........................................................................ 

(miejscowo

ść i data) 

..................................................................... 

(Imi

ę i nazwisko pracownika) 

..................................................................... 

(miejsce zamieszkania) 

..................................................................... 

(stanowisko) 

..................................................................... 

(miejsce zatrudnienia) 

 

O

świadczenie pracownika o zapoznaniu się z dokonaną przez pracodawcę oceną ryzyka 

zawodowego 

 

 

W imieniu w

łasnym oświadczam, iż w dniu …………zostałem poinformowany przez pracodawcę o ryzyku 

zawodowym, które wiąże się z wykonywaną przeze mnie pracą na stanowisku ……………………………… 

                    

 

 

 

 

 

 

 

 

(oznaczenie stanowiska pracy) 

oraz  o obowi

ązujących zasadach i środkach ochrony indywidualnej przed zagrożeniami występującymi 

na moim stanowisku pracy. 
 
..........................................................                   ........................................................................ 

(podpis pracownika)                               (podpis osoby przyjmuj

ącej oświadczenie pracownika)