........................................................

........................................................

(pieczątka firmy)

(miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA DOTYCZĄCA TERMINU REALIZACJI

DECYZJIPAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY

Inspektor Pracy Okręgowego
Inspektoratu Pracy
w Państwowej Inspekcji
Pracy ....................................................
.................................................... .........
...........................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o przesunięcie terminu realizacji niżej wymienionych decyzji
zawartych w nakazie nr ..................................... z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja
nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr ..................... do dnia _ _-_ _-_ _ _ _
z
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................

..............................................................

(pieczątka i podpis)