……………………………….. 

(miejscowo

ść, data)  

 
............................................   
(oznaczenie pracodawcy) 
 
 
.............................................................. 
.............................................................. 
(nazwa organizacji zwi

ązkowej 

- zak

ładowej lub międzyzakładowej) 

 

Zawiadomienie zwi

ązku zawodowego o zamiarze rozwiązania umowy o 

prac

ę bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika 

 
 
Zawiadamiam, 

że zamierzam rozwiązać z Panem/Panią 

......................................................................  

(imi

ę i nazwisko pracownika)  

zatrudnionym (-nej) na stanowisku .............................. umow

ę o pracę zawartą w 

dniu………….. 
…………………………………………………………………………………........................... 
(na czas nie okre

ślony, określony, czas wykonania określonej pracy, okres próbny) 

z powodu 
............................................................................................................................................. 
………………………………………………………………………………………………… 
(ci

ężkiego naruszenia podstawowych obowiązków pracowniczych ze swojej winy lub 

pope

łnienia w czasie trwania umowy o pracę przestępstwa, które uniemożliwia dalsze 

zatrudnianie go na zajmowanym stanowisku, gdy

ż przestępstwo jest oczywiste lub 

zosta

ło stwierdzone prawomocnym wyrokiem, zawinionej przez pracownika utraty 

uprawnie

ń koniecznych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku), które 

polega

ło na…………… ......................................................................... 

……………………………………………………… 
O wskazanych przyczynach uzasadniaj

ących rozwiązanie umowy o pracę w trybie art. 

52 kodeksu pracy pracodawca dowiedzia

ł się 

……………………………………………………………….. 
 

 

 

 

 

(wskaza

ć konkretną datę). 

 

 

 

 

 

 

............................................... 

 (podpis pracodawcy lub osoby reprezentuj

ącej pracodawcę  

albo osoby upowa

żnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy) 

 
 
……………………………………………………. 
(data i podpis osoby uprawnionej do przyj

ęcia pisma)