Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12269  — 

Poz. 1245

 

Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów 
z dnia 13 września 2011 r. (poz. 1245)

Załącznik nr 1

WZÓR

NIEBIESKA KARTA — A

1)

 

.......................................................

 

(miejscowość, data)

 ........................................................................

 

(pieczęć podmiotu, o którym mowa  

 

w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. 

 

o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, 

 wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”)

I.  DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

1.  Imię i nazwisko: ......................................................................................................................................................

2.  Imiona rodziców: ...................................................................................................................................................

3.  Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................

ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .................................................................

4.  Aktualny adres pobytu:

kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................

ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .................................................................

II.  INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE

1.  Zgłaszający:

osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie:

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2.  Zgłaszający:

inna osoba

 (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek):

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

1)  imię i nazwisko: .................................................................................................................................................

2)  miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ...................... miejscowość: ........................................... województwo: ................................

ulica: ............................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .................................................................

III.  DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE

1.  Imię i nazwisko: .....................................................................................................................................................

2.  Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................

ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .................................................................

3.  Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: 

.................................................................................................................................................................................

1)

  Części I—XV, XVII i  XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w  art. 9d ust.  2 ustawy 

z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie.
Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji.
Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.

Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12270  — 

Poz. 1245

 

IV.  CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWY-

WAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Formy przemocy w rodzinie

Wobec dorosłych

Wobec dzieci

Stosowała przemoc fizyczną, w tym:

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

popychanie

uderzanie

wykręcanie rąk

duszenie

kopanie

spoliczkowanie

inne 

(podać jakie)

Uszkodzenia ciała, w tym:

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

zasinienia

zadrapania

krwawienia

oparzenia

inne 

(podać jakie)

Stosowała przemoc psychiczną, w tym:

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

izolację

wyzwiska

ośmieszanie

groźby

kontrolowanie

ograniczanie kontaktów

krytykowanie

poniżanie

demoralizację

ciągłe niepokojenie

inne 

(podać jakie)

Stosowała przemoc seksualną, w tym:

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

zmuszanie do obcowania płciowego i innych 
czynności seksualnych

Inny rodzaj zachowań, w tym:

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

TAK

NIE

wobec 

kogo

*

niszczenie/uszkodzenie mienia

zabór/przywłaszczenie mienia

groźba karalna/znieważenie

zmuszanie do picia alkoholu

zmuszanie do zażywania środków 
odurzających lub substancji  
psychotropowych oraz niezleconych przez 
lekarza leków

inne działające na szkodę najbliższych 

(podać jakie)

*

 Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna.

2

Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12271  — 

Poz. 1245

 

V.  OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

VI.  ZACHOWANIE 

Zachowanie się osoby

Osoba, co do której istnieje 

podejrzenie, że jest dotknięta 

przemocą w rodzinie

Osoba, wobec której istnieje 

podejrzenie, że stosuje przemoc 

w rodzinie

TAK

NIE

TAK

NIE

trudność nawiązania kontaktu

spokojny/-na

płaczliwy/-wa

zastraszony/-na

unika rozmów

agresywny/-na

stawia opór Policji

VII.  OPIS MIEJSCA ZDARZENIA

(np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporządek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, 
wyczuwalna woń alkoholu, inne)

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

VIII.  ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE

Świadek I

1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................

ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .........................................

Świadek II

1.  Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................

2.  Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................

ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .........................................

Świadek III

1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................

2. Miejsce zamieszkania:

kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: ..............................

ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: .......................

numer telefonu: .........................................

3

Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12272  — 

Poz. 1245

 

IX.  CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ 

KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA:

TAK 

… NIE 

… NIE 

USTALONO 

…

X.  CZY W  STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC 

W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO:

TAK 

… NIE 

… NIE 

USTALONO 

…

XI.  CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA 

ALKOHOLU:

TAK 

… NIE 

… NIE 

USTALONO 

…

XII.  CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA 

ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW:

TAK 

… NIE 

… NIE 

USTALONO 

…

XIII.  CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W  RODZINIE, BYŁA 

LECZONA PSYCHIATRYCZNIE:

TAK 

… NIE 

… NIE 

USTALONO 

…

XIV.  CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA 

BROŃ:

TAK 

… NIE 

… NIE 

USTALONO 

…

XV.  CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE 

DZIAŁANIA:

… powiadamianie i interwencje Policji

… powiadomienie prokuratury

… zatrzymanie

… dozór Policji

… wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami

… wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób

… wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym

… tymczasowe aresztowanie

…  wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego 

(jakiego? np. rozwodowego, rodzinne-

go)

 .........................................................................................................................................................................

… poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego

…  odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie

…  zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu 

(w stosunku do kogo?)

 

...............................................................................................................................................................................

…  leczenie innych uzależnień 

(jakich, w stosunku do kogo?)

 

...............................................................................................................................................................................

…  zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych 

(nałożone przez

kogo?)

 ....................................................................................................................................................................

… udzielono pomocy medycznej

…  inne działania 

(jakie?)

 .........................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

4

Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12273  — 

Poz. 1245

 

XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ

Działania podjęte przez Policję

Osoba, co do której istnieje 

podejrzenie, że jest dotknięta 

przemocą w rodzinie

Osoba, wobec której istnieje 

podejrzenie, że stosuje przemoc 

w rodzinie

TAK

NIE

TAK

NIE

pouczenie

środki przymusu bezpośredniego 

(jakie?)

 ....................................................

badanie na zawartość alkoholu 
w organizmie

…..…….....…....

(wynik)

…..…….....…....

(wynik)

izba wytrzeźwień

policyjne pomieszczenia dla osób 
zatrzymanych/do wytrzeźwienia

policyjne pomieszczenia dla osób 
zatrzymanych

policyjna izba dziecka

XVII.  DANE DOTYCZĄCE RODZINY

Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że sto-
suje przemoc w rodzinie:

Lp.

Imię i nazwisko

Stosunek 

pokrewieństwa

Wiek

Czym się zajmuje

*

1

2

3

4

*

 Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa.

XVIII.  INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE 

JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE

 1.  

Stan psychiczny:

… pobudzony/-na 

… ospały/-ła/apatyczny/-na 

… płaczliwy/-wa

… agresywny/-na 

… lękliwy/-wa 

… inny/-na 

(jaki/-ka?)

..........................................................................................................................................................................

 2.  

Porozumiewanie się:

… chętnie nawiązuje kontakt 

… trudno nawiązuje kontakt

… małomówny/-na 

… jąka się

… krzyczy 

… wypowiada się nielogicznie

… odmawia odpowiedzi na zadawane pytania

… porozumiewa się niewerbalnie 

(np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.)

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

Reakcja na osobę towarzyszącą 

(szczególnie ważne w przypadku dzieci)

:

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

5

Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12274  — 

Poz. 1245

 

 3.  

Rodzaje uszkodzeń: 

… skaleczenia 

… ślady nakłucia 

… ślady ugryzienia

… otarcia naskórka 

… siniaki 

… krwawienia

… ślady oparzenia 

… zwichnięcia 

… złamania kości

 4.  

Stan higieny:

Skóra: 

… czysta 

… brudna

 

… wysuszona 

… odmrożona

 

… odparzona 

… odleżyny

 

… pieluszkowe zapalenie skóry

 Włosy: 

… czyste 

… brudne

 

… wszawica 

… łysienie/włosy powyrywane

 

… ciemieniucha

  5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania:

… strój brudny/nieadekwatny do pory roku 

… waga/wzrost nieadekwatne do wieku

… rozwój nieadekwatny do wieku 

… wyniszczenie organizmu

… odwodnienie 

… ponawianie zgłoszeń do lekarza

… niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby

… niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich

 6.  

Obrażenia i objawy spójne z wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że 
jest dotknięta przemocą w rodzinie:

TAK 

… NIE 

…

 7.  

W  przypadku dziecka obrażenia i  objawy spójne również z  wersją przedstawioną przez rodzica lub 
opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego:

TAK 

… NIE 

…

  8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej:

TAK 

… NIE 

…

  9. Podjęte leczenie:

… przyjęto na oddział szpitalny 

(jaki?) 

............................................................................................................

… skierowano do szpitala 

(jakiego?)

 ................................................................................................................

… udzielono pomocy ambulatoryjnej 

… odesłano do domu

… inne 

(jakie?)

 ...................................................................................................................................................

10.  Poinformowano o  możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o  przyczynach i  rodzaju 

uszkodzeń ciała związanych z  przemocą w  rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia 
z  dnia 22 października 2010  r. w  sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o  przyczynach i  rodzaju 
uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334).

TAK 

… NIE 

…

11. Wydano zaświadczenie lekarskie:

TAK 

… NIE 

…

12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie:

TAK 

… NIE 

…

13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy:

TAK 

… NIE 

…

6

Dziennik Ustaw Nr 209 

—  12275  — 

Poz. 1245

 

XIX.  PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE

1.  Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest 

dotknięta przemocą w rodzinie: 

… powiadomienie Policji 

… udzielenie pomocy socjalnej

… udzielenie pomocy medycznej 

(w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej)

… inne 

(jakie?)

 ......................................................................................................................................................

2.  Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest 

dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej:
… specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie
… ośrodku wsparcia
… ośrodku interwencji kryzysowej
… domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
… szpitalu 
… innych 

(jakich?)

 ................................................................................................................................................

3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

5. Inne 

(jakie?)

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

XX.  WNIOSKI PRZEDSTAWICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

XXI.  DODATKOWE INFORMACJE

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

 ...............................................................................

 

(podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego 

 

formularz „Niebieska Karta — A”)

 ...............................................................................

 

(data wpływu formularza „Niebieska Karta — A” 

 

do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego)

7