........................................................................

(miejscowo

ść i data)

.....................................................................

(Imi

ę i nazwisko pracownika)

.....................................................................

(miejsce zamieszkania)

.....................................................................

(stanowisko)

.....................................................................

(miejsce zatrudnienia)

O

świadczenie pracownika o zapoznaniu się z dokonaną przez pracodawcę oceną ryzyka

zawodowego

W imieniu w

łasnym oświadczam, iż w dniu …………zostałem poinformowany przez pracodawcę o ryzyku

zawodowym, które wiąże się z wykonywaną przeze mnie pracą na stanowisku ………………………………

(oznaczenie stanowiska pracy)

oraz o obowi

ązujących zasadach i środkach ochrony indywidualnej przed zagrożeniami występującymi

na moim stanowisku pracy.

.......................................................... ........................................................................

(podpis pracownika) (podpis osoby przyjmuj

ącej oświadczenie pracownika)