

czasu u

ż

ycia narz

ę

dzi spowoduje zmniejszenie cz

ę

stotliwo

ś

ci ich stosowania, czyli liczby

zabiegów, a tym samym spadek dochodów. Z kolei zwi

ę

kszenie liczby zabiegów przez

zwi

ę

kszenie instrumentarium drastycznie podniesie koszty, szczególnie w wypadku u

ż

yczania

narz

ę

dzi przez zewn

ę

trzn

ą

sterylizatorni

ę

. W efekcie zewn

ę

trzne reprocesowanie b

ę

dzie

zdecydowanie dro

ż

sze ni

ż

korzystanie z własnej CS i własnego instrumentarium (najdro

ż

ej

b

ę

dzie w komercyjnych sterylizatorniach ze wzgl

ę

du na tzw. warto

ść

dodan

ą

) i mo

ż

e

uniemo

ż

liwi

ć

osi

ą

gni

ę

cie dodatniego wyniku finansowego. Tylko szpitale o znikomym

zapotrzebowaniu na reprocesowanie mog

ą

korzysta

ć

z takich usług.

Minimalny czas reprocesowania osi

ą

ga si

ę

przez automatyzacj

ę

w CS. Załadunek i rozładunek

myjni-dezynfektorów i sterylizatorów parowych czy przebieg procesów w tych urz

ą

dzeniach mo

ż

e

si

ę

odbywa

ć

z minimalnym nakładem pracy. Automaty s

ą

powtarzalne, ta

ń

sze i bardziej

niezawodne ni

ż

najlepszy nawet pracownik. Efektem automatyzacji jest stabilizacja czasu

reprocesowania, co jest podstaw

ą

obliczenia realnego zapotrzebowania BO na materiały

reprocesowane przy zało

ż

onej liczbie wykonywanych zabiegów.

Mo

ż

na równie

ż

uzyska

ć

stan, w którym czas reprocesowania stanie si

ę

parametrem pomijalnym.

Uzyskuje si

ę

to np. po zastosowaniu materiałów jednorazowych, maj

ą

cych zerowy czas

reprocesowania. Dla materiałów wielokrotnego u

ż

ytku taki efekt jest mo

ż

liwy po drastycznym

zwi

ę

kszeniu (zwielokrotnieniu) instrumentarium. W krajach rozwini

ę

tych, w których praca jest

droga, a sprz

ę

t tani, takie rozwi

ą

zanie stosuje si

ę

od dawna. Dzi

ę

ki du

ż

emu zapasowi narz

ę

dzi

poszczególne strefy CS pracuj

ą

niezale

ż

nie jedna od drugiej. Zestawy kompletuje si

ę

i uzupełnia

ubytki z zasobów magazynowych, bez wyczekiwania na zako

ń

czenie mycia i dezynfekcji

narz

ę

dzi przywiezionych z BO. Na dni wolne od pracy, kiedy spada zapotrzebowanie BO na

reprocesowanie, przygotowuje si

ę

odpowiedni zapas, co obni

ż

a koszty, bo CS nie musi

pracowa

ć

.

Istotn

ą

kwesti

ą

jest te

ż

podział pracy. Pracownicy BO powinni wył

ą

cznie brudzi

ć

narz

ę

dzia, a

pracownicy CS – wył

ą

cznie je oczyszcza

ć

. W Polsce na wi

ę

kszo

ś

ci BO nie ma warunków na

prawidłowe reprocesowanie. W funkcjonowaniu tak zwanych sterylizatorni podr

ę

cznych

(lokalnych), urz

ą

dzanych nie tylko na BO, wyst

ę

puje merytoryczna i ekonomiczna sprzeczno

ść

:

nie da si

ę

w nich osi

ą

gn

ąć

odpowiedniego poziomu jako

ś

ci, np. z braku wykwalifikowanego

personelu, a zamra

ż

anie

ś

rodków finansowych w nie w pełni u

ż

ywanym wyposa

ż

eniu jest

zwykłym marnotrawstwem. W szpitalu, w którym funkcjonuje CS, nie ma potrzeby urz

ą

dzania

podr

ę

cznych sterylizatorni.

Podobno magazyny nie zarabiaj

ą

pieni

ę

dzy. Ale w pewnym du

ń

skim szpitalu, porównywalnym z

tym, w którym pracuj

ę

, sam magazyn materiałów jednorazowych przy CS ma wi

ę

ksz

ą

powierzchni

ę

ni

ż

cała „mo-ja” CS. W rozwini

ę

tych krajach CS gospodaruj

ą

materiałami

jednorazowymi, poniewa

ż

i tak musz

ą

dysponowa

ć

„czyst

ą

” powierzchni

ą

magazynow

ą

, wi

ę

c

najtaniej jest powierzy

ć

im cał

ą

jednorazówk

ę

. W dni wolne od pracy z całej CS pracuje tylko

magazyn, cz

ę

sto samoobsługowy. To si

ę

nazywa zaufanie do pracownika. Elastyczne

reagowanie szpitala na warunki tworzone przez płatnika nie jest mo

ż

liwe, kiedy nie ma

mo

ż

liwo

ś

ci zmagazynowania w odpowiednich warunkach odpowiednio du

ż

ego zapasu

materiałów sterylnych – jednorazowych i reprocesowanych. Dochodzi jeszcze konieczno

ść

,

chyba ju

ż

zapomniana, pozostawania w gotowo

ś

ci wyrobów medycznych na wypadek sytuacji

nadzwyczajnych. Ju

ż

niedługo brak powierzchni magazynowej b

ę

dzie ograniczał dochody

polskich szpitali.

Wiarygodno

ść

i bezpiecze

ń

stwo

Materiały reprocesowane s

ą

stosowane w znacznej cz

ęś

ci procedur medycznych. Celem

reprocesowania jest redukcja liczby drobnoustrojów, czyli uczynienie konkretnego przedmiotu
bezpiecznym dla pacjenta i personelu medycznego, który b

ę

dzie miał z nim bezpo

ś

redni kontakt.

Maksymalna skuteczno

ść

wcze

ś

niejszych etapów reprocesowania jest warunkiem skuteczno

ś

ci

etapów nast

ę

pnych. Bez skutecznego mycia nie ma mowy o skutecznej dezynfekcji i sterylizacji.

Reprocesowanie jest procesem, od którego bezpo

ś

rednio zale

ż

y ludzkie zdrowie i

ż

ycie, dlatego

musi si

ę

odbywa

ć

w warunkach gwarantuj

ą

cych jego pełn

ą

skuteczno

ść

i powtarzalno

ść

. W

obecnej sytuacji prawnej mamy do czynienia ze współodpowiedzialno

ś

ci

ą

wobec pacjenta,

ponoszon

ą

przez szpitale i dostawców wszelkich towarów zu

ż

ywanych w procesie leczenia.

Niestety, nie dotyczy to usług. Zewn

ę

trzni usługodawcy praktycznie nie ponosz

ą

ż

adnej

odpowiedzialno

ś

ci.

Wła

ś

ciwa temperatura

Aby nie zwi

ę

ksza

ć

poziomu swojej odpowiedzialno

ś

ci, szpitale musz

ą

si

ę

ś

ci

ś

le stosowa

ć

do

instrukcji u

ż

ycia konkretnych produktów. Tymczasem wprowadza si

ę

w Polsce do obrotu wiele

preparatów dezynfekcyjnych maj

ą

cych

ś

ci

ś

le lub mgli

ś

cie (temperatura pokojowa), okre

ś

lon

ą

temperatur

ę

u

ż

ycia.

Utrzymanie odpowiedniej temperatury w czasie opisanym w instrukcji u

ż

ycia preparatu jest

podstawowym warunkiem skutecznej dezynfekcji. Temperatura okre

ś

lona przez producenta w

instrukcji musi by

ć

traktowana jako temperatura minimalna, a w temperaturze ni

ż

szej preparat

nie mo

ż

e skutecznie dezynfekowa

ć

. Problem polega na tym,

ż

e w zdecydowanej wi

ę

kszo

ś

ci

polskich szpitali nie ma warunków do stosowania preparatów o okre

ś

lonej temperaturze u

ż

ycia.

Takie specjalne warunki dezynfekcji mo

ż

na uzyska

ć

wył

ą

cznie w myjkach ultrad

ź

wi

ę

kowych, bo

s

ą

to jedyne dost

ę

pne obecnie urz

ą

dzenia do dezynfekcji przez zanurzenie w płynnych

chemikaliach, umo

ż

liwiaj

ą

ce osi

ą

gni

ę

cie i utrzymanie odpowiedniej temperatury w

zaprogramowanym czasie. Dlatego ka

ż

de stanowisko, na którym u

ż

ywa si

ę

preparatów o

okre

ś

lonej temperaturze musi by

ć

wyposa

ż

one w odpowiednio du

żą

myjk

ę

ultrad

ź

wi

ę

kow

ą

, co

znacznie podnosi koszty dezynfekcji. Myjki kosztuj

ą

od kilku do kilkudziesi

ę

ciu tysi

ę

cy złotych.

Zwi

ą

zana z tym powszechna nierzetelno

ść

dostawców polega na bagatelizowaniu wpływu

temperatury na skuteczno

ść

dezynfekcji i oferowaniu takich preparatów jako równorz

ę

dnych z

preparatami o nieokre

ś

lonej temperaturze u

ż

ycia. W rzeczywisto

ś

ci stosowanie preparatów o

okre

ś

lonej temperaturze, przy braku odpowiedniego wyposa

ż

enia, stwarza bezpo

ś

rednie

zagro

ż

enie zdrowia i

ż

ycia pacjentów i personelu zajmuj

ą

cego si

ę

reprocesowaniem. Nierzetelni

dostawcy oferuj

ą

takie preparaty, bo s

ą

podobno ta

ń

sze od odpowiedników o nieokre

ś

lonej

temperaturze. W rzeczywisto

ś

ci najni

ż

sze koszty dezynfekcji (i mycia) gwarantuj

ą

myjnie-

dezynfektory, na drugim miejscu jest manualna dezynfekcja preparatami o nieokre

ś

lonej

temperaturze, a dezynfekcja w myjkach ultrad

ź

wi

ę

kowych jest najdro

ż

sza, je

ż

eli rzetelnie

uwzgl

ę

dni si

ę

wszystkie parametry (zakup i eksploatacja myjek) składaj

ą

ce si

ę

na ł

ą

czne koszty.

Oferowanie preparatów o okre

ś

lonej temperaturze jako równorz

ę

dnych z tymi o temperaturze

nieokre

ś

lonej sprowadza si

ę

do porównywania produktów nieporównywalnych, a zgodno

ść

tego

z Prawem zamówie

ń

publicznych budzi moje powa

ż

ne w

ą

tpliwo

ś

ci. Tylko w warunkach pełnej

centralizacji mo

ż

na stosowa

ć

wzmiankowane preparaty przy stosunkowo niskich kosztach, bo

ogranicza si

ę

liczb

ę

stanowisk pracy, które nale

ż

y wyposa

ż

y

ć

w myjki ultrad

ź

wi

ę

kowe.

Najlepszym dowodem osi

ą

gni

ę

cia wysokiego poziomu jako

ś

ci jest przedstawienie obiektywnych,

powszechnie uznanych dowodów. Obecnie taki układ odniesienia tworz

ą

przyj

ę

te w Europie

normy. Wytwarzanie materiałów zu

ż

ywanych w procesie leczenia, przemysłowa sterylizacja i jej

kontrola to dziedziny znormalizowane w stopniu gwarantuj

ą

cym wysoki poziom bezpiecze

ń

stwa

pacjentów. Niezale

ż

ny certyfikat potwierdzaj

ą

cy spełnianie odpowiednich norm jest dowodem

osi

ą

gni

ę

cia minimum jako

ś

ciowego. Normalizacja to proces ci

ą

gły – ustanowione wcze

ś

niej

normy s

ą

nowelizowane. Tworzy si

ę

równie

ż

obiektywny system oceny skuteczno

ś

ci preparatów

dezynfekcyjnych. Mimo

ż

e normalizacja jest procesem dobrowolnym, a normy nie s

ą

obowi

ą

zkowe (w przemy

ś

le jest konieczno

ść

przestrzegania norm, a nie obowi

ą

zek), nie

stworzono dot

ą

d to

ż

samego układu odniesienia, odr

ę

bnego dla placówek słu

ż

by zdrowia.

Dlatego coraz cz

ęś

ciej mamy do czynienia z próbami przenoszenia reguł okre

ś

lonych w normach

ogólnych do sterylizacji i dezynfekcji szpitalnej. Jest to jednak proces kosztowny. W przemy

ś

le

cel takich działa

ń

jest jasny – przez osi

ą

gni

ę

cie jako

ś

ciowego minimum spełnia si

ę

kryteria

dopuszczenia do obrotu, czyni

ą

c własny wyrób konkurencyjnym. W publicznej słu

ż

bie zdrowia

zwi

ę

kszanie kosztów dla udokumentowania wysokiego poziomu jako

ś

ci mo

ż

e by

ć

postrzegane

jako marnotrawienie pieni

ę

dzy, tak bardzo potrzebnych na zakup leków lub nowoczesnego

sprz

ę

tu. Nale

ż

y wi

ę

c podkre

ś

li

ć

korzystny skutek

ś

cisłej centralizacji reprocesowania i

zaopatrywania BO w materiały sterylne – centralizacji generuj

ą

cej najni

ż

sze koszty wdro

ż

enia

systemu zapewnienia wła

ś

ciwej jako

ś

ci reprocesowania.

mgr Jarosław Czapli

ń

ski

kierownik Działu Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w
Elbl

ą

gu

Adres do korespondencji:

Dział Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji

Wojewódzki Szpital Zespolony

ul. Królewiecka 196, 82–300 Elbl

ą

g