Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
w ciąży  kiedy podejrzewać
i jak leczyć?
Magdalena CeliÅ„ska-Löwenhoff
Ryzyko zakrzepowe w ciąży
" Ciąża i okres połogu są uznanymi czynnikami
ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(ŻChZZ).
" Ryzyko ŻChZZ u kobiet ciężarnych jest 4 50 razy
większe w porównaniu z kobietami niebędącymi
w ciąży.
" Częstość incydentów zakrzepowych wynosi
1 na 500 do 2000 ciąż.
" Zatorowość płucna (ZP) jest najczęstszą przyczyną
zgonu w okresie ciąży i połogu w krajach
rozwiniętych.
Zmiany w układzie krzepnięcia w ciąży
" Zwiększenie stężenia czynników krzepnięcia: II, VII, VIII,
IX, X i XII oraz czynnika von Willebrandta
" Prawie dwukrotne zwiększenie stężenia fibrynogenu
" Zmniejszenie stężenia czynnika XI, XIII
" Zwiększenie stężenia rozpuszczalnej trombomoduliny
w zaawansowanej ciąży
" Aktywność białka C nie zmienia się, ale ciąża wiąże się
z nabytą opornością na aktywowane białko C
(APC resistance)
" Stężenie antytrombiny nie zmienia się
" Stopniowe zmniejszenie stężeń całkowitego i wolnego
białka S w I i II trymestrze
Brenner B.: Haemostatic changes in pregnancy. Throm. Res., 2004; 114: 409 414
Zmiany w układzie fibrynolizy w ciąży
" Aktywność fibrynolityczna osocza jest
zmniejszona w ciąży, pozostaje mała podczas
porodu i wraca do normy krótko po porodzie
" Zmniejszenie aktywności tPA (prawdopodobnie
w wyniku zwiększenia aktywności inhibitorów)
" Stopniowe zwiększanie stężenia PAI-1 i PAI-2
(stwierdzany tylko w ciąży) przez cały okres ciąży
(normalizacja pod koniec połogu)
" Stężenie TAFI  aktywowanego trombiną
inhibitora fibrynolizy  zwiększa się/pozostaje bez
zmian?
Czynniki ryzyka ŻChZZ w ciąży wiążące się
z >3% ryzykiem ŻChZZ po porodzie
Mniejsze czynniki ryzyka (OR >6, jeśli
Duże czynniki ryzyka (OR >6): e"1 czynnik
występują łącznie): e"2 lub e"1 przy pilnym
ryzyka sugeruje >3% ryzyko po porodzie
cięciu cesarskim sugeruje >3% ryzyko
" Unieruchomienie (rygorystyczne leżenie
w łóżku przez e"tydzień w ciąży)
" BMI >30 kg/m2
" Krwotok poporodowy z utratÄ… e"1 l krwi
" Ciąża mnoga
i konieczność interwencji chirurgicznej
" Krwotok poporodowy z utratÄ… >1 l krwi
" Przebyta ŻChZZ
" Palenie >10 papierosów/d
" Stan przedrzucawkowy lub zahamowanie
" Zahamowanie wewnÄ…trzmacicznego
wewnątrzmacicznego wzrostu płodu
wzrostu płodu (wiek ciążowy +
" Trombofilia (niedobór antytrombiny,
urodzeniowa masa ciała z poprawką
czynnik V Leiden (homozygota lub
na płeć <25. centyla)
heterozygota), mutacja genu protrombiny
" Trombofilia: niedobór białka C lub S
G20210A (homozygota lub heterozygota)
" Stan przedrzucawkowy
" Choroby współistniejące: toczeń
rumieniowaty układowy, choroba serca,
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
" Przetoczenie krwi
" Zakażenie poporodowe
Kiedy podejrzewać zakrzepicę u kobiety
w ciąży?
" Typowe objawy:
- może przebiegać bezobjawowo (zwłaszcza dystalna
ZŻGKD)
- najczęściej ból łydki podczas chodzenia, obrzęk łydki
lub całej kończyny (różnica w obwodzie łydki e"2 cm)
- tkliwość, bolesność uciskowa, dodatni objaw Homansa
- ocieplenie kończyny
- poszerzenie żył utrzymujące się przy uniesieniu
koÅ„czyny pod kÄ…tem 45°
- w ZŻG kończyn górnych: ból i obrzęk kończyny
- jedyną manifestacją może być zatorowość płucna
Zatorowość płucna w ciąży
" Objawy podmiotowe (często o nagłym początku):
- duszność (ok. 80%)
- ból w klatce piersiowej (ok. 50%)
- suchy kaszel (ok. 20%)
- rzadziej: zasłabnięcie, omdlenie, krwioplucie
Objawy przedmiotowe:
- tachypnoë, tachykardia, dysfunkcja prawej komory
z poszerzeniem żył szyjnych, zwiększenie głośności
składowej płucnej II tonu serca, szmer niedomykalności
zastawki trójdzielnej, hipotensja, wstrząs&
Rozpoznanie ŻChZZ w ciąży
" Zakrzepica żył głębokich: ultrasonograficzny test uciskowy
(CUS)  podstawowa metoda rozpoznania zakrzepicy
proksymalnej
" ZP u kobiet w ciąży:
- rozpoczynamy od USG ŻGKD, w przypadku uwidocznienia
skrzeplin można wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe, bez
konieczności wykonywania dalszych badań
- badania z promieniowaniem jonizujÄ…cym zarezerwowane
dla kobiet z dużym podejrzeniem ZP przy ujemnym wyniku
USG
- scyntygrafia perfuzyjna płuc i angio-TK uważanie są za
badania bezpieczne dla płodu i powinny być wykonywane w
celu weryfikacji podejrzenia ZP
Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru
" Obecność D-dimeru w osoczu świadczy
o równoczesnej aktywacji układu krzepnięcia
i fibrynolizy. SÄ… to fragmenty fibryny
pochodzące z włóknika stabilizowanego
wiązaniami krzyżowymi, który ulega
proteolizie pod wpływem plazminy. Test ten
ma przede wszystkim negatywną wartość
predykcyjnÄ… (ok. 100%).
Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru
" U kobiet w ciąży i w połogu bardzo ograniczone&
" W ciąży obserwujemy stopniowe,  fizjologiczne
zwiększenie stężenia tego parametru do czasu
porodu, a największe stężenia stwierdzane są
w okresie połogu (w zależności od rodzaju
porodu: przy cięciu cesarskim są większe).
" Laboratoryjna górna granica normy nie ma
zastosowania w ciąży i połogu.
Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to
gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, 2013. Artykuł w druku
Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru
" Badaniem objęto 1185 kobiet w ciąży
" Stężenie D-dimeru oznaczano 4 razy: pomiędzy
4. 13., 14. 27. 28. 35. oraz 36. 42. tyg. ciąży
" Mediana oraz 95. percentyl dla poszczególnych
okresów wynosiły odpowiednio: 0,54 i 2,41;
1,22 i 5,03; 1,81 i 6,18 oraz 2,13 i 5,85 źg/ml
Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to
gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, 2013. Artykuł w druku
Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru
" U 9 kobiet stężenie D-dimeru >14,0 źg/ml
(powyżej 99. percentyla)
" U 3 kobiet w tej grupie rozpoznano ŻCZZ
(z czego u 2 ciężarnych rozpoznano niedobór
antytrombiny, u 3. była ciąża bliz
niacza)
" U 1182 ciężarnych zakrzepica nie wystąpiła
(dodatkowe badania wykonano w sumie u 17
kobiet)
" Konieczne jest ustalenie nowego, wyższego
punktu odcięcia dla stężenia D-dimeru w ciąży
Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to
gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, 2013. Artykuł w druku
Profilaktyka ŻChZZ w ciąży
" ZŻG w wywiadzie:
- u wszystkich kobiet odpowiednio dobrane pończochy
o stopniowanym ucisku w ciąży, podczas porodu i w połogu
- bez trombofilii przebyty 1 epizod ŻChZZ związany z przejściowym
czynnikiem ryzyka:
- w ciąży: obserwacja i diagnostyka w przypadku podejrzenia ZŻG
lub ZP
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe: heparyna
drobnoczÄ…steczkowa (HDCz) w dawce profilaktycznej
(dla enoksaparyny 40 mg/d, dla dalteparyny 5000 j.m./d,
dla nadroparyny 2850 j.m./d) lub heparyna niefrakcjonowana (HNF)
w dawce profilaktycznej (5000 j.m. co 12 h) lub antagonista
witaminy K (VKA) w dawce utrzymujÄ…cej INR w przedziale 2 3 przez
4 6 tygodni.
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Aktualizacja 2012
Profilaktyka ŻChZZ w ciąży
- bez trombofilii przebyty 1 epizod ŻChZZ związany
z ciążą lub stosowanie estrogenów:
- w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
- bez trombofilii przebyty 1 epizod samoistnej ŻChZZ
bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:
- w ciąży HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub baczna
obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
Profilaktyka ŻChZZ w ciąży
- trombofilia małego ryzyka (heterozygota czynnika
V Leiden, heterozygota mutacji G20210A,
niedobór białka C lub S) bez przebytej ŻChZZ:
- w ciąży: baczna obserwacja bez leczenia
przeciwkrzepliwego lub profilaktyka HDCz/HNF
- po porodzie: baczna obserwacja bez leczenia
przeciwkrzepliwego lub poporodowe leczenie
przeciwkrzepliwe, jeśli występują dodatkowe
czynniki ryzyka (krewny 1. stopnia z epizodem
ŻChZZ przed 50. rż. lub inne: otyłość, przedłużone
unieruchomienie)
Profilaktyka ŻChZZ w ciąży
- trombofilia małego ryzyka i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie,
bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:
- w ciąży HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub baczna
obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
- trombofilia dużego ryzyka (niedobór antytrombiny,
homozygota czynnika V Leiden, homozygota mutacji
protrombiny G20210A, podwójna heterozygota
V Leiden/G20210A) bez przebytej ŻChZZ:
- w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
Profilaktyka ŻChZZ w ciąży
- trombofilia dużego ryzyka i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie
bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:
- w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub w dawce
dostosowywanej (HNF s.c. co 12 h utrzymujÄ…ca APTT
w przedziale terapeutycznym, enoksaparyna 1 mg/kg s.c. co
12 h, dalteparyna 200 j.m./kg s.c. co 24 h lub 100 j.m./kg
s.c. co 12 h, nadroparyna 86 j.m./kg s.c.)
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe lub
HDCz/HNF w dawce dostosowywanej przez 6 tygodni
(intensywność leczenia co najmniej taka jak w ciąży)
Profilaktyka ŻChZZ w ciąży
- trombofilia lub bez trombofilii i przebyte e"2 epizody
ŻChZZ bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:
- w ciąży: HDCz/HNF w dawce profilaktycznej lub
dostosowywanej
- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
lub HDCz/HNF w dawce leczniczej przez 6 tygodni
- trombofilia lub bez trombofilii oraz przebyte e"2 epizody
ŻChZZ i przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe:
- w ciąży: HDCz/HNF w dawce dostosowywanej
- po porodzie: przywrócenie przewlekłego leczenia
przeciwkrzepliwego
Profilaktyka u kobiet stosujÄ…cych metody
wspomaganego rozrodu
" Nie zaleca siÄ™ rutynowej profilaktyki
zakrzepicy
" U kobiet z ciężkim zespołem nadmiernej
stymulacji jajników: HDCz w dawce
profilaktycznej przez 3 miesiÄ…ce po ustÄ…pieniu
objawów zespołu
Profilaktyka u kobiet ciężarnych poddawanych
cięciu cesarskiemu
" U kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu, nieobciążonych
dodatkowymi czynnikami ryzyka zaleca siÄ™ niestosowanie
dodatkowej profilaktyki, a jedynie szybkie uruchomienie
" Podczas hospitalizacji po porodzie przez cięcie cesarskie u kobiet
z e"1 dużym czynnikiem ryzyka i e"2 małymi  HDCz w dawce
profilaktycznej
" Przy przeciwwskazaniach do leczenia farmakologicznego:
profilaktyka mechaniczna PSU lub PUP
" U kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem i z licznymi
dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, które utrzymują się
w okresie połogu: HDCz w dawce profilaktycznej z jedną z metod
mechanicznych
" U wybranych kobiet z przedłużającymi się czynnikami ryzyka
po porodzie  przedłużenie profilaktyki do 6 tygodni
Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych
utratą ciąży
" Powikłania ciążowe w wywiadzie (poronienie,
stan przedrzucawkowy, zahamowanie
wewnątrzmacicznego wzrostu płodu,
przedwczesne odklejenie łożyska)  sugeruje
się niewykonywanie badań przesiewowych
w kierunku wrodzonej trombofilii
" Powikłania ciążowe w wywiadzie i wrodzona
trombofilia  sugeruje siÄ™ niestosowanie
profilaktyki przeciwzakrzepowej w ciąży
Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych
utratą ciąży
" U kobiet z e"2 poronieniami i bez przeciwciał
antyfosfolipidowych (APLA)* lub trombofilii
zaleca siÄ™ niestosowanie profilaktyki
przeciwzakrzepowej
" Poronienia nawykowe (e"3 poronienia
przed 10. tygodniem ciąży) zaleca się badania
przesiewowe w kierunku zespołu
antyfosfolipidowego (APS)
Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych
utratą ciąży
" Poronienia nawykowe (e"3 poronienia przed
10. tygodniem ciąży), śmierć morfologicznie
prawidłowego płodu po 10. tygodniu ciąży:
u kobiet spełniających laboratoryjne i kliniczne
(niepowodzenia położnicze) kryteria
rozpoznania APS zaleca się w okresie ciąży
HDCz w dawce profilaktycznej Å‚Ä…cznie
z aspiryną (ASA) w małej dawce 75 100 mg
albo HNF w dawce profilaktycznej
Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych
utratą ciąży
" Kobiety obciążone ryzykiem stanu
przedrzucawkowego  zaleca się ASA w małej
dawce w okresie ciąży począwszy od II
trymestru
" *Dodatni antykoagulant toczniowy i/lub
zwiększone miano przeciwciał
antykardiolipinowych i/lub przeciwko
²2-glikoproteinie I w klasie IgG i/lub IgM
Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Aktualizacja 2012
Ciąża u kobiet leczonych przewlekle
przeciwzakrzepowo
" Kobiety przewlekle przyjmujące VKA i planujące ciążę 
zaleca się częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą
zajścia w ciążę zamianę VKA na HDCz. Nie zaleca się
zamiany na HDCz przed zajściem w ciążę (większość kobiet
nalega na zamianę na HDCz przed ciążą!).
" Kobiety przewlekle leczone przeciwkrzepliwie z powodu
ŻChZZ  w ciąży zaleca się leczenie HDCz w I, II i III
trymestrze oraz pod koniec ciąży, blisko terminu porodu.
" Należy dążyć do zakończenia ciąży w sposób planowy, przy
czym nie ma preferencji dla porodu siłami natury lub przez
cięcie cesarskie. HDCz lub HNF s.c. należy wstrzymać
na 24 h przed planowaną indukcją porodu lub cięciem
cesarskim.
Ciąża u kobiet leczonych przewlekle
przeciwzakrzepowo
" Podczas ciąży zaleca się ograniczenie stosowania
fondaparynuksu i bezpośrednich inhibitorów
trombiny oraz podawanie ich tylko u kobiet, które
przebyły ciężką reakcję alergiczną
na heparynÄ™ (Å‚Ä…cznie z HIT) i nie mogÄ…
otrzymywać danaparoidu.
" U kobiet w ciąży zaleca się unikanie podawania
doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny
(dabigatran) i czynnika Xa (rywaroksaban,
apiksaban).
Ciąża u kobiet leczonych przewlekle
przeciwzakrzepowo
" Kobiety z wszczepioną mechaniczną zastawką serca pragnące zajść w ciążę
lub będące w ciąży powinny zostać skierowane do specjalistycznego
ośrodka.
" Zaleca się jedną z poniższych opcji postępowania (decyzja powinna być
podjęta indywidualnie):
1) HDCz w dawce dostosowywanej 2 x dziennie w czasie ciąży. Sugeruje się
dostosowanie dawki tak, aby uzyskać maksymalną określoną przez
producenta aktywność anty-Xa 4 godziny po podaniu HDCz s.c.
2) HNF w dawce dostosowywanej podawanej przez całą ciążę s.c. co 12 h
tak, aby utrzymać APTT w przedziale terapeutycznym 2 x wartość
referencyjna lub osiągnąć aktywność anty-Xa 0,35-0,7 j.m./ml.
3) HNF lub HDCz (jw.) do 13. tyg., a następnie zamiana na VKA do okresu
blisko rozwiązania, kiedy należy przywrócić HDCz lub HNF.
U kobiet z wszczepioną sztuczną zastawką obciążonych bardzo dużym
ryzykiem ŻChZZ zaleca się dodanie do powyższego leczenia małej dawki
ASA.
Leki przeciwkrzepliwe w ciąży
" HDCz i HNF nie przechodzą przez łożysko, a zatem nie
powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu.
Preferowana jest HDCz.
" VKA przechodzą przez łożysko. W przypadku stosowania
w okresie od 6. do 12 tygodnia ciąży mogą wywołać
chondrodysplazję punktową i niedorozwój nosa. Mogą
wywołać wady układu nerwowego w każdym okresie ciąży.
Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku poronień.
" ASA w małej dawce (d"150 mg) można bezpiecznie stosować
w II i III trymestrze ciąży.
" Nie zaleca się stosowania w ciąży rywaroksabanu,
apiksabanu, dabigatranu oraz fondaparynuksu, jeżeli nie
jest to bezwzględnie konieczne.
Leki przeciwkrzepliwe podczas laktacji
" Podczas laktacji można bezpiecznie stosować
HDCz, HNF, VKA, danaparoid i hirudynÄ™
(desirudynę), ASA w małej dawce.
" Nie zaleca siÄ™ stosowania fondaparynuksu,
bezpośrednich inhibitorów trombiny
i czynnika Xa.
Dziękuję za uwagę