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(pieczątka firmy)

(miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA DOTYCZĄCA TERMINU REALIZACJI 

DECYZJIPAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY

Inspektor Pracy Okręgowego 
Inspektoratu Pracy 
w Państwowej Inspekcji 
Pracy .................................................... 
.................................................... .........
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                     (adres)

Zwracam się z prośbą o przesunięcie terminu realizacji niżej wymienionych decyzji 
zawartych w nakazie nr  ..................................... z dnia  _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja 
nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
......................................................decyzja nr  .....................  do dnia _ _-_ _-_ _ _ _ 
z 
powodu ........................................ ...............................................................................
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(pieczątka i podpis)