..................................................
(nazwa pracodawcy (piecz

))

KARTA SZKOLENIA WST PNEGO

W DZIEDZINIE BEZPIECZE STWA I HIGIENY PRACY

1.Imi i nazwisko osoby
odbywaj cej szkolenie Zbigniew Dobrowolski

2.Nazwa komórki organizacyjnej ..................................................................................................................................

Instrukta ogólny przeprowadzi w dniu 2011-06-01
Koex Education - Szkoleniowa ul. Podwodna 34, 26-600 Radom

......................................................................

(podpis osoby, której udzielono instrukta u*)

1)Instrukta stanowiskowy na stanowisku pracy ......................................................................................
przeprowadzi w dniach .............................. .............................. ............................................................

(imi i nazwisko przeprowadzaj cego instrukta )

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo ci i umiej tno ci z zakresu wykonywania pracy
zgodnie z przepisami i zasadami bezpiecze stwa i higieny pracy Pan Zbigniew Dobrowolski zosta dopuszczony do
wykonywania pracy na stanowisku ......................................................................

...................................................................... ......................................................................

(podpis osoby, której udzielono instrukta u*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

2)**Instrukta stanowiskowy na stanowisku pracy .....................................................................................
przeprowadzi w dniach .............................. .............................. ............................................................

(imi i nazwisko przeprowadzaj cego instrukta )

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomo ci i umiej tno ci z zakresu wykonywania pracy
zgodnie z przepisami i zasadami bezpiecze stwa i higieny pracy Pan Zbigniew Dobrowolski zosta dopuszczony do
wykonywania pracy na stanowisku ......................................................................

...................................................................... ......................................................................

(podpis osoby, której udzielono instrukta u*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

*Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instrukta u i zapoznania si z przepisami oraz zasadami bezpiecze stwa i higieny
pracy dotycz cymi wykonywanych prac.
**Wype nia w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporz dzenia Ministra Gospodarki i Pracy
z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy