........................ 

(miejscowo

ść i data) 

..................................................... 

(piecz

ęć nagłówkowa pracodawcy) 

.................................................... 

(numer REGON-EKD) 

 

 

WYPOWIEDZENIE WARUNKÓW UMOWY O PRACĘ* 

 

Pan (Pani) 

.................... 

.................... 

(imi

ę i nazwisko) 

 

Wypowiadam Panu(Pani) umow

ę o pracę zawartą w dniu ........................................... w części dotyczącej 

......................................................................................................................................................... 

(wskaza

ć postanowienia umowy o pracę podlegające wypowiedzeniu) 

z zachowaniem ................................................................................................................................................ 

(wskaza

ć długość okresu wypowiedzenia) 

okresu wypowiedzenia, który upłynie w dniu ............................................................................................ 

 

Przyczyn

ą wypowiedzenia dotychczasowych warunków umowy o pracę jest 

........................................................................................................... 

Po up

ływie okresu wypowiedzenia, tj. od dnia ............................................. proponuję następujące, nowe warunki 

umowy o prac

ę: 

............................................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................................ 

Pozosta

łe warunki umowy o pracę nie ulegają zmianie. 

 

Je

żeli Pan (Pani) przed upływem połowy okresu wypowiedzenia, tj. do dnia .................. nie złoży oświadczenia o 

odmowie przyj

ęcia nowych warunków umowy o pracę, będzie to równoznaczne 

z wyra

żeniem zgody na proponowaną zmianę warunków umowy. 

W razie odmowy przyj

ęcia przez Pana (Panią) zaproponowanych warunków umowy o pracę, umowa rozwiąże się z 

up

ływem okresu wypowiedzenia, tj. z dniem .................................................... 

 

Jednocze

śnie informuję, iż w terminie 7 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma przysługuje Panu (Pani) prawo 

wniesienia odwo

łania do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w 

............................................................................................................................................................................ 

(siedziba s

ądu) 

 
 

 

Przed up

ływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania pojednawczego przed 

Komisj

ą Pojednawczą** ........................................................................................ 

(siedziba komisji) 

 

 

 

................................................... 

(podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę 

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 

............................. 

(potwierdzenie odbioru przez 

pracownika - data i podpis) 

 

______________________________ 

* Dotyczy umowy o prac

ę zawartej na czas nie określony 

** Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza