WYDANIE SPECJALNE 1/2004

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

1

wydanie specjalne 1/2004

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

Wytyczne Surviving Sepsis Campaign

Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
R.P. Dellinger, J.M. Carlet, H. Masur, H. Gerlach, T. Calandra, J. Cohen, J. Gea-Banacloche, D. Keh, J.C. Marshall,

M.M. Parker, G. Ramsay, J.L. Zimmerman, J.-L. Vincent, M.M. Levy, for the Surviving Sepsis Campaign Management

Guidelines Committee
Critical Care Medicine, 2004; 32: 858–873
Organizacje patronujące: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians,

American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Australian and New Zealand Intensive Care

Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine,

European Respiratory Society, International Sepsis Forum, Society of Critical Care Medicine, Surgical Infection Society
Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee:

Przewodniczący: R. Phillip Dellinger MD*, Henry Masur MD, Jean M. Carlet MD, Herwig Gerlach MD PhD**

Członkowie: Richard J. Beale MD**, Marc Bonten MD, Christian Brun-Buisson MD, Thierry Calandra MD, Joseph A.

Carcillo MD, Jonathan Cohen MD**, Catherine Cordonnier MD, E. Patchen Dellinger MD, Jean-Francois Dhainaut MD PhD,

Roger G. Finch MD, Simon Finfer MD, Francois A. Fourrier MD, Juan Gea-Banacloche MD, Maurene A. Harvey RN MPH**,

Jan A. Hazelzet MD, Steven M. Hollenberg MD, James H. Jorgensen PhD, Didier Keh MD, Mitchell M. Levy MD*, Ronald

V. Maier MD, Dennis G. Maki MD, John J. Marini MD, John C. Marshall MD, Steven M. Opal MD, Tiffany M. Osborn MD,

Margaret M. Parker MD**, Joseph E. Parrillo MD, Graham Ramsay MD*, Andrew Rhodes MD, Jonathan E. Sevransky MD,

Charles L. Sprung MD JD**, Antoni Torres MD, Jeffrey S. Vender MD, Jean-Louis Vincent MD PhD**, Janice L. Zimmerman MD.

Członkowie współpracujący: E. David Bennett MD, Pierre-Yves Bochud MD, Alain Cariou MD, Glenn S. Murphy MD,

Martin Nitsun MD, Joseph W. Szokol MD, Stephen Trzeciak MD, Christophe Vinsonneau MD
* Komitet Wykonawczy Surviving Sepsis Campaign

** Komitet Sterujący Surviving Sepsis Campaign
The Surviving Sepsis Campaign jest administrowana wspólnie przez European Society of Intensive Care Medicine,

International Sepsis Forum oraz Society of Critical Care Medicine. Wsparcie finansowe pochodzi w części

z bezwarunkowych grantów edukacyjnych udzielonych przez firmy: Baxter Bioscience, Edwards Lifesciences i Eli Lilly

and Company (główny sponsor).

Nazw handlowych i nazw firm komercyjnych użyto jedynie w celach informacyjnych; nie oznacza to poparcia przez

Society of Critical Care Medicine.

Autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby podane w artykule dawki leków, preparaty i inne informacje były

dokładne i spełniały profesjonalne standardy obowiązujące w chwili publikacji. Niemniej jednak zaleca się czytelnikowi,

zanim zleci lub poda choremu jakikolwiek lek, zapoznanie się z informacjami podanymi w ulotce dołączonej przez

producenta do opakowania danego preparatu, w celu śledzenia zmian w zalecanym dawkowaniu i dotyczących

przeciwwskazań.
Wytyczne opublikowano także w „Intensive Care Medicine”.
Prośby o przedruki kierować do: R. Phillip Dellinger MD, Cooper Health Systems, One Cooper Plaza, 393 Dorrance,

Camden, NJ 08103, USA
Tłumaczył

lek. Konstanty Szułdrzyński

Konsultował

prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii we Wrocławiu
Reprinted with permission of Lippincott Williams & Wilkins.

Jest to tłumaczenie oryginalnej angielskojęzycznej wersji artykułu: Dellinger R.P. et al.: Surviving Sepsis

Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine, 2004;

32: 858–873, opublikowanej przez Lippincott Williams & Wilkins. Lippincott Williams & Wilkins nie ponosi

odpowiedzialności za błędy powstałe w tłumaczeniu. Lippincott Williams & Wilkins nie popiera i nie poleca

żadnych produktów handlowych, usług ani sprzętu.

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

1

Streszczenie

Cel: W 2003 roku eksperci z dziedziny intensywnej

terapii i chorób zakaźnych reprezentujący 11 organi-

zacji międzynarodowych opracowali przydatne w prak-

tyce lekarskiej wytyczne dotyczące leczenia ciężkiej

sepsy i wstrząsu septycznego, pod auspicjami Surviv-

ing Sepsis Campaign – międzynarodowej inicjatywy

mającej na celu zwiększenie świadomości na temat

tych zespołów i poprawę wyników ich leczenia.
Plan: Proces tworzenia wytycznych objął zmodyfiko-

waną metodę Delphi, konferencję uzgodnieniową,

kilka późniejszych mniejszych spotkań podgrup i naj-

ważniejszych osób, telekonferencje oraz dyskusję za

pośrednictwem mediów elektronicznych pomiędzy

poszczególnymi podgrupami oraz wewnątrz całego

komitetu.
Metodyka: Do klasyfikacji zaleceń zastosowaliśmy

zmodyfikowaną metodę Delphi, na podstawie publi-

kacji z 2001 roku sponsorowanej przez International

Sepsis Forum. Dokonaliśmy systematycznego przeglą-

du piśmiennictwa i wyróżniliśmy 5 kategorii (pozio-

mów wiarygodności) danych w celu uzyskania zaleceń

o różnej sile (od A do E, gdzie A oznacza najsilniejsze

zalecenie). Uwzględniliśmy także zagadnienia doty-

czące chorych dzieci, aby rozróżnić postępowanie

u dorosłych i u dzieci.
Wyniki: Najważniejsze zalecenia, wymienione według

kategorii, a nie hierarchii, obejmują:
– wczesne, ukierunkowane postępowanie przeciw-

wstrząsowe u chorego z ciężką sepsą w ciągu pierw-

szych 6 godzin od rozpoznania; odpowiednie bada-

nia diagnostyczne mające na celu ustalenie drobno-

ustrojów odpowiedzialnych za chorobę przed roz-

poczęciem antybiotykoterapii;

– wczesne zastosowanie antybiotyków o szerokim

spektrum działania;

– ponowną ocenę leczenia antybiotykami na podsta-

wie danych mikrobiologicznych i klinicznych, w celu

zawężenia spektrum działania przeciwdrobnoustro-

jowego w przypadku, gdy jest to możliwe;

– antybiotykoterapię trwającą zazwyczaj 7–10 dni,

dopasowaną do reakcji klinicznej;

– kontrolę źródeł zakażenia za pomocą metody,

w której korzyści przewyższają ryzyko;

– równoważność krystaloidów i koloidów w leczeniu

przeciwwstrząsowym;

– intensywne uzupełnianie płynów w celu przywróce-

nia średniego ciśnienia napełniania w układzie krą-

żenia;

– podawanie noradrenaliny i dopaminy jako prefero-

wanych leków o działaniu obkurczającym naczynia;

– ostrożne stosowanie wazopresyny, w oczekiwaniu

na wyniki dalszych badań klinicznych;

– unikanie stosowania dopaminy w małych dawkach

w celu ochrony nerek;

– rozważanie w określonych sytuacjach klinicznych

zastosowania dobutaminy, zwiększającej kurczli-

wość mięśnia sercowego;

– unikanie nadmiernej podaży tlenu jako celu terapii;
– leczenie steroidami w dawkach stresowych we

wstrząsie septycznym;

– stosowanie rekombinowanego aktywowanego biał-

ka C u chorych z ciężką sepsą i obciążonych dużym

ryzykiem zgonu;

– po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek i przy nieobecno-

ści choroby niedokrwiennej serca i ostrego krwa-

wienia – osiągnięcie stężenia hemoglobiny wyno-

szącego 7–9 g/dl;

– właściwe stosowanie mrożonego osocza i koncen-

tratu krwinek płytkowych;

– stosowanie małych objętości oddechowych i ogra-

niczanie ciśnienia plateau wdechowego w ostrym

uszkodzeniu płuca i zespole ostrej niewydolności

oddechowej;

– stosowanie odpowiednio małego dodatniego ciś-

nienia końcowowydechowego w ostrym uszkodze-

niu płuca i zespole ostrej niewydolności oddecho-

wej;

– półleżącą pozycję w łóżku, jeżeli nie ma przeciw-

wskazań;

– protokoły odłączania chorego od respiratora oraz

leczenia sedatywnego i przeciwbólowego poprzez

podawanie leków sedatywnych we wstrzyknięciach

albo w ciągłym wlewie z przerwą w ciągu dnia;

– unikanie środków blokujących złącze nerwowo-

-mięśniowe, jeżeli to możliwe;

– utrzymywanie glikemii <150 mg/dl (8,3 mmol/l) po

wstępnym ustabilizowaniu;

– równoważność ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej

i przerywanej hemodializy;

– nieprzydatność wodorowęglanów przy pH ≥7,15;
– prowadzenie profilaktyki zakrzepicy żył głębokich

i owrzodzeń stresowych;

– rozważenie zaprzestania podtrzymywania życia

w odpowiednich przypadkach.

U dzieci należy brać pod uwagę:
– większe prawdopodobieństwo konieczności intuba-

cji dotchawiczej ze względu na mniejszą czynno-

ściową pojemność zalegającą;

– trudniejszy dostęp do żyły;
– uzależnienie objętości przetaczanych płynów w po-

stępowaniu przeciwwstrząsowym od masy ciała

(40–60 ml/kg lub więcej, jeśli potrzeba);

– najczęstsze zaburzenia hemodynamiczne w postaci

zmniejszenia rzutu serca i zwiększenia oporu naczyń

krążenia dużego;

– opieranie się w większym stopniu na wynikach ba-

dania przedmiotowego w ocenie skuteczności le-

czenia;

WYTYCZNE

2

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

3

– nierozstrzygniętą kwestię stosowania steroidów

w dużych dawkach w leczeniu wstrząsu septyczne-
go;

– większe ryzyko hipoglikemii przy intensywnej kon-

troli stężenia glukozy we krwi.

Wnioski: Możliwe jest sformułowanie zaleceń opar-
tych na wiarygodnych danych naukowych, dotyczą-
cych wielu aspektów postępowania u chorych z sepsą

i wstrząsem septycznym. Zalecenia te stwarzają szan-

sę poprawy wyników leczenia chorych w bardzo cięż-

kim stanie. Niniejsze wytyczne będą formalnie ocenia-

ne i aktualizowane co roku lub częściej w razie poja-

wienia się ważnych nowych danych.

Słowa kluczowe: sepsa, ciężka sepsa, wstrząs sep-

tyczny, zespół septyczny, zakażenie, wytyczne, eviden-

ce-based medicine, Surviving Sepsis Campaign

WYTYCZNE

2

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

3

Śmiertelność z powodu ciężkiej sepsy (niewydol-

ności narządowej lub zaburzeń w wyniku hipo-

perfuzji, wywołanych przez zakażenie) i wstrząsu

septycznego (hipotonii nieustępującej po nawod-

nieniu chorego, z towarzyszącą niewydolnością

narządową lub zaburzeniami w wyniku hipoper-

fuzji) pozostaje w większości ośrodków niedopusz-

czalnie duża.

1,2

Podobnie jak w przypadku świeże-

go zawału serca i świeżego udaru mózgu szybkie

zastosowanie właściwego leczenia w pierwszych

godzinach po wystąpieniu objawów ma z dużym

prawdopodobieństwem wpływ na losy chorych.

Międzynarodowa grupa ekspertów w dziedzinie

intensywnej terapii i chorób zakaźnych reprezen-

tująca 11 organizacji spotkała się w celu opraco-

wania wytycznych, które pomogłyby lekarzom

poprawić wyniki leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu

septycznego. Proces ten stanowił II fazę Surviv-

ing Sepsis Campaign – międzynarodowej inicjaty-

wy mającej na celu zwiększenie świadomości tej

choroby i poprawę wyników postępowania w cięż-

kiej sepsie. Koszty spotkań i pracy personelu po-

mocniczego pokryto z grantów edukacyjnych

ufundowanych przez przemysł, wymienionych na

końcu dokumentu. W komitecie nie było przed-

stawicieli przemysłu. Przemysł nie miał wpływu

na treść wytycznych, a jego przedstawiciele nie

uczestniczyli w żadnym spotkaniu komitetu.

Sponsorzy grantów edukacyjnych mogli się zapo-

znać z zaleceniami dopiero wówczas, gdy doku-

ment został zrecenzowany i przyjęty do publikacji

w ostatecznej postaci. Fazę I Surviving Sepsis

Campaing rozpoczęto w październiku 2002 roku

od Deklaracji Barcelońskiej postulującej poprawę

przeżywalności chorych z ciężką sepsą, natomiast

faza III będzie poświęcona ocenie wpływu wytycz-

nych na wyniki leczenia. Dokument całościowo

przedstawiający wyniki prac komitetu ukaże się

w formie suplementu. Niniejszy dokument zawie-

ra podsumowanie procesu uzgodnieniowego oraz

główne zalecenia. Zalecenia te mają stanowić

wskazówki dla lekarzy opiekujących się chorymi

z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym, ale od-

noszą się nie do wszystkich chorych. Zalecenia

z tych wytycznych nie mogą zastąpić podejmowa-

nia decyzji przez lekarza w zależności od indywi-

dualnej charakterystyki klinicznej chorego. Ni-

niejsze zalecenia sformułowano przede wszystkim

z myślą o chorych leczonych na oddziałach inten-

sywnej terapii (OIT), ale wiele z nich można za-

stosować jeszcze, zanim pacjent trafi na taki od-

dział. Należy również wspomnieć, że ograniczenia

w dostępności środków mogą uniemożliwić leka-

rzom wypełnienie poszczególnych zaleceń.

Metodyka

Zalecenia podzielono na kategorie zgodnie ze

zmodyfikowaną metodologią Delphi, w sposób

wcześniej opisany (tab., na podstawie 3. pozycji

piśmiennictwa). Metodykę opracowania niniej-

szego dokumentu oparto na publikacji z 2001

roku, sponsorowanej przez International Sepsis

Forum i wykorzystano tę samą klasyfikację zale-

ceń.

4

W dokumencie, który zostanie złożony do

publikacji w formie suplementu, znajdą się mate-

riały źródłowe, pytania, jeśli odpowiedzi na nie

doprowadziły do sformułowania zaleceń, oraz po-

szerzone uzasadnienie. Niniejsze podsumowanie

miało być zwięzłe i łatwe w użyciu dla lekarza

praktyka. Publikacja z 2001 roku, która posłużyła

jako punkt wyjścia dla aktualnego procesu opra-

cowania wytycznych, zawierała przegląd badań

klinicznych z ubiegłych 10 lat, dostępnych w ba-

zie MEDLINE, uzupełniony ręcznym przeszuka-

Tabela. Klasyfikacja zaleceń i danych

siła zalecenia
A poparte danymi z co najmniej 2 badań poziomu I
B poparte danymi z co najmniej 1 badania

poziomu I

C poparte danymi tylko z badań poziomu II
D poparte danymi z co najmniej 1 badania

poziomu III

E poparte danymi poziomu IV lub V
poziom wiarygodności danych
I badania z randomizacją obejmujące dużą liczbę

chorych, z jednoznacznymi wynikami, małe

ryzyko błędu pierwszego rodzaju (α) i drugiego

rodzaju (β)

II badania z randomizacją obejmujące małą liczbę

chorych, o niepewnych wynikach; umiarkowane

lub duże ryzyko błędu pierwszego rodzaju (α)

lub drugiego rodzaju (β)

III badania bez randomizacji, z równoległą grupą

kontrolną

IV badania bez randomizacji, z historyczną grupą

kontrolną i opinia ekspertów

V opisy serii przypadków, badania bez grupy

kontrolnej i opinia ekspertów

WYTYCZNE

4

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

5

niem innych odpowiednich czasopism. Tematy

każdego z zaleceń wiązano z hasłami: sepsis (sep-

sa), severe sepsis (ciężka sepsa), septic shock

(wstrząs septyczny), sepsis syndrome (zespół sep-

tyczny) i infection (zakażenie). W wytycznych

Surviving Sepsis Campaign uwzględniono dane

zgromadzone w publikacji z 2001 roku (pochodzą-

ce z piśmiennictwa do 1999 roku) i powtórzono

proces przeszukiwania dla lat 2000–2003. Komi-

tet rozpoczął pracę w czerwcu 2003 roku od spo-

tkania, na którym po raz pierwszy przedstawiono

dane i zalecenia. Zalecenia te omówiono i podda-

no krytyce. Każde badanie kliniczne użyte do po-

parcia zaleceń sklasyfikowano według systemu

przedstawionego w tabeli, z uwzględnieniem ta-

kich ważnych cech, jak: utajenie randomizacji,

zaślepienie oceny wyników, analiza w grupach

wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym lecze-

niem oraz precyzyjne zdefiniowanie głównych

punktów końcowych. Każdy artykuł był wstępnie

oceniany w odpowiedniej podgrupie, zwykle przez

2 lub 3 jej członków. Jako standardowy punkt

końcowy do oceny korzyści klinicznych przyjęto

przeżycie (28–30 dni), a jeśli użyto innego para-

metru, to zaznaczono ten fakt w uzasadnieniu

zalecenia. Jeśli badanie przeprowadzone w popu-

lacji chorych w bardzo ciężkim stanie, z dużą

liczbą przypadków sepsy, przekonująco wykazało

korzyści kliniczne, to takie badanie uwzględniano

przy określaniu siły zalecenia. Nie posłużono się

ścisłą metodologią opartą na punktowej ocenie

wiarygodności danych. Celem było osiągnięcie

całkowitej zgodności opinii członków komitetu,

której nie udało się uzyskać w przypadku jedynie

2 zaleceń. W tej sytuacji (zalecenia C3 i H1) po-

dzielono zalecenia, aby odzwierciedlić różnice

w poglądach ekspertów. Gdy pojawiały się od-

mienne opinie na temat stopnia wiarygodności

wyników badania klinicznego, wtedy zasięgano

rady zewnętrznego eksperta z dziedziny epide-

miologii. Sytuacja taka miała miejsce w jednym

przypadku, w którym ostatecznie udało się osią-

gnąć zgodne stanowisko. Każdy członek komite-

tu wypełnił formularz dotyczący ewentualnych

sprzeczności interesów; jeśli taki konflikt zacho-

dził, to danej osoby nie przydzielono do podgrupy

zajmującej się określonym zagadnieniem. Pełną

listę potencjalnych sprzeczności interesów dołą-

czono do niniejszego artykułu. Po spotkaniu

członkowie komitetu dalej dopracowywali zalece-

nia, kontaktując się drogą elektroniczną. Drugie

spotkanie głównych członków komitetu odbyło

się na początku października 2003 roku. W grud-

niu 2003 roku dokument został ukończony i zaak-

ceptowany przez komitet uzgodnieniowy oraz or-

ganizacje sponsorujące.

Formułowanie zaleceń na podstawie danych

naukowych jest łatwiejsze w przypadku interwen-

cji leczniczych ocenionych w badaniach klinicz-

nych niż w przypadku procedur diagnostycznych.

Czytelnik zauważy, że większość zaleceń nie jest

poparta danymi o dużej wiarygodności. W prze-

ważającej części opierają się one wyłącznie na

opinii ekspertów. Aby zalecenie miało większą siłę

(stopień A, B, C lub D), wymagane było wykaza-

nie w popierających je badaniach korzystnego

wpływu na kliniczne punkty końcowe. Badania

wykazujące zmiany parametrów fizjologicznych

mogące być zastępczym wskaźnikiem korzyści

klinicznych nie stanowiły samodzielnie podstawy

zaleceń, natomiast wykorzystywano je do popar-

cia wiarygodności wyników badań, w których

stwierdzono korzyści w zakresie ważnych wskaź-

ników klinicznych, takich jak przeżywalność czy

czas pobytu na OIT. Dla zaleceń stopnia A, B i C

niezbędne były badania z randomizacją. Przy

zaleceniach podano ich siłę oraz uzasadnienie.

W przypadku zaleceń stopni A–D podano też od-

nośniki do piśmiennictwa. Siła zalecenia nie ma

związku z priorytetem lub znaczeniem określonej

interwencji, a jedynie odzwierciedla stopień uza-

sadnienia danego zalecenia przez dostępne pi-

śmiennictwo. Na końcu artykułu umieszczono

wytyczne postępowania u chorych dzieci, różniące

się od postępowania u dorosłych. Zalecenia pogru-

powano według kategorii, nie zaś ważności.

A. Wstępne postępowanie

przeciwwstrząsowe

1. Leczenie przeciwwstrząsowe chorego z cięż-

ką sepsą lub spowodowaną przez sepsę hipoperfu-

zją tkanek (z hipotonią i kwasicą mleczanową)

należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpo-

znania i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na

przeniesienie chorego na OIT. Zwiększenie stęże-

nia mleczanu w surowicy jest oznaką niedokrwie-

nia tkanek u chorych zagrożonych z prawidłowym

ciśnieniem tętniczym. W czasie pierwszych 6 go-

dzin leczenia chorych z hipoperfuzją spowodo-

waną przez sepsę należy dążyć do osiągnięcia

wszystkich poniższych celów:

– ośrodkowe ciśnienie żylne 8–12 mm Hg

– średnie ciśnienie tętnicze ≥65 mm Hg

WYTYCZNE

4

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

5

– diureza ≥0,5 ml/kg/h

– wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej

z żył centralnych (żyła główna górna) lub mie-

szanej krwi żylnej (SvO

2

) ≥70%.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. W badaniu z randomizacją

i grupą kontrolną, przeprowadzonym w jednym

ośrodku, wczesne leczenie ukierunkowane na

osiągnięcie określonych celów poprawiło przeży-

walność chorych z sepsą przyjmowanych na od-

działy ratunkowe

5

(p. Med. Prakt. 9/2002, s. 186

– przyp. red.). Prowadzone przez pierwsze 6 go-

dzin leczenie przeciwwstrząsowe mające na celu

osiągnięcie wyżej wymienionych parametrów

zmniejszyło śmiertelność w okresie 28 dni. Zespół

uzgodnieniowy stwierdził, że badanie wysycenia

tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych i mie-

szanej krwi żylnej ma taką samą wartość. Przyję-

to za dopuszczalne zarówno przerywane, jak

i ciągłe monitorowanie wysycenia krwi tlenem.

Pomiary stężenia mleczanu w surowicy mogą być

przydatne, ale jest to niedokładny wskaźnik sta-

nu metabolizmu tkankowego. U chorych podda-

wanych mechanicznej wentylacji zaleca się utrzy-

mywanie ośrodkowego ciśnienia żylnego w prze-

dziale 12–15 mm Hg, w celu zrównoważenia

zwiększonego ciśnienia w klatce piersiowej. Po-

dobne postępowanie może być uzasadnione w przy-

padku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

Tachykardia u chorego z sepsą może być wywoła-

na przez wiele czynników, niemniej jednak zwol-

nienie przyspieszonej czynności serca w następ-

stwie przetaczania płynów często jest przydatnym

wskaźnikiem poprawy stanu wypełnienia łożyska

naczyniowego.

2. Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia

przeciwwstrząsowego u chorych z ciężką sepsą

lub we wstrząsie septycznym nie udaje się uzy-

skać wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył

centralnych lub mieszanej krwi żylnej w 70%, po-

mimo podniesienia ośrodkowego ciśnienia żylne-

go do 8–12 mm Hg – wówczas należy przetoczyć

koncentrat krwinek czerwonych w ilości zapew-

niającej hematokryt ≥30% i(lub) zastosować do-

butaminę we wlewie dożylnym (do dawki maksy-

malnej 20 µg/kg/min).

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. Protokół badania cytowanego

powyżej zakładał zwiększenie wysycenia miesza-

nej krwi żylnej tlenem do ≥70%. Cel ten osiąga-

no poprzez wstępne przetaczanie płynów, następ-

nie koncentratu krwinek czerwonych i wreszcie

przez wlew dobutaminy. Postępowanie według

takiego protokołu wiązało się ze zwiększeniem

przeżywalności.

5

B. Rozpoznanie

1. Zawsze przed rozpoczęciem leczenia prze-

ciwdrobnoustrojowego należy pobrać odpowiedni

materiał do badań mikrobiologicznych. W celu

poprawy zwiększenia szansy wykrycia drobno-

ustrojów odpowiedzialnych za chorobę powinno

się pobrać na posiew co najmniej 2 próbki krwi,

z czego jedną poprzez nakłucie i po jednej z każde-

go istniejącego dostępu naczyniowego, chyba że

cewnik lub kaniulę wprowadzono do naczynia

niedawno (<48 h). Przed rozpoczęciem leczenia

przeciwdrobnoustrojowego należy zależnie od ob-

razu klinicznego pobrać na posiew mocz, płyn

mózgowo-rdzeniowy, wymazy z ran, wydzielinę

z dróg oddechowych lub materiał z innych miejsc.

[stopień zalecenia – D]

Uzasadnienie. Zaleca się pobranie co naj-

mniej 2 próbek krwi na posiew.

6

Najlepiej pobrać

krew z każdego kanału wszystkich cewników i ka-

niul naczyniowych. Ważne, aby krew do badań

mikrobiologicznych pobierać bezpośrednio z żyły

obwodowej i przez cewniki znajdujące się w na-

czyniach. Jeżeli z obu posiewów wyhoduje się ten

sam drobnoustrój, wówczas wzrasta prawdopodo-

bieństwo, że jest on czynnikiem etiologicznym

ciężkiej sepsy. Ponadto gdy wynik posiewu krwi

pobranej z cewnika naczyniowego jest dodatni

znacznie wcześniej (tj. >2 h) niż wynik posiewu

krwi pobranej z żyły obwodowej przez bezpośred-

nie nakłucie, może to wskazywać, że ten właśnie

cewnik jest źródłem zakażenia.

7

Istotną rolę może

odgrywać także objętość próbek krwi.

8

2. Badania diagnostyczne należy wykonywać

szybko, aby ustalić źródło zakażenia oraz drobno-

ustrój wywołujący chorobę. Powinno się wykonać

badania obrazowe oraz pobrać próbki z prawdo-

podobnych miejsc zakażenia; jednak stan niektó-

rych chorych ogranicza możliwość wykonania

pewnych procedur inwazyjnych lub transport pa-

cjenta poza OIT. W takich okolicznościach uży-

teczne mogą być badania dające się wykonać przy

łóżku chorego, takie jak ultrasonografia.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Badania diagnostyczne mogą

pomóc wykryć źródło zakażenia, które należy

WYTYCZNE

6

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

7

usunąć w celu zwiększenia prawdopodobieństwa

zadowalającej odpowiedzi chorego na leczenie.

Jednakże nawet w najlepiej zorganizowanych

placówkach medycznych dysponujących odpo-

wiednim personelem przewożenie chorych oraz

umieszczanie ich w znajdujących się poza oddzia-

łem urządzeniach do badań obrazowych uniemoż-

liwiających monitorowanie i dostęp do chorego

może być niebezpieczne.

C. Antybiotykoterapia

1. Leczenie antybiotykami podawanymi do-

żylnie należy rozpocząć w ciągu pierwszej godziny

od rozpoznania ciężkiej sepsy, po pobraniu odpo-

wiednich próbek na posiewy.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Uzyskanie dostępu naczynio-

wego i rozpoczęcie intensywnego nawadniania

stanowi priorytet w początkowej fazie postępowa-

nia z chorymi z ciężką sepsą lub we wstrząsie

septycznym. Jednakże wczesne dożylne zastoso-

wanie leków przeciwdrobnoustrojowych jest rów-

nież logicznym działaniem, mogącym wymagać

dodatkowego dostępu naczyniowego. Zaopatrze-

nie oddziałów ratunkowych lub OIT w antybioty-

ki w postaci gotowej do wlewu dożylnego jest

właściwym rozwiązaniem, gdyż zwiększa prawdo-

podobieństwo wczesnego podania leku przeciw-

drobnoustrojowego. Personel powinien wiedzieć,

że wlew pewnych leków powinien trwać dłużej,

innych zaś krócej, a niektóre można podawać we

wstrzyknięciu.

2. Wstępne, empiryczne leczenie przeciwdrob-

noustrojowe powinno obejmować stosowanie co

najmniej jednego leku wykazującego aktywność

przeciwko prawdopodobnym czynnikom etiolo-

gicznym (bakteryjnym lub grzybiczym) i przeni-

kającego do przypuszczalnego ogniska zakażenia.

Wybór leku powinien być uzależniony od lokalnej

wrażliwości drobnoustrojów w danym szpitalu

i poza szpitalem.

[stopień zalecenia – D]

Uzasadnienie. Wybór antybiotyku do lecze-

nia empirycznego zależy od wielu czynników

związanych z historią chorego (w tym nietoleran-

cji leków), od choroby podstawowej, obrazu kli-

nicznego oraz od wrażliwości drobnoustrojów

wywołujących zakażenia w danym szpitalu i poza

nim.

Leki przeciwdrobnoustrojowe wybrane do po-

czątkowego leczenia empirycznego powinny mieć

wystarczająco szerokie spektrum działania, aby

obejmowało wszystkie prawdopodobne czynniki

etiologiczne, gdyż w przypadku chorych w stanie

krytycznym margines możliwego błędu jest bar-

dzo wąski. Istnieje wiele danych potwierdzają-

cych, że niezastosowanie odpowiednio wcześnie

właściwych leków (tj. aktywnych wobec czynnika

etiologicznego) ma niekorzystny wpływ na osta-

teczny wynik terapii.

9-12

Ograniczanie stosowania antybiotyków, szcze-

gólnie tych o szerokim spektrum działania, jest

ważne dla uniknięcia nadkażeń i rozwoju szcze-

pów lekoopornych, ale chorzy z ciężką sepsą lub

we wstrząsie septycznym wymagają leczenia an-

tybiotykami o szerokim spektrum do momentu

ustalenia czynnika etiologicznego i jego lekowraż-

liwości. Na tym etapie ograniczanie liczby leków

i zawężanie zakresu ich działania przeciwdrob-

noustrojowego jest ważnym i odpowiedzialnym

postępowaniem, służącym minimalizacji ryzyka

rozwoju lekooporności oraz redukcji kosztów.

Wszyscy chorzy powinni otrzymać każdy z wy-

branych antybiotyków w pełnej dawce nasycającej.

Jednak u chorych z sepsą lub we wstrząsie sep-

tycznym czynność nerek i wątroby jest często upo-

śledzona; mogą oni też mieć zmienioną objętość

dystrybucji w wyniku intensywnego nawadniania.

Należy zasięgać porady farmaceuty współpracują-

cego z OIT w celu zapewnienia odpowiednich stę-

żeń leków w surowicy, dających maksymalną sku-

teczność przy minimalnej toksyczności.

13-16

3. Po upływie 48–72 godzin należy zawsze oce-

nić zastosowane leczenie przeciwdrobnoustrojo-

we, kierując się danymi mikrobiologicznymi i kli-

nicznymi i mając na celu stosowanie antybioty-

ków o wąskim spektrum działania, aby uniknąć

rozwinięcia się lekooporności, ograniczyć toksycz-

ność oraz zmniejszyć koszty leczenia. Nie ma da-

nych naukowych świadczących o większej sku-

teczności leczenia skojarzonego w porównaniu

z monoterapią po zidentyfikowaniu czynnika

etiologicznego. Leczenie powinno zazwyczaj trwać

7–10 dni, zależnie od odpowiedzi klinicznej.

[stopień zalecenia – E]

a. Niektórzy eksperci preferują w zakażeniach

wywołanych przez Pseudomonas leczenie skoja-

rzone.

[stopień zalecenia – E]

WYTYCZNE

6

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

7

b. Większość ekspertów stosowałaby leczenie

skojarzone u chorych z ciężką sepsą lub we

wstrząsie septycznym, u których występuje neu-

tropenia. U chorych z neutropenią zazwyczaj ko-

nieczne jest kontynuowanie leczenia antybiotyka-

mi o szerokim spektrum działania przez cały

okres trwania neutropenii.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Stosowanie leków przeciw-

drobnoustrojowych o węższym spektrum działa-

nia oraz skracanie czasu leczenia zmniejszy praw-

dopodobieństwo rozwoju nadkażeń drobnoustro-

jami chorobotwórczymi lub lekoopornymi, takimi

jak gatunki Candida, Clostridium difficile i opor-

nymi na wankomycynę szczepami Enterococcus

faecium. Niemniej jednak chęć uniknięcia nadka-

żeń i innych powikłań nie powinna przeważać nad

koniecznością stosowania u chorego silnych anty-

biotyków przez odpowiednio długi czas.

4. Stwierdziwszy, że obserwowany zespół kli-

niczny nie jest wynikiem zakażenia, należy nie-

zwłocznie zaprzestać leczenia przeciwdrobno-

ustrojowego, aby ograniczyć ryzyko rozwoju leko-

oporności i ryzyko nadkażenia innymi drobno-

ustrojami chorobotwórczymi.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Lekarze powinni mieć świa-

domość, że w większości przypadków sepsy lub

wstrząsu septycznego wyniki posiewów krwi są

ujemne. Dlatego też decyzje o kontynuowaniu,

zawężeniu spektrum lub zaprzestaniu leczenia

przeciwdrobnoustrojowego należy podejmować

na podstawie oceny klinicznej i wyników innych

posiewów.

D. Kontrola ogniska zakażenia

1. Każdego chorego z ciężką sepsą należy

przebadać pod kątem obecności ogniska zakaże-

nia dającego się opanować odpowiednimi środka-

mi, w szczególności takimi jak drenowanie ropni

i innych ognisk zakażenia, usunięcie zakażonych

tkanek martwiczych, usunięcie cewników naczy-

niowych (lub innego sztucznego materiału), które

mogą być skażone, oraz ostateczne usunięcie źró-

dła ciągłego rozsiewu drobnoustrojów

17

(p. Doda-

tek A zawierający przykłady ognisk zakażenia

wymagających opanowania).

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Powinno się angażować spe-

cjalistów z odpowiednich dziedzin, takich jak ra-

diologia, chirurgia, pulmonologia i gastroentero-

logia, w celu uzyskania materiału do badania mi-

krobiologicznego oraz do drenowania, usuwania

tkanek martwiczych lub ogniska zakażenia.

2. Wybór najlepszej metody kontroli źródła

zakażenia musi się opierać na ocenie korzyści i za-

grożeń związanych z określoną interwencją. In-

terwencje mające na celu opanowanie źródła za-

każenia mogą spowodować powikłania, takie jak

krwawienie, przetoki czy nieumyślne uszkodze-

nia narządów. Ogólnie rzecz biorąc, należy stoso-

wać interwencję zapewniającą opanowanie źródła

zakażenia i najmniej zaburzającą czynności ustro-

ju, na przykład przezskórny, a nie otwarty drenaż

ropnia.

18

[stopień zalecenia – E]

3. Po stwierdzeniu, że przyczyną ciężkiej sep-

sy lub wstrząsu septycznego jest możliwe do opa-

nowania źródło zakażenia, takie jak ropień w ja-

mie brzusznej, perforacja przewodu pokarmowe-

go, zapalenie dróg żółciowych lub niedokrwienie

jelit – należy podjąć odpowiednie działania nie-

zwłocznie po wstępnym leczeniu przeciwwstrzą-

sowym.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Opisy serii przypadków oraz

opinia ekspertów potwierdzają, że szybkie opano-

wanie źródła zakażenia ma podstawowe znacze-

nie dla poprawy przeżywalności chorych z ciężką

sepsą i ostrym zaburzeniem czynności ustroju.

Interwencje należy podejmować wyłącznie po od-

powiednim wstępnym leczeniu przeciwwstrząso-

wym. Pilny zabieg wykonany we właściwym cza-

sie jest szczególnie istotny u chorych z martwi-

czym zakażeniem tkanek miękkich lub z niedo-

krwieniem jelit.

19

4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy

i wstrząsu septycznego są cewniki wewnątrzna-

czyniowe, należy je bezzwłocznie usunąć po

uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczynio-

wego.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Uważa się, że cewniki zapew-

niające dostęp naczyniowy są najczęstszą przyczy-

ną zakażeń wewnątrzszpitalnych rozprzestrze-

niających się z prądem krwi. Jeśli u chorego roz-

winie się sepsa z nieznanego źródła, rozsądne

może być pozostawienie cewnika naczyniowego

do czasu, gdy możliwe będzie ustalenie źródła za-

WYTYCZNE

8

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

9

każenia. Jednak gdy u chorego występuje ciężka

sepsa lub wstrząs septyczny, a źródło zakażenia

nie jest znane, to lekarze powinni rozważyć jako

działanie priorytetowe usunięcie cewnika naczy-

niowego i wprowadzenie nowego, nawet jeżeli jest

to cewnik tunelizowany lub wszczepiony chirur-

gicznie.

20,21

E. Płynoterapia

Zobacz zalecenia określające czas trwania wstęp-

nego leczenia przeciwwstrząsowego (A1–2).

1. Do przetaczania można wykorzystać natu-

ralne lub sztuczne koloidy lub krystaloidy. Nie ma

danych naukowych wskazujących na przewagę

jednego rodzaju płynów nad drugim.

[stopień zalecenia – C]

Uzasadnienie. Nie przeprowadzono prospek-

tywnych badań nad wpływem rodzaju płynu w le-

czeniu przeciwwstrząsowym wyłącznie w popula-

cji chorych ze wstrząsem septycznym, niemniej

jednak metaanaliza badań klinicznych porównu-

jących płynoterapię z użyciem roztworu krystalo-

idów i roztworu koloidów u chorych leczonych

zachowawczo i operacyjnie nie wykazała różnicy

w klinicznych punktach końcowych między kolo-

idami i krystaloidami, dlatego prawdopodobnie

wnioski te można rozszerzyć na populację cho-

rych z sepsą

22-24

(p. Med. Prakt. 11/98, s. 49 –

przyp. red.). Ponieważ objętość dystrybucji w przy-

padku krystaloidów jest znacznie większa niż

w przypadku koloidów, leczenie z zastosowaniem

roztworu krystaloidów wymaga przetoczenia

większej objętości płynu dla osiągnięcia takiego

samego efektu i częściej prowadzi do powstania

obrzęków.

2. Wstępne uzupełnienie płynów (próba pły-

nowa) u chorych z podejrzeniem hipowolemii

(podejrzenie niewystarczającego krążenia tętni-

czego) może polegać na przetoczeniu 500–1000 ml

roztworu krystaloidów lub 300–500 ml roztworu

koloidów w ciągu 30 minut i powtórnie w zależno-

ści od reakcji (wzrostu ciśnienia tętniczego i diu-

rezy) i tolerancji (objawy przeciążenia objętościo-

wego łożyska naczyniowego).

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Wstępne uzupełnienie płynów

(próbę płynową) trzeba wyraźnie odróżniać od

zwiększenia szybkości podtrzymującego wlewu

płynów. Dotyczy bowiem wstępnego zwiększania

objętości wewnątrznaczyniowej z jednoczesną

baczną obserwacją reakcji chorego na wlew pły-

nów. W trakcie tej próby można szybko przetoczyć

znaczne objętości płynów i w tym czasie uważnie

monitorować chorego w celu oceny jego reakcji

na leczenie i uniknięcia obrzęku płuc. Wielkość

ubytku objętości wewnątrznaczyniowej u cho-

rych z ciężką sepsą jest zróżnicowana. W związku

z rozszerzeniem żył i przeciekaniem płynu przez

włośniczki większość chorych wymaga ciągłej in-

tensywnej płynoterapii w czasie pierwszych 24

godzin leczenia. Zazwyczaj dowóz płynów znacz-

nie przekracza ich utratę, a bilans płynów nie jest

przydatnym wskaźnikiem do określania zapotrze-

bowania na płyny w tym okresie.

F. Leki obkurczające naczynia

1. Jeśli po przetoczeniu właściwej objętości

płynów odpowiednie ciśnienie tętnicze i perfuzja

narządowa nie zostaną przywrócone, to należy

zastosować leki o działaniu obkurczającym naczy-

nia. Leczenie wazopresyjne może być przejściowo

niezbędne do podtrzymania życia i utrzymania

perfuzji w stanie zagrażającej życiu hipotonii, na-

wet w czasie wstępnego uzupełniania płynu, kie-

dy hipowolemia nie została jeszcze wyrównana.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Poniżej pewnej wartości śred-

niego ciśnienia tętniczego może zostać utracona

zdolność autoregulacji w różnych łożyskach na-

czyniowych i przepływ staje się liniowo zależny od

ciśnienia. Dlatego też niektórzy chorzy do osią-

gnięcia minimalnego ciśnienia perfuzyjnego i za-

pewnienia odpowiedniego przepływu krwi mogą

wymagać leków obkurczających naczynia. Ważne

jest dążenie do podniesienia ciśnienia tętniczego

z równoczesną oceną perfuzji ogólnoustrojowej

poprzez oznaczanie stężenia mleczanu we krwi.

Podstawową składową postępowania w celu stabi-

lizacji hemodynamicznej chorego ze wstrząsem

septycznym jest odpowiednie nawodnienie, które

powinno się uzyskać przed zastosowaniem leków

obkurczających naczynia, jednak u chorych z cięż-

kim wstrząsem często trzeba je zastosować wcze-

śnie w celu ratowania życia.

25,26

2. Noradrenalina i dopamina (podawane moż-

liwie najwcześniej przez cewnik umieszczony

w żyle głównej) są lekami obkurczającymi naczy-

WYTYCZNE

8

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

9

nia pierwszego wyboru w leczeniu hipotonii we

wstrząsie septycznym.

[stopień zalecenia – D]

Uzasadnienie. Nie ma dobrej jakości danych

pochodzących z badań pierwotnych, które pozwa-

lałyby zalecić stosowanie jednej konkretnej aminy

katecholowej, niemniej jednak wyniki badań u lu-

dzi i na zwierzętach wskazują na pewną przewagę

noradrenaliny i dopaminy nad adrenaliną (poten-

cjalny częstoskurcz, możliwy niekorzystny wpływ

na krążenie trzewne) i fenylefryną (zmniejsza

objętość wyrzutową). Fenylefryna jest lekiem po-

budzającym receptory adrenergiczne o najmniej-

szym ryzyku wywołania tachykardii. Dopamina

zwiększa średnie ciśnienie tętnicze i rzut serca

przede wszystkim poprzez zwiększenie objętości

wyrzutowej i częstotliwości rytmu serca. Nor-

adrenalina powoduje wzrost średniego ciśnienia

tętniczego dzięki działaniu obkurczającemu na-

czynia krwionośne, przy niewielkim wpływie na

częstotliwość rytmu serca i mniejszym wzroście

objętości wyrzutowej w porównaniu z dopaminą.

Każdy z tych leków można stosować w leczeniu

pierwszego wyboru w celu opanowania hipotonii

u chorych z sepsą. Noradrenalina ma silniejsze

działanie od dopaminy i może być skuteczniejsza

w przeciwdziałaniu hipotonii u chorych we

wstrząsie septycznym. Dopamina jest szczególnie

przydatna u chorych z upośledzoną czynnością

skurczową lewej komory, lecz powoduje większe

przyspieszenie czynności serca i może wykazywać

silniejsze działanie arytmogenne.

25,27-30

3. Nie należy stosować dopaminy w małych

dawkach w celu ochrony nerek w ramach leczenia

ciężkiej sepsy.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. W dużym badaniu z randomi-

zacją oraz w metaanalizie nie wykazano różnicy

między dopaminą w małej dawce a placebo u cho-

rych w stanie krytycznym, zarówno w głównych

(szczytowe stężenie kreatyniny w surowicy, ko-

nieczność leczenia nerkozastępczego, wielkość

diurezy, czas do powrotu prawidłowej czynności

nerek), jak i dodatkowych punktach końcowych

(przeżycie do momentu wypisu z OIT lub ze szpi-

tala, czas pobytu na OIT i w szpitalu, zaburzenia

rytmu serca). Tak więc dostępne dane nie uzasad-

niają stosowania dopaminy w małych dawkach

w celu podtrzymania lub poprawy czynności ne-

rek

31,32

(p. Med. Prakt. 6/2002, s. 157 – przyp.

red.).

4. U wszystkich chorych wymagających stoso-

wania leków obkurczających naczynia należy

możliwie najwcześniej wprowadzić cewnik do tęt-

nicy, jeśli jest dostępny.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. W stanach wstrząsu pomiar

ciśnienia tętniczego za pomocą mankietu jest

zwykle niedokładny, natomiast zastosowanie cew-

nika tętniczego umożliwia bardziej precyzyjne

i powtarzalne pomiary ciśnienia. Metoda ta po-

zwala na ciągłe monitorowanie ciśnienia, dzięki

czemu decyzje dotyczące leczenia można podej-

mować bez zwłoki.

25

Wprowadzenie cewnika do

tętnicy na oddziale ratunkowym jest zazwyczaj

niemożliwe lub utrudnione ze względów prak-

tycznych. Trzeba pamiętać o możliwych powikła-

niach tego zabiegu, w tym o krwawieniu i uszko-

dzeniu tętnicy.

5. U chorych we wstrząsie, utrzymującym się

pomimo odpowiedniego nawadniania i stosowania

typowych leków obkurczających naczynia w du-

żych dawkach, można rozważyć podanie wazopre-

syny. Do czasu uzyskania wyników trwających

obecnie badań nie zaleca się stosowania tego leku

zamiast noradrenaliny i dopaminy jako leków

pierwszego wyboru. W przypadku zastosowania

wazopresyny u dorosłych szybkość wlewu leku

powinna wynosić 0,01–0,04 U/min. Lek ten może

powodować zmniejszenie objętości wyrzutowej

serca.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Wazopresyna w małych daw-

kach może skutecznie zwiększać ciśnienie tętni-

cze u chorych niereagujących na inne leki obkur-

czające naczynia, ale nie ma danych na temat kli-

nicznej skuteczności takiego leczenia. W przeci-

wieństwie do dopaminy i adrenaliny wazopresyna

bezpośrednio obkurcza naczynia, nie wywiera

wpływu na kurczliwość i częstotliwość rytmu ser-

ca oraz może powodować zmniejszenie rzutu ser-

ca i przepływu trzewnego. Większość opublikowa-

nych doniesień wyklucza podawanie wazopresyny

chorym, u których wskaźnik sercowy wynosi <2

lub 2,5 l/min/m

2

; należy zachować ostrożność,

stosując ten lek u chorych z dysfunkcją serca.

W badaniach wykazano, że stężenie wazopresyny

w osoczu zwiększa się na początku wstrząsu sep-

tycznego, lecz z upływem czasu u większości cho-

rych powraca do wartości prawidłowych między

24. i 48. godziną.

33

Zjawisko to nazywa się

„względnym niedoborem wazopresyny”, ponie-

WYTYCZNE

10

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

11

waż w hipotonii należy oczekiwać wzrostu stęże-

nia wazopresyny. Znaczenie tego odkrycia nie jest

znane. Podawanie wazopresyny w dawkach >0,04

U/min wiązało się z niedokrwieniem mięśnia ser-

cowego, istotnym zmniejszeniem rzutu serca i za-

trzymaniem czynności serca.

34-36

G. Leczenie zwiększające kurczliwość

mięśnia sercowego

1. Chorym z małym rzutem serca pomimo od-

powiedniego nawodnienia można podać dobuta-

minę w celu zwiększenia rzutu serca. Jeśli współ-

istnieje niskie ciśnienie tętnicze, to dobutaminę

należy stosować w skojarzeniu z lekami obkurcza-

jącymi naczynia.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Dobutamina jest lekiem pierw-

szego wyboru u chorych ze stwierdzonym lub po-

dejrzewanym małym rzutem serca przy prawidło-

wym ciśnieniu napełniania lewej komory (lub kli-

nicznie stwierdzonym prawidłowym nawodnie-

niu) i prawidłowym średnim ciśnieniu tętniczym.

Jeśli nie można zmierzyć rzutu serca, to trzeba

pamiętać, że u chorych z ciężką sepsą i niskim

ciśnieniem tętniczym może on być zmniejszony,

prawidłowy lub zwiększony. Dlatego zaleca się le-

czenie skojarzone z zastosowaniem leku o dodat-

nim działaniu inotropowym i leku obkurczającego

naczynia, takiego jak noradrenalina lub dopami-

na. Jeśli oprócz ciśnienia tętniczego istnieje moż-

liwość monitorowania również rzutu serca, wów-

czas lek obkurczający naczynia (np. noradrenali-

nę) i lek zwiększający kurczliwość mięśnia serco-

wego (np. dobutaminę) można stosować oddzielnie

w celu osiągnięcia określonych wartości średniego

ciśnienia tętniczego i rzutu serca.

2. Nie zaleca się zwiększania wskaźnika ser-

cowego do arbitralnie przyjętej zwiększonej war-

tości.

[stopień zalecenia – A]

Uzasadnienie. W dwóch prospektywnych ba-

daniach klinicznych przeprowadzonych w dużych

populacjach chorych z ciężką sepsą nie wykazano

korzyści ze zwiększenia podaży tlenu ponad war-

tości prawidłowe poprzez stosowanie dobutami-

ny.

37,38

Celem leczenia przeciwwstrząsowego po-

winno być natomiast osiągnięcie prawidłowej po-

daży tlenu lub unikanie niedotlenienia tkanek

związanego ze zmniejszeniem przepływu.

H. Kortykosteroidy

1. Zaleca się stosowanie kortykosteroidów do-

żylnie (hydrokortyzon 200–300 mg/d przez 7 dni

w 3 lub 4 dawkach podzielonych na dobę lub

w ciągłym wlewie) u chorych we wstrząsie sep-

tycznym, u których pomimo prawidłowego na-

wodnienia niezbędne jest stosowanie leków ob-

kurczających naczynia w celu utrzymania odpo-

wiedniego ciśnienia tętniczego.

[stopień zalecenia – C]

Uzasadnienie. W jednym wieloośrodkowym

badaniu z randomizacją przeprowadzonym u cho-

rych w ciężkim wstrząsie septycznym stwierdzo-

no znamienny efekt przeciwwstrząsowy i zmniej-

szenie śmiertelności wśród chorych z względną

niewydolnością nadnerczy (zdefiniowaną jako

zwiększenie stężenia kortyzolu po stymulacji kor-

tykotropiną [ACTH] ≤9 µg/dl)

39

(p. Med. Prakt.

4/2003, s. 174 – przyp. red.). W dwóch innych

mniejszych badaniach z randomizacją stwierdzo-

no znamiennie częstsze ustępowanie wstrzą-

su.

40,41

W pierwszym badaniu chorzy byli w cięż-

szym wstrząsie septycznym (ciśnienie skurczowe

<90 mm Hg pomimo stosowania leków obkurcza-

jących naczynia) niż w dwóch pozostałych (ciśnie-

nie skurczowe >90 mm Hg przy stosowaniu le-

ków obkurczających naczynia).

a. Część ekspertów wykonywałaby test stymu-

lacji 250 µg ACTH w celu identyfikacji chorych

z prawidłową reakcją (wzrost stężenia kortyzolu

o >9 µg/dl w ciągu 30–60 minut po podaniu

ACTH) i zaprzestawała leczenia tych chorych

kortykosteroidami. Lekarze nie powinni jednak

zwlekać z podaniem kortykosteroidów w oczeki-

waniu na wynik testu stymulacji ACTH.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Wykazano, że wzrost stężenia

kortyzolu o >9 µg/dl po podaniu 250 µg ACTH

umożliwia identyfikację chorych, którzy przeżyją

wstrząs septyczny (reagujący na ACTH).

42

W ko-

lejnym badaniu „stresowe” dawki kortykostero-

idów zwiększyły przeżywalność chorych, u któ-

rych nie uzyskano takiego stężenia kortyzolu po

stymulacji ACTH (niereagujących na ACTH).

Leczenie kortykosteroidami było nieskuteczne

u chorych reagujących na ACTH.

39

Zalecenia do-

tyczące rozpoznawania względnej niewydolności

nadnerczy różnią się w zależności od rozmaitych

wartości odcięcia przygodnego stężenia kortyzolu,

szczytowego stężenia kortyzolu po stymulacji,

WYTYCZNE

10

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

11

dodatkowego wzrostu stężenia kortyzolu po sty-

mulacji oraz kombinacji tych kryteriów.

43-45

U chorych we wstrząsie septycznym lekarz powi-

nien rozważyć podawanie deksametazonu do cza-

su, gdy będzie możliwe wykonanie testu stymula-

cji z ACTH, gdyż deksametazon w przeciwień-

stwie do hydrokortyzonu nie wpływa na wynik

pomiaru stężenia kortyzolu.

b. Część ekspertów zmniejszyłaby dawkę kor-

tykosteroidów po ustąpieniu wstrząsu septycz-

nego.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Nie przeprowadzono bada-

nia porównującego stosowanie kortykosteroidów

przez stały, określony czas z leczeniem uzależnio-

nym od oceny klinicznej. W dwóch badaniach

z randomizacją stosowano kortykosteroid wyłącz-

nie przez z góry określony czas,

39,41

a w jednym

badaniu dawkę leku zmniejszono po ustąpieniu

wstrząsu i odstawiono go po 6 dniach

40

.

c. Część ekspertów rozważyłaby stopniowe

zmniejszanie dawki kortykosteroidów pod koniec

leczenia.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. W jednym badaniu stwierdzo-

no efekt odbicia immunologicznego i hemodyna-

micznego po nagłym odstawieniu kortykostero-

idów.

46

d. Część ekspertów dodałaby do powyższego

schematu fludrokortyzon (50 µg doustnie 4 razy

dziennie).

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. W jednym z badań stosowano

dodatkowo fludrokortyzon doustnie w dawce 50

µg.

39

Istnieje rozbieżność opinii co do tego, czy

powinno się dodawać fludrokortyzon, ponieważ

hydrokortyzon posiada wewnętrzną aktywność

mineralokortykoidową.

2. Nie należy stosować hydrokortyzonu w daw-

kach >300 mg/d w ciężkiej sepsie lub wstrząsie

septycznym w celu leczenia wstrząsu septycz-

nego.

[stopień zalecenia – A]

Uzasadnienie. W dwóch prospektywnych ba-

daniach z randomizacją i w dwóch metaanalizach

stwierdzono, że leczenie ciężkiej sepsy i wstrząsu

septycznego kortykosteroidami w dużych daw-

kach jest nieskuteczne lub szkodliwe.

47-50

Mogą

natomiast istnieć inne wskazania kliniczne niż

wstrząs septyczny do stosowania kortykostero-

idów w dużych dawkach.

3. Jeśli nie występuje wstrząs, nie należy sto-

sować kortykosteroidów w leczeniu sepsy. Nie ma

natomiast przeciwwskazań do kontynuowania le-

czenia podtrzymującego kortykosteroidami ani do

stosowania dawek „stresowych”, jeśli pacjent

przyjmował je wcześniej (przed wystąpieniem

sepsy) z innych wskazań lub jeśli jest to uzasad-

nione niewydolnością nadnerczy.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Nie przeprowadzono badań,

które by wykazały, że „stresowe” dawki kortyko-

steroidów poprawiają wyniki leczenia sepsy u cho-

rych bez wstrząsu, chyba że chory wymaga stoso-

wania takich dawek z powodu wcześniejszego le-

czenia kortykosteroidami lub niewydolności nad-

nerczy.

I. Rekombinowane ludzkie aktywowane

białko C (rhAPC)

1. Stosowanie rhAPC zaleca się u chorych ob-

ciążonych dużym ryzykiem zgonu (wynik w skali

APACHE II [Acute Physiology and Chronic

Health Evaluation II] >25 pkt, niewydolność wie-

lonarządowa spowodowana sepsą, wstrząs sep-

tyczny lub wywołany sepsą zespół ostrej niewy-

dolności oddechowej [ARDS]), pod warunkiem że

nie ma bezwzględnych przeciwwskazań związa-

nych z ryzykiem krwawienia i przeciwwskazań

względnych przeważających potencjalną korzyść

z zastosowania rhAPC (p. Dodatek B, gdzie przed-

stawiono przeciwwskazania bezwzględne oraz in-

formacje dotyczące stosowania).

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. Odpowiedź zapalna w prze-

biegu ciężkiej sepsy jest ściśle powiązana z aktyw-

nością prozakrzepową i pobudzeniem śródbłonka.

We wczesnych stadiach sepsy odpowiedź zapalna

ma charakter prozakrzepowy. W dużym wielo-

ośrodkowym badaniu z randomizacją wykazano,

że rhAPC, endogenny antykoagulant o właściwo-

ściach przeciwzapalnych, zwiększa przeżywalność

chorych z niewydolnością narządową wywołaną

przez sepsę

50

(p. Med. Prakt. 12/2001, s. 180 –

przyp. red.).

Obecnie najlepszą metodą określenia ryzyka

zgonu jest ocena kliniczna przy łóżku chorego. Ze

WYTYCZNE

12

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

13

względu na niepewność oceny ryzyka oraz możli-

wości gwałtownego pogorszenia się stanu chorych

z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym nale-

ży najwcześniej jak to możliwe rozpocząć odpo-

wiednie leczenie chorych obciążonych dużym ry-

zykiem zgonu.

J. Leczenie preparatami

krwiopochodnymi

1. Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u cho-

rych bez stanów uzasadniających inne postępowa-

nie, takich jak istotna choroba wieńcowa, czynne

krwawienie lub kwasica mleczanowa (p. zalecenia

dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząso-

wego), krwinki czerwone należy przetaczać wy-

łącznie wtedy, kiedy stężenie hemoglobiny wynosi

<7 g/dl (<70 g/l) i dążyć do osiągnięcia stężenia

7,0–9,0 g/dl.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. Nie przeprowadzono badań

mających na celu ustalenie optymalnego stężenia

hemoglobiny u chorych na ciężką sepsę; niemniej

jednak wyniki badania Transfusion Require-

ments in Critical Care wskazują, że stężenie 7–9

g/dl jest wystarczające dla większości chorych

w stanie krytycznym. Progowa wartość do prze-

toczenia wynosząca 7,0 g/dl nie wiązała się ze

zwiększoną śmiertelnością. Przetoczenie koncen-

tratu krwinek czerwonych chorym z sepsą zwięk-

sza podaż tlenu, ale zwykle nie jego zużycie.

51-53

Wspomniany próg przetoczeniowy nie odpowiada

zalecanemu hematokrytowi wynoszącemu 30%

u chorych we wstrząsie septycznym z małym wy-

syceniem krwi tlenem w żyłach centralnych

w czasie pierwszych 6 godzin leczenia przeciw-

wstrząsowego.

2. Nie zaleca się stosowania erytropoetyny

jako swoistego leczenia niedokrwistości związanej

z ciężką sepsą, natomiast można ten lek zastoso-

wać u chorych z sepsą, jeśli istnieją inne wskaza-

nia, takie jak zmniejszenie wytwarzania krwinek

czerwonych wskutek niewydolności nerek.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. Nie ma danych na temat sto-

sowania erytropoetyny u chorych z sepsą, ale ba-

dania kliniczne przeprowadzone u chorych w sta-

nie krytycznym wykazały pewne zmniejszenie

zapotrzebowania na przetoczenie krwinek czer-

wonych, bez wpływu na kliniczne efekty lecze-

nia.

54,55

U chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie

septycznym mogą występować inne okoliczności

nieuzasadniające stosowania erytropoetyny.

3. Nie zaleca się rutynowego stosowania świe-

żo mrożonego osocza w celu wyrównania zabu-

rzeń krzepnięcia stwierdzanych w badaniach la-

boratoryjnych u chorych, u których nie występuje

krwawienie lub nie planuje się wykonania zabie-

gu inwazyjnego.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Chociaż nie oceniono w bada-

niach klinicznych wpływu przetaczania świeżo

mrożonego osocza na wyniki leczenia chorych

w stanie krytycznym, to organizacje lekarskie za-

lecają stosowanie świeżo mrożonego osocza w za-

burzeniach krzepnięcia, jeśli niedobór czynników

krzepnięcia jest udokumentowany (wydłużenie

czasu protrombinowego, zwiększenie INR lub

czasu tromboplastyny częściowej) i występuje

czynne krwawienie lub przed planowanymi zabie-

gami operacyjnymi albo innymi procedurami in-

wazyjnymi.

56-58

4. Nie zaleca się stosowania antytrombiny

w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. Badanie kliniczne fazy III,

w którym stosowano antytrombinę w dużych

dawkach, nie wykazało żadnego korzystnego wpły-

wu na śmiertelność w okresie 28 dni u dorosłych

chorych z ciężką sepsą i we wstrząsie septycznym.

Podawanie dużych dawek antytrombiny wiązało

się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, jeśli

jednocześnie stosowano heparynę

59

(p. Med.

Prakt. 12/2001, s. 199 – przyp. red.).

5. Chorym z ciężką sepsą należy przetaczać

koncentrat krwinek płytkowych, gdy ich liczba

osiągnie mniej niż <5000/mm

3

(5 x 10

9

/l), nieza-

leżnie od tego czy występuje krwawienie. Przeto-

czenie krwinek płytkowych można rozważyć,

kiedy ich liczba wynosi 5000–30 000/mm

3

(5–30

x 10

9

/l) przy współistniejącym istotnym ryzyku

krwawienia. Do wykonania zabiegów operacyj-

nych i innych procedur inwazyjnych zazwyczaj

wymagana jest większa liczba płytek (≥50 000/

mm

3

[50 x 10

9

/l]).

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Wytyczne dotyczące przeta-

czania krwinek płytkowych są oparte na uzgod-

nionej opinii ekspertów oraz doświadczeniu u cho-

WYTYCZNE

12

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

13

rych poddawanych chemioterapii. W zaleceniach

wzięto pod uwagę etiologię małopłytkowości, za-

burzenie czynności płytek, ryzyko krwawienia

oraz obecność innych chorób.

56,58

K. Mechaniczna wentylacja płuc

w wywołanym przez sepsę ostrym

uszkodzeniu płuc lub ARDS

1. Należy unikać dużych objętości oddecho-

wych w połączeniu z wysokimi ciśnieniami pla-

teau (szczytowymi – przyp. tłum.) w ostrym uszko-

dzeniu płuc (acute lung injury – ALI) i ARDS.

Powinno się zacząć od zmniejszenia objętości od-

dechowej w ciągu 1–2 godzin do „małej” objętości

oddechowej (6 ml/kg należnej masy ciała) oraz

utrzymywać plateau ciśnienia końcowowdecho-

wego <30 cm H

2

O (p. Dodatek C, gdzie przedsta-

wiono sposób obliczania należnej masy ciała).

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. W ciągu ostatnich 10 lat prze-

prowadzono kilka wieloośrodkowych badań z ran-

domizacją, w których oceniano wpływ ogranicze-

nia ciśnienia wdechowego poprzez zmiany objęto-

ści oddechowej.

60-63

Badania te przyniosły roz-

bieżne wyniki, czego przyczyną mogły być różnice

ciśnień w drogach oddechowych między grupą

eksperymentalną i grupą kontrolną.

64,65

W naj-

większym badaniu nad strategią wentylacji z ogra-

niczeniem objętości i ciśnienia stwierdzono

zmniejszenie śmiertelności z wszystkich przyczyn

o 9% u chorych poddawanych wentylacji objęto-

ścią 6 ml/kg należnej masy ciała (w porównaniu

z 12 ml/kg) przy ciśnieniu plateau <30 cm H

2

O.

66

2. Hiperkapnię (dopuszczenie do wzrostu ciś-

nienia parcjalnego CO

2

we krwi tętniczej [PaCO

2

]

ponad górną granicę normy – tzw. dozwolona hi-

perkapnia) można tolerować u chorych z ALI lub

ARDS, jeśli jest to konieczne dla ograniczenia ciś-

nień plateau i objętości oddechowych.

[stopień zalecenia – C]

Uzasadnienie. Nagły wzrost PaCO

2

może

mieć konsekwencje fizjologiczne w postaci rozsze-

rzenia naczyń krwionośnych oraz przyspieszenia

czynności serca, zwiększenia ciśnienia tętniczego

i rzutu serca. W niewielkich seriach przypadków

wykazano, że dopuszczenie umiarkowanej hiper-

kapnii przy ograniczeniu objętości oddechowej

i wentylacji minutowej jest bezpieczne.

67,68

U cho-

rych leczonych w ramach dużych badań klinicz-

nych, w których stawiano za cel ograniczenie ob-

jętości oddechowych i ciśnień w drogach oddecho-

wych, uzyskiwano lepsze wyniki leczenia, ale

dozwolona hiperkapnia nie była głównym punk-

tem końcowym.

66

Dopuszczanie hiperkapnii jest

ograniczone u chorych z kwasicą metaboliczną

i przeciwwskazane u chorych ze zwiększonym

ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. U wybranych

chorych można rozważyć zastosowanie wodoro-

węglanu sodu, aby można było dopuścić do hiper-

kapnii.

3. W celu zapobiegania zapadaniu się płuc pod

koniec wydechu należy ustawić minimalne dodat-

nie ciśnienie końcowowydechowe. Jednym z do-

puszczalnych sposobów postępowania jest dosto-

sowanie dodatniego ciśnienia końcowowydecho-

wego do stopnia niedotlenienia i do FiO

2

niezbęd-

nego do utrzymania odpowiedniego natlenienia

(p. Dodatek C). Niektórzy eksperci zalecają dosto-

sowywanie dodatniego ciśnienia końcowowyde-

chowego do wyników przyłóżkowych pomiarów

podatności klatki piersiowej i płuc (w celu uzyska-

nia maksymalnej podatności odpowiadającej re-

krutacji tkanki płucnej).

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Zwiększenie dodatniego ciś-

nienia końcowowydechowego u chorych z ALI lub

ARDS utrzymuje pęcherzyki płucne otwarte, by

mogły uczestniczyć w wymianie gazowej.

69-71

Po-

woduje to wzrost PaO

2

w przypadku dodatniego

ciśnienia końcowowydechowego u chorego oddy-

chającego przez rurkę dotchawiczą lub maskę

twarzową.

4. W ośrodkach mających odpowiednie doś-

wiadczenie należy rozważyć ułożenie w pozycji na

brzuchu chorych z ARDS wymagających poten-

cjalnie szkodliwych wartości FiO

2

lub ciśnienia

plateau, jeśli zmiany ułożenia nie wiążą się z du-

żym ryzykiem powikłań.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. W kilku niewielkich bada-

niach i jednym większym wykazano, że u większo-

ści chorych z ARDS po ułożeniu na brzuchu na-

stępuje poprawa utlenowania krwi.

72-76

W dużym

wieloośrodkowym badaniu nie wykazano zmniej-

szenia śmiertelności wśród chorych z ALI lub

ARDS ułożonych ma brzuchu przez około 7 go-

dzin dziennie, niemniej jednak analiza post hoc

wskazywała na poprawę u chorych z najgłębszym

niedotlenieniem ocenianym na podstawie stosun-

WYTYCZNE

14

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

15

ku PaO

2

do FiO

2

(p. Med. Prakt. 10/2001, s. 200 –

przyp. red.).

75

Ułożenie na brzuchu może się wią-

zać z powikłaniami potencjalnie zagrażającymi

życiu, w tym z przypadkowym przemieszczeniem

rurki intubacyjnej i cewników znajdujących się

w żyłach centralnych, ale zazwyczaj można zapo-

biec ich wystąpieniu poprzez zachowanie należy-

tej ostrożności.

5. Jeśli nie ma przeciwwskazań, to chorych

poddawanych mechanicznej wentylacji płuc nale-

ży układać w pozycji półsiedzącej na łóżku, z wez-

głowiem uniesionym pod kątem 45°, aby zapobiec

zapaleniu płuc związanemu z wentylacją mecha-

niczną.

[stopień zalecenia – C]

Uzasadnienie. Wykazano, że pozycja półsie-

dząca zmniejsza częstość zapalenia płuc związa-

nego z mechaniczną wentylacją płuc.

77

Do zabie-

gów, pomiarów hemodynamicznych oraz w razie

epizodów hipotonii chorych układa się płasko.

Ciągłe powracanie do pozycji półsiedzącej należy

traktować jako wyznacznik jakości opieki nad

chorymi poddawanymi mechanicznej wentylacji

płuc.

6. Należy wdrożyć protokół odstawiania wen-

tylacji mechanicznej i wykonywać u chorych pró-

bę samodzielnego oddychania w celu oceny możli-

wości zaprzestania wentylacji mechanicznej, kie-

dy spełnią następujące kryteria: a) przytomność;

b) stabilność hemodynamiczna (bez leków obkur-

czających naczynia); c) nieobecność nowych po-

tencjalnie niebezpiecznych stanów; d) małe ciś-

nienie wentylacji i małe ciśnienie końcowowyde-

chowe oraz e) wymagana wartość FiO

2

, którą

można bezpiecznie zapewnić przez maskę twarzo-

wą lub cewnik donosowy. Jeśli próba samodziel-

nego oddychania się powiedzie, należy rozważyć

usunięcie rurki dotchawiczej (p. Dodatek D). Pró-

by samodzielnego oddychania obejmują wspoma-

ganie niskim ciśnieniem z ciągłym dodatnim ciś-

nieniem końcowowydechowym wynoszącym 5 cm

H

2

O lub w układzie z rurką T.

[stopień zalecenia – A]

Uzasadnienie. W niedawnych badaniach wy-

kazano, że codzienne próby samodzielnego oddy-

chania skracają okres mechanicznej wentylacji

płuc.

78-80

Chociaż badania te objęły niewielką licz-

bę chorych z udokumentowanym ALI lub ARDS,

to nie ma powodów, aby sądzić, że u chorych z ALI

lub ARDS kliniczne efekty takiego postępowania

będą się różnić od wyników uzyskiwanych u in-

nych chorych w stanie krytycznym. Skuteczne

zakończenie prób samodzielnego oddychania

zwiększa prawdopodobieństwo powodzenia odsta-

wienia mechanicznej wentylacji płuc.

L. Sedacja, leczenie przeciwbólowe

i blokada złącza nerwowo-mięśniowego

w sepsie

1. Jeżeli konieczna jest sedacja wentylowane-

go mechanicznie chorego w stanie krytycznym, to

należy postępować według odpowiedniego proto-

kołu. Protokół powinien określać pożądany sto-

pień sedacji, mierzony za pomocą wystandaryzo-

wanej subiektywnej skali głębokości sedacji.

[stopień zalecenia – B]

2. Zaleca się podawanie leków sedatywnych

w powtarzanych wstrzyknięciach lub w ciągłym

wlewie dożylnym, do osiągnięcia założonego stop-

nia sedacji (ocenianej np. za pomocą skali sedacji),

z codziennymi przerwami w ciągłym wlewie lub

ze zmniejszeniem dawki leku, prowadzącymi do

wybudzenia i dostosowywania dawki leku, jeśli to

konieczne.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie (L1 i L2). Chorzy poddawani

mechanicznej wentylacji płuc otrzymujący w spo-

sób ciągły leki sedatywne mogą znacznie dłużej

wymagać wentylacji mechanicznej oraz dłuższego

pobytu na OIT i w szpitalu.

81

Codzienne przerwy

(lub zmniejszanie dawki) w „ciągłym” wlewie le-

ku sedatywnego do chwili wybudzenia chorego

mogą skrócić czas mechanicznej wentylacji i poby-

tu na OIT.

82

Wykazano, że stosowanie protokołów

leczenia sedatywnego wiązało się ze skróceniem

czasu mechanicznej wentylacji i pobytu na OIT

oraz ze zmniejszeniem częstości tracheostomii.

83

3. Należy unikać, jeśli to możliwe, stosowa-

nia leków blokujących złącze nerwowo-mięśniowe

u chorych w sepsie ze względu na ryzyko ich prze-

dłużonego działania po odstawieniu. Jeśli nie-

zbędne jest podawanie tych leków dłużej niż przez

kilka pierwszych godzin mechanicznej wentylacji

płuc, należy je stosować we wstrzyknięciach do-

żylnych powtarzanych w razie potrzeby lub w ciąg-

łym wlewie dożylnym z kontrolą głębokości bloka-

dy przy zastosowaniu sekwencji 4 impulsów.

[stopień zalecenia – E]

WYTYCZNE

14

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

15

Uzasadnienie. U chorych w stanie krytycz-

nym opisywano długotrwałe osłabienie mięśni

szkieletowych po zastosowaniu leków blokujących

złącze nerwowo-mięśniowe o pośrednim lub dłu-

gim czasie działania.

84-91

Ryzyko przedłużonego

porażenia mięśni można ograniczyć przez regu-

larne ocenianie głębokości blokady.

92,93

M. Kontrola glikemii

1. Po wstępnym ustabilizowaniu stanu chore-

go z ciężką sepsą należy utrzymywać stężenie

glukozy we krwi <150 mg/dl (<8,3 mmol/l). W ba-

daniach potwierdzających znaczenie kontroli gli-

kemii stosowano ciągły wlew insuliny i glukozy.

Postępując zgodnie z takim protokołem, należy

oznaczać stężenie glukozy początkowo często (co

30–60 min), a po ustabilizowaniu glikemii – regu-

larnie (co 4 h).

[stopień zalecenia – D]

Uzasadnienie. W przeprowadzonym w jednym

ośrodku badaniu obejmującym dużą liczbę chorych

po zabiegu operacyjnym wykazano znaczące zwięk-

szenie przeżywalności, w grupie, w której utrzymy-

wano stężenie glukozy w przedziale 80–110 mg/dl

(4,4–6,1 mmol/l), stosując ciągły wlew insuliny

94

(p. Med. Prakt. 3/2002, s. 128 – przyp. red.). Jedno-

cześnie z insuliną rozpoczynano ciągły wlew gluko-

zy i często (co godzinę) kontrolowano jej stężenie,

a intensywność monitorowania glikemii była naj-

większa w momencie rozpoczynania wlewu insuli-

ny. Może wystąpić hipoglikemia. Nie ma powodów,

aby sądzić, że powyższych danych nie można od-

nieść do wszystkich chorych z ciężką sepsą. Analiza

post hoc wyników tego badania ujawniła, że chociaż

najlepsze rezultaty uzyskano u chorych, u których

stężenie glukozy mieściło się w przedziale 80–110

mg/dl (4,4–6,1 mmol/l), to zmniejszenie glikemii

<150 mg/dl (<8,3 mmol/l) również wiązało się z po-

prawą wyników leczenia w porównaniu z większy-

mi stężeniami. Przy takiej docelowej glikemii ryzy-

ko wystąpienia hipoglikemii prawdopodobnie bę-

dzie mniejsze. Właściwa kontrola glikemii wydaje

się ważniejsza od dawki insuliny.

95,96

Ze względu na

konieczność częstego pobierania krwi do oznacza-

nia stężenia glukozy może być konieczne wykorzy-

stanie cewnika wprowadzonego do żyły centralnej.

2. Postępowanie mające na celu kontrolę gli-

kemii u chorych z ciężką sepsą powinno obejmo-

wać odpowiednie żywienie, najlepiej dojelitowe.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Po wdrożeniu postępowania

mającego na celu kontrolę glikemii zapobiega się

hipoglikemii poprzez ciągłą dostawę glukozy. Po-

czątkowo, jeżeli u chorego nie występuje duża hi-

perglikemia, można to osiągnąć poprzez wlew 5%

lub 10% roztworu glukozy, a następnie rozpocząć

żywienie, najlepiej drogą dojelitową, jeśli chory

dobrze to znosi.

97

N. Leczenie nerkozastępcze

1. W ostrej niewydolności nerek, jeśli nie wy-

stępuje niestabilność hemodynamiczna, uważa się

ciągłą hemofiltrację żylno-żylną i przerywaną he-

modializę za metody równorzędne. Ciągła hemo-

filtracja umożliwia łatwiejszą kontrolę równowagi

płynowej u chorych z sepsą niestabilnych hemo-

dynamicznie.

[stopień zalecenia – B]

Uzasadnienie. Badania potwierdzają równo-

ważność ciągłego i przerywanego leczenia nerko-

zastępczego w ostrej niewydolności nerek u cho-

rych w stanie krytycznym.

98,99

Chorzy niestabilni

hemodynamicznie mogą źle znosić przerywaną

hemodializę. Obecnie nie ma danych z badań kli-

nicznych, które uzasadniałyby stosowanie ciągłej

hemofiltracji żylno-żylnej w leczeniu sepsy nieza-

leżnie od wskazań do leczenia nerkozastępczego.

O. Stosowanie wodorowęglanu sodu

1. Nie zaleca się stosowania wodorowęglanu

sodu w celu poprawienia parametrów hemodyna-

micznych lub zmniejszenia zapotrzebowania na

leki obkurczające naczynia w przypadku kwasicy

mleczanowej z pH ≥7,15 spowodowanej hipoper-

fuzją. Nie przebadano wpływu podawania wodo-

rowęglanu sodu na parametry hemodynamiczne

i na zapotrzebowanie na leki obkurczające naczy-

nia przy niższym pH ani też na kliniczne efekty

przy dowolnym pH.

[stopień zalecenia – C]

Uzasadnienie. Nie ma danych popierających

stosowanie wodorowęglanu sodu w leczeniu kwa-

sicy mleczanowej spowodowanej hipoperfuzją

w przebiegu sepsy. Dwa badania, w których po-

równywano podawanie roztworu NaCl i roztwo-

ru wodorowęglanu sodu u chorych z pH ≥7,13–

7,15, nie wykazały jakiejkolwiek różnicy między

równomolarnymi stężeniami wodorowęglanu so-

du i NaCl w punktach końcowych dotyczących

WYTYCZNE

16

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

17

hemodynamiki ani w zapotrzebowaniu na leki

obkurczające naczynia.

100,101

P. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

1. U chorych z ciężką sepsą należy stosować

profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) za

pomocą heparyny niefrakcjonowanej w małej

dawce albo heparyny drobnocząsteczkowej. U cho-

rych z sepsą i przeciwwskazaniami do stosowania

heparyny (np. ze zbyt małą liczbą płytek krwi,

z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia, czynnym

krwawieniem, niedawnym krwotokiem śród-

mózgowym) zaleca się stosowanie profilaktyki

mechanicznej (pończochy ze stopniowanym uci-

skiem lub urządzenia wytwarzające przerywany

ucisk kończyn dolnych), jeśli nie jest przeciw-

wskazana z powodu choroby naczyń obwodowych.

U chorych z grupy bardzo dużego ryzyka, na przy-

kład u osób z ciężką sepsą i ZŻG w wywiadzie,

zaleca się leczenie skojarzone z zastosowaniem

środków farmakologicznych i mechanicznych.

[stopień zalecenia – A]

Uzasadnienie. Chociaż nie przeprowadzono

żadnego badania wyłącznie u chorych z ciężką

sepsą, to duże badania, które potwierdziły korzy-

ści ze stosowania profilaktyki ZŻG u chorych na

OIT obejmowały znaczną liczbę chorych z sep-

są.

102-104

Korzyści takie powinny występować

również u chorych z ciężką sepsą i we wstrząsie

septycznym. (P. także „Wytyczne profilaktyki i le-

czenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej”,

Med. Prakt. 5/2002, supl. – przyp. red.)

Q. Profilaktyka owrzodzeń stresowych

1. U wszystkich chorych na ciężką sepsę nale-

ży stosować profilaktykę owrzodzeń stresowych.

Inhibitory receptora H

2

są skuteczniejsze od su-

kralfatu i dlatego preferuje się ich stosowanie.

Nie przeprowadzono bezpośrednich porównań

inhibitorów pompy protonowej z antagonistami

receptora H

2

i dlatego ich względna skuteczność

nie jest znana. Inhibitory pompy protonowej wy-

kazują natomiast taką samą skuteczność jak an-

tagoniści receptora H

2

w podwyższaniu pH w żo-

łądku.

[stopień zalecenia – A]

Uzasadnienie. Nie przeprowadzono żadnego

badania obejmującego wyłącznie chorych z ciężką

sepsą, ale duże badania, które potwierdziły korzy-

ści ze stosowania profilaktyki owrzodzeń streso-

wych u chorych na OIT obejmowały znaczną licz-

bę chorych z sepsą.

105-108

Korzyść taką powinni

odnieść również chorzy z ciężką sepsą i we wstrzą-

sie septycznym. Ponadto stany, w których wyka-

zano korzyści z profilaktyki owrzodzeń streso-

wych (zaburzenia krzepnięcia, mechaniczna

wentylacja płuc, niedociśnienie tętnicze) często

występują u chorych z ciężką sepsą i we wstrząsie

septycznym.

R. Rozważenie ograniczenia

podtrzymywania życia

1. Z chorymi i ich rodzinami należy omówić

plany dotyczące przyszłej opieki, w tym także

prawdopodobne wyniki i realistyczne cele lecze-

nia. Decyzja o mniej agresywnym postępowaniu

lub zaprzestaniu leczenia może być w najlepszym

interesie chorego.

[stopień zalecenia – E]

Uzasadnienie. Zbyt często się zdarza, że ko-

munikacja pomiędzy lekarzem i rodziną chorego

umierającego na OIT jest nieodpowiednia. Sto-

pień podtrzymania życia oferowany chorym na

OIT może być niezgodny z ich wolą. Wczesne

i częste omawianie tego zagadnienia z rodzinami

stojącymi w obliczu śmierci najbliższej osoby oraz

z samymi chorymi może ułatwić właściwe stoso-

wanie leczenia podtrzymującego życie i jego za-

przestanie.

S. Postępowanie u dzieci

1. Mechaniczna wentylacja płuc. Ze

względu na małą czynnościową pojemność zalega-

jącą młodsze niemowlęta i noworodki z ciężką

sepsą mogą wcześnie wymagać intubacji.

109

Zasa-

dy wentylacji oszczędzającej płuca odnoszą się do

dzieci, tak samo jak do dorosłych. U wcześniaków

dodatkowo zwraca się szczególną uwagę na uni-

kanie nadmiernego ciśnienia parcjalnego tlenu

we krwi, by zapobiec retinopatii.

2. Nawodnienie. U dzieci trudniej niż u do-

rosłych uzyskać dostęp dożylny konieczny do

przetaczania płynów i podawania leków obkur-

czających naczynia i(lub) zwiększających kurczli-

wość mięśnia sercowego. American Heart Asso-

ciation opracowało wytyczne dotyczące uzyski-

wania dostępu naczyniowego w stanach nagłych

WYTYCZNE

16

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

17

w ramach zaawansowanych zabiegów reanima-

cyjnych u dzieci.

110

Na podstawie wyników licz-

nych badań przyjęto, że intensywne przetaczanie

płynów (krystaloidów lub koloidów) ma funda-

mentalne znaczenie dla przeżycia dzieci we

wstrząsie septycznym.

111,112

Przeprowadzono tyl-

ko jedno badanie z randomizacją porównujące

krystaloidy i koloidy (dekstran, żelatynę, roztwór

Ringera z mleczanem i 0,9% roztwór NaCl) w le-

czeniu przeciwwstrząsowym u dzieci we wstrząsie

spowodowanym przez wirus dengi.

111

Wszystkie

badane dzieci przeżyły, niezależnie od rodzaju

przetaczanego płynu, ale najdłużej trwało leczenie

chorych otrzymujących roztwór Ringera z mle-

czanem. Wysunięto przypuszczenie, że u dzieci

z najniższym ciśnieniem tętna koloidy były sku-

teczniejsze od krystaloidów w przywracaniu pra-

widłowego ciśnienia tętna. Wlew płynów najlepiej

zacząć od szybkich (w ciągu 5–10 minut) przeto-

czeń 20 ml/kg, dostosowując łączną objętość do

klinicznej oceny rzutu serca, częstotliwości rytmu

serca, diurezy, powrotu włośniczkowego oraz sta-

nu świadomości. Prawidłowo ciśnienie tętnicze

u dzieci jest niższe niż u dorosłych, a mechanizmy

kompensacyjne są w stanie zapobiec jego spadko-

wi poprzez obkurczenie naczyń i przyspieszenie

czynności serca. Dlatego też ciśnienie tętnicze nie

jest właściwym punktem końcowym do oceny, czy

nawodnienie dziecka jest odpowiednie. Niemniej

jednak, gdy wystąpi hipotonia, niebawem może

dojść do zapaści krążeniowej. Po przetoczeniu

nadmiernej objętości płynów u dzieci może wystą-

pić powiększenie wątroby; objaw ten bywa pomoc-

ny w ocenie stanu nawodnienia. Zazwyczaj istnie-

je duży niedobór płynów, dlatego na ogół trzeba

przetoczyć 40–60 ml/kg, choć czasami znacznie

więcej.

112-114

3. Leki obkurczające naczynia lub zwięk-

szające kurczliwość mięśnia sercowego (na-

leży stosować tylko po odpowiednim na-

wodnieniu). U dzieci w ciężkiej sepsie może wy-

stępować mały rzut serca i duży obwodowy opór

naczyniowy lub mały rzut serca z małym obwodo-

wym oporem naczyniowym. Zależnie od sytuacji

w razie nieskuteczności nawodnienia w leczeniu

wstrząsu należy rozpocząć podawanie leków

zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego

lub terapię skojarzoną lekiem zwiększającym

kurczliwość z lekiem obkurczającym lub rozsze-

rzającym naczynia. Dopamina jest lekiem pierw-

szego wyboru w leczeniu dzieci z hipotonią nie-

ustępującą pomimo nawodnienia. Wybór leku

wazoaktywnego zależy od klinicznej oceny stanu

chorego. Wstrząs niepodatny na dopaminę może

ustąpić po zastosowaniu adrenaliny lub noradre-

naliny.

114

Dzieci z małym rzutem serca mogą od-

nieść korzyść z podania dobutaminy. Zastosowa-

nie leków rozszerzających naczynia może prowa-

dzić do cofnięcia się wstrząsu u dzieci niestabil-

nych hemodynamicznie z dużym obwodowym

oporem naczyniowym pomimo przetoczenia pły-

nów i leczenia zwiększającego kurczliwość mięś-

nia sercowego.

114,115

Azotanowe leki rozszerzające

naczynia o bardzo krótkim okresie półtrwania

(nitroprusydek sodu i nitrogliceryna) są lekami

pierwszego wyboru u dzieci we wstrząsie z małym

rzutem serca i ze zwiększonym obwodowym opo-

rem naczyniowym opornym na adrenalinę. W ba-

daniu z randomizacją stwierdzono, że tlenek azo-

tu podawany wziewnie u donoszonych noworod-

ków z sepsą i z przetrwałym nadciśnieniem

w tętnicy płucnej zmniejszał częstość stosowania

zewnątrzustrojowego, przezbłonowego utlenowa-

nia krwi (extracorporeal membrane oxygenation –

ECMO).

116

Jeśli u dziecka, pomimo podawania

adrenaliny i azotanowych leków rozszerzających

naczynia, utrzymuje się mały rzut serca przy pra-

widłowym ciśnieniu tętniczym i dużym oporze

naczyniowym, wówczas należy poważnie rozważyć

zastosowanie inhibitorów fosfodiesterazy.

117-119

W badaniu z randomizacją pentoksyfilina (niedo-

stępna w USA) podawana przez 6 godzin na dobę

przez 5 dni poprawiła wyniki leczenia wcześnia-

ków z sepsą.

120

4. Parametry skuteczności leczenia. Pa-

rametrami skuteczności (punktami końcowymi)

leczenia są: czas powrotu włośniczkowego <2 se-

kund, prawidłowe tętno bez różnicy pomiędzy

tętnicami obwodowymi i głównymi, ciepłe koń-

czyny, diureza >1 ml/kg/h, prawidłowy stan

świadomości, zmniejszone stężenie mleczanu

i zwiększony niedobór zasad oraz saturacja krwi

w żyle głównej górnej lub mieszanej krwi żylnej

>70%. Do oceny rzutu serca u dzieci z niedotle-

nieniem ośrodkowym, na przykład w siniczych

wrodzonych wadach serca lub w ciężkiej chorobie

płuc, znacznie lepszym wskaźnikiem od saturacji

mieszanej krwi żylnej jest tętniczo-żylna różnica

wysycenia hemoglobiny tlenem. Poprawa obcią-

żenia wstępnego pociąga za sobą zwiększenie

wskaźnika sercowego. Jak wcześniej wspomnia-

no, samo ciśnienie tętnicze nie jest wiarygodnym

WYTYCZNE

18

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

19

punktem końcowym w ocenie skuteczności lecze-

nia przeciwwstrząsowego. Jeśli został wprowa-

dzony cewnik do tętnicy płucnej, to terapeutycz-

nymi punktami końcowymi są: wskaźnik sercowy

>3,3 i <6,0 l/min/m

2

przy ciśnieniu perfuzji (śred-

nie ciśnienie tętnicze – ośrodkowe ciśnienie żylne)

prawidłowym dla wieku.

5. Postępowanie we wstrząsie septycz-

nym u dzieci. Na rysunku przedstawiono algo-

rytm leczenia wstrząsu septycznego u dzieci.

121

6. Kortykosteroidy. Leczenie hydrokortyzo-

nem należy zarezerwować dla dzieci niereaguja-

cych na aminy katecholowe, u których podejrzewa

się lub stwierdzono niewydolność nadnerczy. Do

grupy ryzyka należą dzieci w ciężkim wstrzą-

sie septycznym z plamicą,

122,123

dzieci wcześniej

otrzymujące kortykosteroidy z powodu choroby

przewlekłej oraz dzieci z zaburzeniami czynno-

ści przysadki lub nadnerczy. Nie ustalono ścisłej

definicji, ale się przyjmuje, że niewydolność kory

nadnerczy we wstrząsie septycznym niereagują-

cym na aminy katecholowe ma miejsce wtedy, gdy

stężenie kortyzolu całkowitego w przygodnej

próbce krwi wynosi <18 µg/dl (496 nmol/l). Nie

ma powszechnie akceptowanego stanowiska

w sprawie roli kortykosteroidów ani ich optymal-

nej dawki u dzieci we wstrząsie septycznym.

Wzrost stężenia kortyzolu o ≤9 µg/dl (248 nmol/l)

w 30 lub 60 minut po stymulacji ACTH również

pozwala rozpoznać niewydolność nadnerczy.

W dwóch badaniach z randomizacją stosowano

u dzieci „wstrząsowe dawki” hydrokortyzonu (25

razy przewyższające dawki „stresowe”), w obu

przypadkach w gorączce wywołanej wirusem den-

gi. Wyniki tych badań są sprzeczne.

124,125

Zaleca-

ne dawki wahają się od 1–2 mg/kg dla pokrycia

zapotrzebowania związanego ze stresem (na pod-

stawie klinicznego rozpoznania niewydolności

nadnerczy), do 50 mg/kg w empirycznym leczeniu

wstrząsu, z powtórzeniem takiej samej dawki we

wlewie trwającym 24 godziny.

7. Białko C i aktywowane białko C. Stęże-

nie białka C jest już u 3-letnich dzieci takie jak

u dorosłych. Fakt ten mógłby wskazywać, że zna-

czenie suplementacji białka C w postaci koncen-

tratu tego białka lub rhAPC jest u dzieci nawet

większe niż u dorosłych. Przeprowadzono jedno

badanie z użyciem placebo w grupie kontrolnej,

mające na celu ustalenie optymalnej dawki kon-

centratu białka C. Badanie to nie miało odpowied-

niej mocy statystycznej do wykazania wpływu

leku na śmiertelność, ale wykazano korzystny

wpływ na zaburzenia krzepnięcia spowodowane

przez sepsę.

126,127

Nie przeprowadzono badań

z randomizacją przy zastosowaniu rhAPC u dzieci

(badania takie są w toku – przyp. tłum.).

8. Czynnik wzrostu kolonii granulocy-

tów i makrofagów (GM-CSF). Czynniki wzro-

stu lub preparaty krwinek białych podaje się

chorym z sepsą i neutropenią wskutek chemiote-

rapii lub pierwotnego niedoboru odporności doty-

czącego leukocytów. W badaniu z randomizacją

wykazano poprawę wyników leczenia noworod-

ków z sepsą i bezwzględną liczbą neutrofilów

<1500/µl (1,5 x 10

9

/l), którym przez 7 dni poda-

wano GM-CSF.

128,129

9. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.

Większość przypadków ZŻG u małych dzieci wiąże

się z cewnikami w żyłach centralnych. U dzieci

powszechnie wprowadza się cewniki przez żyłę

udową, a ZŻG związana z cewnikiem w żyle cen-

tralnej występuje u około 25% chorych z cewni-

kiem w żyle udowej. Nie ma danych na temat sto-

sowania heparyny w profilaktyce ZŻG u dzieci.

10. Profilaktyka owrzodzeń stresowych.

Nie przeprowadzono badań nad skutecznością

profilaktyki owrzodzeń stresowych u dzieci. Ba-

dania wskazują, że poważne krwawienia do prze-

wodu pokarmowego występują u dzieci z podobną

częstością jak u dorosłych.

130,131

Podobnie jak

u dorosłych zaburzenia krzepnięcia i mechanicz-

na wentylacja płuc są czynnikami ryzyka wys-

tąpienia klinicznie istotnego krwawienia do

przewodu pokarmowego. Profilaktykę owrzodzeń

stresowych stosuje się powszechnie u dzieci me-

chanicznie wentylowanych, zazwyczaj z użyciem

antagonistów receptora H

2

. Skuteczność takiej

profilaktyki nie jest znana.

11. Leczenie nerkozastępcze. Ciągła he-

mofiltracja żylno-żylna może być przydatna w le-

czeniu dzieci z bezmoczem lub znacznym skąpo-

moczem i przewodnieniem, ale dotychczas nie

przeprowadzono badania z randomizacją obejmu-

jącego dużą liczbę takich chorych.

12. Kontrola glikemii. Ogólnie rzecz biorąc,

dzieci są zagrożone wystąpieniem hipoglikemii,

WYTYCZNE

18

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

19

rozważyć ECMO

n

rozpoznać obniżenie świadomości i upośledzenie perfuzji tkankowej

n

zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i uzyskać dostęp dożylny zgodnie z wytycznymi

PALS

0 min

5 min

n

szybki wlew dożylny 20 ml/kg 0,9% NaCl lub roztworu koloidowego, do 60 ml/kg lub więcej

n

wyrównać zmniejszone stężenia glukozy i wapnia w osoczu

wstrząs niereagujący na przetaczanie płynów**

15 min

reagujący na przetaczanie

płynów*

dostosować dawkę adrenaliny (w zimnym wstrząsie) lub

noradrenaliny (w ciepłym wstrząsie) do prawidłowej dla wieku

wartości ŚCT – OCŻ oraz do S

SVC

O

2

>70%

obserwacja

na pediatrycznym OIT

wstrząs oporny na aminy katecholowe

czy istnieje ryzyko niewydolności kory nadnerczy?

nie występuje takie ryzyko?

60 min

oznaczyć wyjściowe stężenie

kortyzolu, a następnie

podać hydrokortyzon

oznaczyć wyjściowe stężenie

kortyzolu lub wykonać test

stymulacji ACTH,

nie podawać hydrokortyzonu

prawidłowe ciśnienie tętnicze

zimny wstrząs

S

SVC

O

2

<70%

niskie ciśnienie tętnicze

zimny wstrząs

S

SVC

O

2

<70%

niskie ciśnienie tętnicze

ciepły wstrząs

S

SVC

O

2

≥70%

dodać lek rozszerzający naczynia

lub inhibitor fosfodiesterazy typu III

i przetaczać płyny

dostosować szybkość

przetaczania płynów

i dawkę adrenaliny

dostosować szybkość przetaczania

płynów i dawkę noradrenaliny

uporczywy wstrząs oporny na aminy katecholowe

przystąpić do pomiaru rzutu serca oraz bezpośredniego leczenia płynowego,

zwiększającego kurczliwość mięśnia sercowego, obkurczającego naczynia,

rozszerzającego naczynia i hormonalnego w celu uzyskania prawidłowej

wartości ŚCT – OCŻ oraz wskaźnika sercowego >3,3 i <6,0 l/min/m

2

wstrząs oporny

* normalizacja ciśnienia tętniczego i przepływu tkankowego

** hipotonia, nieprawidłowe napełnianie włośniczkowe lub zimne kończyny

ACTH – adrenokortykotropina, ECMO – zewnątrzustrojowe przezbłonowe utlenowanie krwi, OCŻ – ośrodkowe ciśnienie

żylne, OIT – oddział intensywnej terapii, PALS – Pediatric Advanced Life Support, S

SVC

O

2

– wysycenie tlenem hemoglobiny

krwi z żyły głównej górnej, ŚCT – średnie ciśnienie tętnicze

n

zapewnić dostęp do żyły centralnej

n

rozpocząć stosowanie dopaminy lub dobutaminy

oraz monitorowanie ciśnienia tętniczego

wstrząs oporny na przetaczanie płynów oraz podawanie dopaminy lub dobutaminy

Rys. Postępowanie przeciwwstrząsowe we wstrząsie septycznym u dzieci (na podstawie 121. pozycji piśmiennictwa)

WYTYCZNE

20

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

21

gdy są zależne od dożylnego przetaczania płynów.

Oznacza to, że konieczny jest dowóz glukozy

w ilości 4–6 mg/kg/min lub podawanie 10% gluko-

zy w 0,45% roztworze NaCl. Nie przeprowadzono

badań u dzieci nad wpływem sztywnego schematu

kontroli glikemii za pomocą insuliny. Leczenie

takie można prowadzić pod warunkiem częstej

kontroli stężenia glukozy, z uwagi na ryzyko wy-

stąpienia hipoglikemii.

13. Sedacja i leczenie przeciwbólowe.

Odpowiednia sedacja i leczenie przeciwbólowe

stanowią standardowe postępowanie u dzieci pod-

dawanych mechanicznej wentylacji płuc, chociaż

nie ma danych przemawiających za stosowaniem

określonego leku lub schematu dawkowania.

14. Preparaty krwiopochodne. Mimo że

nie ma na ten temat danych, to u dzieci chorych

z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym rozsąd-

ne jest utrzymywanie stężenia hemoglobiny

w przedziale wartości prawidłowych dla wieku

(≥10 g/dl [100 g/l]).

15. Immunoglobuliny podawane dożyl-

nie. Donoszono o zmniejszeniu śmiertelności po-

przez dożylne podawanie immunoglobulin poli-

klonalnych; jest to obiecujący sposób leczenia

wspomagającego w sepsie i wstrząsie septycznym.

Jednakże wszystkie badania przeprowadzone

u dzieci obejmowały niewielką liczbę chorych i ca-

łość danych jest niewystarczająca do wyciągnięcia

mocnego wniosku o korzyściach. Stosowanie im-

munoglobulin monoklonalnych w leczeniu wspo-

magającym pozostaje postępowaniem ekspery-

mentalnym

132

(p. Med. Prakt. 4/2002, s. 183 –

przyp. red.).

16. ECMO. ECMO stosowano u dzieci we

wstrząsie septycznym, ale korzyści z takiego le-

czenia nie są jasne. Przeżywalność noworodków

we wstrząsie septycznym opornym na leczenie

lub z niewydolnością oddechową spowodowaną

przez sepsę wynosi 80%, a niemowląt i starszych

dzieci – 50%. Przeprowadzono jedno badanie obej-

mujące 12 chorych z sepsą meningokokową leczo-

nych za pomocą ECMO; 8 dzieci przeżyło, z czego

po upływie 1 roku (mediana; obserwacja od 4 mie-

sięcy do 4 lat) normalnie funkcjonowało sześcioro.

W długotrwałej obserwacji dzieci leczone ECMO

radzą sobie nie gorzej od dzieci, które nie przebyły

sepsy.

133-135

Podsumowanie i kierunki przyszłych

badań

Chociaż w literaturze medycznej często publikuje

się zalecenia oparte na danych naukowych, to

kliniczne korzyści z określonego leczenia są udo-

kumentowane w ograniczonym zakresie. Celem

następnego etapu Surviving Sepsis Campaign jest

wdrożenie podstawowego zestawu zaleceń w szpi-

talach, gdzie będzie można ocenić wpływ zmiany

postępowania na wyniki leczenia. Pierwszym kro-

kiem tego etapu będzie akcja na rzecz wprowa-

dzenia „pakietu zmian” opartego na podstawo-

wym zestawie zaleceń do systemu Institute of

Healthcare Improvement, prowadzona wspólnie z

tą instytucją. Przegląd kart postępowania pozwoli

prześledzić zmiany w sposobie i wynikach le-

czenia. Zapoczątkowanie zmian w postępowaniu

i oparcie go na wiarygodnych danych naukowych,

poprzez strategie motywacyjne z jednoczesnym

monitorowaniem wyników leczenia i informowa-

niem lekarzy o stwierdzanych zmianach – stano-

wi klucz do poprawy rokowania chorych z ciężką

sepsą.

Czytelnikowi przypominamy, że chociaż ni-

niejszy dokument ma charakter statyczny, to

optymalne postępowanie w ciężkiej sepsie i we

wstrząsie septycznym jest procesem dynamicz-

nym, ciągle się zmieniającym. Skuteczność no-

wych interwencji zostanie ustalona, a obecne in-

terwencje, jak wspomniano w niniejszych zalece-

niach, mogą wymagać modyfikacji. Publikacja ta

zapoczątkowuje proces, który będzie kontynu-

owany. Surviving Sepsis Campaign i członkowie

komitetu uzgodnieniowego są zobowiązani do

stworzenia dynamicznego procesu opracowywa-

nia wytycznych w formie elektronicznej, z wyko-

rzystaniem internetu. Przewidujemy, że w miarę

pojawiania się nowych danych komitet będzie we-

ryfikował zalecenia, a zmiany po zaakceptowaniu

przez organizacje patronujące będą nanoszone

w elektronicznej wersji wytycznych, którą organi-

zacje te będą mogły umieścić na swoich stronach

internetowych. Planujemy coroczną formalną ak-

tualizację zaleceń.

WYTYCZNE

20

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

21

Podziękowania

ESICM, SCCM i International Sepsis Forum

utworzyli Surviving Sepsis Campaign w celu po-

prawy opieki nad chorymi z sepsą. Pierwsza faza

kampanii miała miejsce w 2002 roku przy okazji

spotkania ESICM w Barcelonie, kiedy to ogłoszo-

no Deklarację Barcelońską – kampanię medyczną

wskazującą na sepsę jako śmiertelne zagrożenie

i podkreślającą konieczność poprawy świadomości

społecznej oraz zmniejszenia śmiertelności, a tak-

że wyniki dwóch ankiet przeprowadzonych wśród

lekarzy. Koszt fazy pierwszej wyniósł w przybliże-

niu 702 598 dolarów i został pokryty z bezwarun-

kowych grantów edukacyjnych udzielonych przez

firmy: Eli Lilly (94%), Edwards (3%) i Baxter

(3%). Opracowanie niniejszych wytycznych stano-

wiło fazę drugą kampanii. Firmy sponsorujące

zostały całkowicie wyłączone z procesu opracowy-

wania wytycznych, a autorzy dokumentu złożyli

deklaracje sprzeczności interesów, zgodnie z zale-

ceniem SCCM. Na koszty tej fazy składają się

głównie spotkania, telekonferencje i uaktual-

nienie stron internetowych, dając kwotę około

158 758 dolarów; zostały one pokryte z bezwarun-

kowych grantów edukacyjnych udzielonych przez

firmy Eli Lilly (90%) i Edwards (10%). Większość

wydatków koordynował nieodpłatnie komitet.

Potencjalne sprzeczności interesów

Honoraria za wykłady i konsultacje lub granty

naukowe: Richard J. Beale MD (Eli Lilly, Frese-

nius Hemocare and Fresenius Kabi), E. David

Bennett MD (Deltex, Ltd), Pierre-Yves Bochud

MD (Swiss National Science Foundation), Chri-

stian Brun-Buisson MD, (Arrow Int’l, Eli Lilly,

Glaxo-Smith-Kline, Roche, Wyeth-Lederle), Thierry

Calandra MD (Pfizer, Merck, NatImmune), Jean

M. Carlet MD (Eli Lilly, Anbics, Novo Nordisk,

Wyeth Lederle, Fujisawa, Glaxo-Smith-Kline,

Bayer, Abbott, Intrabiotics), Jonathan Cohen MD

(Glaxo-Smith-Kline), Catherine Cordonnier MD

(Gilead Science, Merck, Pfizer, Fujisawa),

E. Patchen Dellinger MD (Glaxo-Smith-Kline,

Bayer, Eli Lilly, Merck, Wyeth-Ayerst, Pfizer,

Ortho-McNeil, Chiron, Versicor, InterMune,

Peninsula), R. Phillip Dellinger MD (Aventis,

Bayer, Cubist, Edwards, Eli Lilly, Ortho Biotech,

Wyeth-Ayerst), Roger G. Finch MD (Cubist,

Bayer, Glaxo-Smith-Kline, AstraZeneca, Bristol

Myers Squibb, Aventis), Francois A. Fourrier MD

(Laboratoire Francais du fractionnement et des

biotechnologies [LFB]), Jan A. Hazelzet MD

(Baxter, Eli Lilly), James H. Jorgensen PhD (bio-

Merieux Inc., Becton-Dickinson), Didier Keh MD

(Deutsche Forschungsgemeinschaft [DFG]),

Mitchell M. Levy MD (Eli Lilly, Edwards Life-

sciences, OrthoBiotech), Dennis G. Maki MD (Eli

Lilly, Becton Dickinson, Johnson and Johnson),

John C. Marshall MD (Glaxo-Smith-Kline, Eli

Lilly, Wyeth-Ayerst, Eisai, Centocor, Boehringer-

Ingelheim), Henry Masur MD (Cubist), Glenn S.

Murphy MD (Organon, Inc.), Steven M. Opal MD

(Genetics Institute, Chiron, Eli Lilly), Margaret

M. Parker MD (Johnson & Johnson [Ortho

Biotech] – członek Independent Date Monitoring

Committee dla badania nad epo), Joseph E.

Parrillo MD (Eisai American, Inc., Schering-

-Plough Co., Glaxo-Smith-Kline, Medinox, Inc.,

Chiron Corp., Edwards Lifesciences, Ortho Bio-

tech), Andrew Rhodes MD (Edwards Lifescien-

ces), Charles L. Sprung MD JD (AstraZeneca,

European Commission, Eli Lilly), Antoni Torres

MD (Aventis, Abbott, Bayer), Stephen Trzeciak

MD (Aventis, Eli Lilly, Edwards Lifesciences),

Jeffrey S. Vender MD (Abbott Pharmaceuticals),

Jean-Louis Vincent MD PhD (Baxter, Brahms,

BMS, Eli Lilly, Glaxo-Smith-Kline, Edwards,

Pfizer), Janice L. Zimmerman MD (Glaxo-Smith-

Kline, Cubist). Bezpośredni finansowy udział

w zyskach – akcje (10 000 dolarów lub więcej) lub

własność częściowa: żadne. Osoby niedeklarujące

konfliktu interesów: Marc Bonten MD, Joseph A.

Carcillo MD, Alain Cariou MD, Jean-Francois

Dhainaut MD PhD, Simon Finfer MD, Juan

Gea-Banacloche MD, Herwig Gerlach MD PhD,

Maurene A. Harvey RN MPH, Steven M.

Hollenberg MD, Ronald V. Maier MD, John J.

Marini MD, Martin Nitsun MD, Graham Ramsay

MD, Jonathan E. Sevransky MD, Joseph W.

Szokol MD, Christophe Vinsonneau MD.

WYTYCZNE

22

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

23

Piśmiennictwo

1. Dellinger R.P.: Cardiovascular management of septic shock. Crit. Care

Med., 2003; 31: 946–955

2. Friedman G., Silva E., Vincent J.L.: Has the mortality of septic shock

changed with time? Crit. Care Med., 1998; 26: 2078–2086

3. Sackett D.L.: Rules of evidence and clinical recommendations on the

use of antithrombotic agents. Chest, 1989; 95: 2S–4S

4. Sprung C.L., Bernard G.R., Dellinger R.P.: Introduction. Intensive Care

Med., 2001; 27 (suppl.): S1–S2

5. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al.: Early goal-directed therapy in

the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med.,

2001; 345: 1368–1377

6. Weinstein M.P., Reller L.P., Murphy J.R., et al.: The clinical significance

of positive blood cultures: a comprehensive analysis of 500 episodes

of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and

epidemiologic observations. Rev. Infect. Dis., 1983; 5: 35–53

7. Blot F., Schmidt E., Nitenberg G., et al.: Earlier positivity of central

venous versus peripheral blood cultures is highly predictive of

catheter-related sepsis. J. Clin. Microbiol., 1998; 36: 105–109

8. Mermel L.A., Maki D.G.: Detection of bacteremia in adults:

consequences of culturing an inadequate volume of blood. Ann.

Intern. Med., 1993; 119: 270–272

9. McCabe W.R., Jackson G.G.: Gram negative bacteremia. Arch. Intern.

Med., 1962; 110: 92–100

10. Kreger B.E., Craven D.E., McCabe W.R.: Gram negative bacteremia.

IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients.

Am. J. Med., 1980; 68: 344–355

11. Leibovici L., Shraga I., Drucker M., et al.: The benefit of appropriate

empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection.

J. Intern. Med., 1998; 244: 379–386

12. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S., et al.: The influence of inadequate

antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient

outcomes in the ICU setting. Chest, 2000; 118: 146–155

13. Hatala R., Dinh T., Cook D.J.: Once-daily aminoglycoside dosing in

immunocompetent adults: a meta-analysis. Arch. Intern. Med.,

1996; 124: 717–725

14. Ali M.Z., Goetz M.B.: A meta-analysis of the relative efficacy and

toxicity of single daily dosing versus multiple daily dosing of

aminoglycosides. Clin. Infect. Dis., 1997; 24: 796–809

15. Amsden G.W., Ballow C.H., Bertino J.S.: Pharmacokinetics and

pharmacodynamics of anti-infective agents. In: Mandell G.L., Bennett

J.E., Dolin R., eds: Principles and practice of infectious diseases. 5 ed.

Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000: 253–261

16. Hyatt J.M., McKinnon P.S., Zimmer G.S., et al.: The importance of pharma-

cokinetic/pharmacodynamic surrogate markers to outcomes. Focus on

antibacterial agents. Clin. Pharmacokinet., 1995; 28: 143–160

17. Jimenez M.F., Marshall J.C.: Source control in the management of

sepsis. Intensive Care Med., 2001; 27: S49–S62

18. Bufalari A., Giustozzi G., Moggi L.: Postoperative intraabdominal

abscesses: percutaneous versus surgical treatment. Acta Chir. Belg.,

1996; 96: 197–200

19. Moss R.L., Musemeche C.A., Kosloske A.M.: Necrotizing fascitis in

children: prompt recognition and aggressive therapy improve

survival. J. Pediatr. Surg., 1996; 31: 1142–1146

20. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for the

prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR,

2002; 51: 1–29

21. O’Grady N.P., Alexander M., Dellinger E.P., et al.: Guidelines for the

prevention of intravascular catheter-related infections. Clin. Infect.

Dis., 2002; 35: 1281–1307

22. Choi P.T.L., Tip G., Quinonez L.G., et al.: Crystalloids vs. colloids in

fluid resuscitation: a systematic review. Crit. Care Med., 1999; 27:

200–210

23. Cook D., Guyatt G.: Colloid use for fluid resuscitation: evidence and

spin. Ann. Intern. Med., 2001; 135: 205–208

24. Schierhout G., Roberts I.: Fluid resuscitation with colloid or crystalloid

solutions in critically ill patients: a systematic review of randomized

trials. BMJ, 1998; 316: 961–964

25. Hollenberg S.M., Ahrens T.S., Astiz M.E., et al.: Practice parameters

for hemodynamic support of sepsis in adult patients. Crit. Care Med.,

1999; 27: 639–660

26. LeDoux D., Astiz M.E., Carpati C.M., et al.: Effects of perfusion

pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit. Care Med., 2000;

28: 2729–2732

27. Regnier B., Rapin M., Gory G., et al.: Haemodynamic effects of

dopamine in septic shock. Intensive Care Med., 1977; 3: 47–53

28. Martin C., Papazian L., Perrin G., et al.: Norepinephrine or dopamine

for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest, 1993; 103:

1826–1831

29. Martin C., Viviand X., Leone M., et al.: Effect of norepinephrine on

the outcome of septic shock. Crit. Care Med., 2000; 28: 2758–2765

30. De Backer D., Creteur J., Silva E., et al.: Effects of dopamine,

norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in

septic shock: which is best? Crit. Care Med., 2003; 31: 1659–1667

31. Bellomo R., Chapman M., Finfer S., et al.: Low-dose dopamine in

patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled

randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society

(ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet, 2000; 356: 2139–2143

32. Kellum J., Decker J.: Use of dopamine in acute renal failure: a meta-

analysis. Crit. Care Med., 2001; 29: 1526–1531

33. Sharshar T., Blanchard A., Paillard M., et al.: Circulating vasopressin

levels in septic shock. Crit. Care Med., 2003; 31: 1752–1758

34. Holmes C.L., Patel B.M., Russell J.A., et al.: Physiology of vasopressin

relevant to management of septic shock. Chest, 2001; 120: 989–1002

35. Malay M.B., Ashton R.C., Landry D.W., et al.: Low-dose vasopressin

in the treatment of vasodilatory septic shock. J. Trauma, 1999; 47:

699–705

36. Holmes C.L., Walley K.R., Chittock D.R., et al: The effects of

vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic

shock: a case series. Intensive Care Med., 2001; 27: 1416–1421

37. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P., et al.: A trial of goal-oriented

hemodynamic therapy in critically ill patients. N. Engl. J. Med., 1995;

333: 1025–1032

38. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau E.H.S., et al.: Elevation of systemic

oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N. Engl. J.

Med., 1994; 330: 1717–1722

39. Annane D., Sebille V., Charpentier C., et al.: Effect of treatment with

low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in

patients with septic shock. JAMA, 2002; 288: 862–871

40. Briegel J., Forst H., Haller M., et al.: Stress doses of hydrocortisone

reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized,

double-blind, single-center study. Crit. Care Med., 1999; 27: 723–732

41. Bollaert P.E., Charpentier C., Levy B., et al.: Reversal of late septic

shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit. Care

Med., 1998; 26: 645–650

42. Annane D., Sebille V., Troche G., et al.: A 3-level prognostic

classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol

response to corticotropin. JAMA, 2000; 283: 1038–1045

43. Annane D., Cavaillon J.M.: Corticosteroids in sepsis: from bench to

bedside? Shock, 2003; 20: 197–207

44. Marik P.E., Zaloga G.P.: Adrenal insufficiency during septic shock. Crit.

Care Med., 2003; 31: 141–145

45. Cooper M.S., Stewart P.M.: Corticosteroid insufficiency in acutely ill

patients. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 727–734

46. Keh D., Boehnke T., Weber-Carstens S., et al.: Immunologic and

hemodynamic effects of „low-dose” hydrocortisone in septic shock:

a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study.

Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003; 167: 512–520

WYTYCZNE

22

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

23

47. Bone R.C., Fisher C.J., Clemmer T.P.: A controlled clinical trial of high-

dose methyl-prednisolone in the treatment of severe sepsis and

septic shock. N. Engl. J. Med., 1987; 317: 653–658

48. Cronin L., Cook D.J., Carlet J., et al.: Corticosteroid treatment for

sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit.

Care Med., 1995; 23: 1430–1439

49. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study

Group: Effect on high-dose glucocorticoid therapy on mortality in

patients with clinical signs of sepsis. N. Engl. J. Med., 1987; 317:

659–665

50. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F., et al.: Efficacy and safety of

recombinant human activated protein C for severe sepsis. N. Engl. J.

Med., 2001; 344: 699–709

51. Hébert P.C., Wells G., Blajchman M.A., et al.: A multicenter,

randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care.

N. Engl. J. Med., 1999; 340: 409–417

52. Marik P.E., Sibbald W.J.: Effect of stored-blood transfusion on oxygen

delivery in patients with sepsis. JAMA, 1993; 269: 3024–3029

53. Lorente J.A., Landín L., De Pablo R., et al.: Effects of blood transfusion

on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit. Care Med., 1993;

21: 1312–1318

54. Corwin H.L., Gettinger A., Rodriguez R.M., et al.: Efficacy of

recombinant human erythropoietin in the critically ill patient:

a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Crit. Care Med.,

1999; 27: 2346–2350

55. Corwin H.L., Gettinger A., Pearl R.G., et al.: Efficacy of recombinant

human erythropoietin in critically ill patients. JAMA, 2002; 288:

2827–2835

56. Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate,

and platelets. Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets

Administration Practice Guidelines Development Task Force of the

College of American Pathologists. JAMA, 1994; 271: 777–781

57. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and

children. Report of the Working Group. CMAJ, 1997; 156 (suppl.):

S1–S24

58. Practice guidelines for blood component therapy. A report by the

American Society of Anaesthesiologists Task Force on Blood

Component Therapy. Anesthesiology, 1996; 84: 732–747

59. Warren B.L., Eid A., Singer P., et al.: High-dose antithrombin III in

severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA, 2001; 286:

1869–1878

60. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al.: Effect of a protective-

ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress

syndrome. N. Engl. J. Med., 1998; 338: 347–354

61. Stewart T.E., Meade M.O., Cook D.J., et al.: Evaluation of a ventilation

strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute

respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited

Ventilation Strategy Group. N. Engl. J. Med., 1998; 338: 355–361

62. Brochard L., Roudat-Thoraval F., Roupie E., et al.: Tidal volume

reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute

respiratory distress syndrome. The Multi-center Trial Group on Tidal

Volume reduction in ARDS. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1998; 158:

1831–1838

63. Brower R.G., Shanholtz C.B., Fessler H.E., et al.: Prospective,

randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus

reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress

syndrome patients. Crit. Care Med., 1999; 27: 1492–1498

64. Brower R.G., Fessler H.E.: Mechanical ventilation in acute lung injury

and acute respiratory distress syndrome. Clin. Chest Med., 2000; 21:

491–510

65. Eichacker P.Q., Gerstenberger E.P., Banks S.M., et al.: Meta-analysis of

acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials

testing low tidal volumes. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002; 166:

1510–1514

66. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional

tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress

syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network

N. Engl. J. Med., 2000; 342: 1301–1308

67. Hickling K.G., Walsh J., Henderson S., et al.: Low mortality rate in

adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-

limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study.

Crit. Care Med., 1994; 22: 1568–1578

68. Bidani A., Tzouanakis A.E., Cardenas V.J., et al.: Permissive

hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA, 272: 957–962

69. Marini J.J., Ravenscraft S.A.: Mean airway pressure: physiologic

determinants and clinical importance. Part I: Physiologic determinants

and measurements. Crit. Care Med., 1992; 20: 1461–1472

70. Gattinoni L., Marcolin R., Caspani M.L., et al.: Constant mean airway

pressure with different patterns of positive pressure breathing during

the adult respiratory distress syndrome. Bull. Eur. Physiopathol.

Respir., 1985; 21: 275–279

71. Pesenti A., Marcolin R., Prato P., et al.: Mean airway pressure vs.

positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation. Crit.

Care Med., 1985; 13: 34–37

72. Stocker R., Neff T., Stein S., et al.: Prone positioning and low-volume

pressure-limited ventilation improve survival in patients with severe

ARDS. Chest, 1997; 111: 1008–1017

73. Lamm W.J., Graham M.M., Albert R.K.: Mechanism by which prone

position improves oxygenation in acute lung injury. Am. J. Respir.

Crit. Care Med., 1994; 150: 184–193

74. Jolliet P., Bulpa P., Chevrolet J.C.: Effects of the prone position on gas

exchange and hemodynamics in severe acute respiratory distress

syndrome. Crit. Care Med., 1998; 26: 1977–1985

75. Gattinoni L., Tognoni G., Pesenti A., et al.: Effect of prone positioning

on the survival of patients with acute respiratory failure. N. Engl. J.

Med., 2001; 345: 568–573

76. Chatte G., Sab J.M., Dubois J.M., et al.: Prone position in mechanically

ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am. J.

Respir. Crit. Care Med., 1997; 155: 473–478

77. Drakulovic M., Torres A., Bauer T., et al.: Supine body position as

a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated

patients: a randomised trial. Lancet, 1999; 354: 1851–1858

78. Esteban A., Alia I., Tobin M.J., et al.: Effect of spontaneous breathing

trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical

ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am. J. Respir.

Crit. Care Med., 1999; 159: 512–518

79. Ely E.W., Baker A.M., Dunagan D.P., et al.: Effect on the duration of

mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing

spontaneously. N. Engl. J. Med., 1996; 335: 1864–1869

80. Esteban A., Alia I., Gordo F., et al.: Extubation outcome after

spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support

ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am. J.

Respir. Crit. Care Med., 1997; 156: 459–465

81. Kollef M.H., Levy N.T., Ahrens T.S., et al.: The use of continuous IV

sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation.

Chest, 1998; 114: 541–548

82. Kress J.P., Pohlman A.S., O’Connor M.F., et al.: Daily interruption of

sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical

ventilation. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 1471–1477

83. Brook A.D., Ahrens T.S., Schaiff R., et al.: Effect of a nursing-

implemented sedation protocol on the duration of mechanical

ventilation. Crit. Care Med., 1999; 27: 2609–2615

84. Giostra E., Magistris M.R., Pizzolato G., et al.: Neuromuscular

disorder in intensive care unit patients treated with pancuronium

bromide. Occurrence in a cluster group of seven patients and two

sporadic cases, with electrophysiologic and histologic examination.

Chest, 1994; 106: 210–220

85. Rossiter A., Souney P.F., McGowan S., et al.: Pancuronium-induced

prolonged neuromuscular blockade. Crit. Care Med., 1991; 19:

1583–1587

86. Partridge B.L., Abrams J.H., Bazemore C., et al.: Prolonged neuro-

muscular blockade after long-term infusion of vecuronium bromide

in the intensive care unit. Crit. Care Med., 1990; 18: 1177–1179

WYTYCZNE

24

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

25

87. Vanderheyden B.A., Reynolds H.N., Gerold K.B., et al.: Prolonged

paralysis after longterm vecuronium infusion. Crit. Care Med., 1992;

20: 304–307

88. Meyer K.C., Prielipp R.C., Grossman J.E., et al.: Prolonged weakness

after infusion of atracurium in two intensive care unit patients.

Anesth. Analg., 1994; 78: 772–774

89. Manthous C.A., Chatila W.: Prolonged weakness after withdrawal of

atracurium. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994; 150: 1441–1443

90. Prielipp R.C., Coursin D.B., Scuderi P.E., et al.: Comparison of the

infusion requirements and recovery profiles of vecuronium and

cisatracurium 51W89 in intensive care unit patients. Anesth. Analg.,

1995; 81: 3–12

91. Brandom B.W., Yellon F.F., Lloyd M.E., et al.: Recovery from

doxacurium infusion administered to produce immobility for more

than four days in pediatric patients in the intensive care unit. Anesth.

Analg., 1997; 84; 307–314

92. Rudis M.I., Sikora C.A., Angus E., et al.: A prospective, randomised,

controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard

clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill

patients. Crit. Care Med., 1997; 25: 25575–25583

93. Frankel H., Jeng J., Tilly E., et al.: The impact of implementation of

neuromuscular blockade monitoring standards in a surgical intensive

care unit. Am. Surg., 1996; 62: 503–506

94. van den Berghe G., Wouters P., Weekers F., et al.: Intensive insulin

therapy in the critically ill patients. N. Engl. J. Med., 2001; 345:

1359–1367

95. Finney S.J., Zekveld C., Elia A., et al.: Glucose control and mortality in

critically ill patients. JAMA, 2003: 2041–2047

96. Van den Berghe G., Wouters P.J., Bouillon R., et al.: Outcome benefit

of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus

glycemic control. Crit. Care Med., 2003; 31: 359–366

97. Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy K., et al.: Nutrition support in clinical

practice: review of published data and recommendations for future

research directions. A summary of a conference sponsored by the

National Institutes of Health, American Society for Parenteral and

Enteral Nutrition, and American Society for Clinical Nutrition. Am. J.

Clin. Nutr., 1997; 66: 683–706

98. Mehta R.L., McDonald B., Gabbai F.B., et al.: A randomized clinical

trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure.

Kidney Int., 2001; 60: 1154–1163

99. Kellum J., Angus D.C., Johnson J.P., et al.: Continuous versus

intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive

Care Med., 2002; 28: 29–37

100. Cooper D.J., Walley K.R., Wiggs B.R., et al.: Bicarbonate does not

improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic

acidosis: a prospective, controlled clinical study. Ann. Intern. Med.,

1990; 112: 492–498

101. Mathieu D., Neviere R., Billard V., et al.: Effects of bicarbonate

therapy on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with

lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit. Care

Med., 1991; 19: 1352–1356

102. Cade J.F.: High risk of the critically ill for venous thromboembolism.

Crit. Care Med., 1982; 10: 448–450

103. Belch J.J., Lowe G.D., Ward A.G., et al.: Prevention of deep vein

thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott. Med. J.,

1981; 26: 115–117

104. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y., et al.: A comparison of

enoxaparin with placebo for the prevention of venous thrombo-

embolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical

Patients with Enoxaparin Study Group. N. Engl. J. Med., 1999; 341:

793–800

105. Borrero E., Bank S., Margolis I., et al.: Comparison of antacid and

sucralfate in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients

who are critically ill. Am. J. Med., 1985; 79: 62–64

106. Bresalier R.S., Grendell J.H., Cello J.P., et al.: Sucralfate versus titrated

antacid for the prevention of acute stress-related gastrointestinal

hemorrhage in critically ill patients. Am. J. Med., 1987; 83: 110–116

107. Cook D., Guyatt G., Marshall J., et al.: A comparison of sucralfate and

ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in

patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care

Trials Group. N. Engl. J. Med., 1998; 338: 791–797

108. Stothert J.C., Simonowitz D.A., Dellinger E.P., et al.: Randomized

prospective evaluation of cimetidine and antacid control of gastric

pH in the critically ill. Ann. Surg., 1980; 192: 169–174

109. Pollard A.J., Britto J., Nadel S., et al.: Emergency management of

meningococcal disease. Arch. Dis. Child., 1999; 80: 290–296

110. Kanter R.K., Zimmerman J.J., Strauss R.H., et al.: Pediatric emergency

intravenous access. Evaluation of a protocol. Am. J. Dis. Child., 1986;

140: 132–134

111. Ngo N.T., Cao X.T., Kneen R., et al.: Acute management of dengue

shock syndrome: a randomized double-blind comparison of 4

intravenous fluid regimens in the first hour. Clin. Infect Dis., 2001;

32: 204–213

112. Carcillo J.A., Davis A.L., Zaritsky A.: Role of early fluid resuscitation in

pediatric septic shock. JAMA, 1991; 266: 1242–1245

113. Powell K.R., Sugarman L.I., Eskenazi A.E., et al.: Normalization of

plasma arginine vasopressin concentrations when children with

meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy.

J. Pediatr., 1991; 117: 515–522

114. Ceneviva G., Paschall J.A., Maffei F., et al.: Hemodynamic support in

fluid-refractory pediatric septic shock. Pediatrics, 1998; 102: e19

115. Keeley S.R., Bohn D.J.: The use of inotropic and afterload-reducing

agents in neonates. Clin. Perinatol., 1988; 15: 467–489

116. Roberts J.D. Jr, Fineman J.R., Morin F.C. III, et al.: Inhaled nitric oxide

and persistent pulmonary hypertension of the new born. Inhaled

Nitric Oxide Study Group. N. Engl. J. Med., 1997; 336: 605–610

117. Barton P., Garcia J., Kouatli A., et al.: Hemodynamic effects of i.v.

milrinone lactate in pediatric patients with septic shock: a prospect-

ive, double-blinded, randomized, placebo-controlled, interventional

study. Chest, 1996; 109: 1302–1312

118. Lindsay C.A., Barton P., Lawless S., et al.: Pharmacokinetics and

pharmacodynamics of milrinone lactate in pediatric patients with

septic shock. J. Pediatr., 1998; 132: 329–334

119. Irazuzta J.E., Pretzlaff R.K., Rowin M.E.: Amrinone in pediatric

refractory septic shock: an open-label pharmacodynamic study.

Pediatr. Crit. Care Med., 2001; 2: 24–28

120. Lauterbach R., Pawlik D., Kowalczyk D., et al.: Effect of the

immunomodulating agent, pentoxifylline, in the treatment of sepsis

in prematurely delivered infants: a placebo-controlled, double-blind

trial. Crit. Care Med., 1999; 27: 807–814

121. Carcillo J.A., Fields A.I., American College of Critical Care Medicine

Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for

hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic

shock. Crit. Care Med., 2002; 30: 1365–1378

122. De Kleijn E.D., Joosten K.F., Van Rijn B., et al.: Low serum cortisol in

combination with high adrenocorticotrophic hormone concentrations

are associated with poor outcome in children with severe

meningococcal disease. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 330–336

123. Riordan F.A., Thomson A.P., Ratcliffe J.M., et al.: Admission cortisol

and adrenocorticotrophic hormone levels in children with

meningococcal disease: evidence of adrenal in sufficiency? Crit. Care

Med., 1999; 27: 2257–2261

124. Min M., U T., Aye M., et al.: Hydrocortisone in the management of

dengue shock syndrome. Southeast Asian J. Trop. Med. Public

Health, 1975; 6: 573–579

125. Sumarmo, Talogo W., Asrin A., et al.: Failure of hydrocortisone to affect

outcome in dengue shock syndrome. Pediatrics, 1982; 69: 45–49

126. Hazelzet J.A., de Kleijn E.D., de Groot R.: Endothelial protein C

activation in meningococcal sepsis. N. Engl. J. Med., 2001; 345:

1776–1777

127. de Kleijn E.D., de Groot R., Hack C.E., et al.: Activation of protein C

following infusion of protein C concentrate in children with severe

meningococcal sepsis and purpura fulminans: a randomized, double-

WYTYCZNE

24

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

25

blinded, placebo-controlled, dose-finding study. Crit. Care Med.,

2003; 31: 1839–1847

128. Bilgin K., Yaramis A., Haspolat K., et al.: A randomized trial of

granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in neonates with

sepsis and neutropenia. Pediatrics, 2001; 107: 36–41

129. La Gamma E.F., De Castro M.H.: What is the rationale for the use of

granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimulating factors

in the neonatal intensive care unit? Acta Paediatr. Suppl., 2002; 91:

109–116

130. Chaibou M., Tucci M., Dugas M.A., et al.: Clinically significant upper

gastrointestinal bleeding acquired in a pediatric intensive care unit:

a prospective study. Pediatrics, 1998; 102: 933–938

131. Gauvin F., Dugas M., Chaibou M., et al.: The impact of clinically

significant upper gastrointestinal bleeding in a pediatric intensive

care unit. Pediatr. Crit. Care Med., 2001; 2: 294–298

132. Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F., et al.: Intravenous

immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane

Database Syst. Rev., 2002; (1): CD001090

133. Meyer D.M., Jessen M.E.: Results of extracorporeal membrane

oxygenation in children with sepsis. The Extracorporeal LifeSupport

Organization. Ann. Thorac. Surg., 1997; 63: 756–761

134. Goldman A.P., Kerr S.J., Butt W., et al.: Extra-corporeal support for

intractable cardiorespiratory failure due to meningococcal disease.

Lancet, 1997; 349: 466–469

135. Brochard L., Rauss A., Benito S., et al.: Comparison of three methods

of gradual with-drawal from ventilatory support during weaning

from mechanical ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1994;

150: 896–903

WYTYCZNE

26

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

27

Dodatek A. Kontrola źródła zakażenia

Technika kontroli źródła zakażenia

Przykłady

drenaż

n

ropień w jamie brzusznej

n

ropniak w klatce piersiowej

n

infekcyjne zapalenie stawu

n

odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie dróg żółciowych

usunięcie martwiczych i zakażonych

tkanek

n

martwicze zapalenie powięzi

n

zakażona martwica trzustki

n

zawał jelita

n

zapalenie śródpiersia

usunięcie urządzenia

n

zakażony cewnik naczyniowy

n

cewnik moczowy

n

zakażona rurka dotchawicza

n

zakażona wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna

ostateczna kontrola (usunięcie źródła)

n

resekcja okrężnicy esowatej z powodu zapalenia uchyłków

n

usunięcie pęcherzyka żółciowego z powodu martwiczego

zapalenia

n

amputacja z powodu martwicy mięśni spowodowanej

przez Clostridium

Dodatek B. Przeciwwskazania do stosowania rekombinowanego ludzkiego aktywowanego

białka C (rhAPC)

a

rhAPC zwiększa ryzyko krwawienia. Lek ten jest przeciwwskazany u chorych z następującymi stanami

klinicznymi, w których krwawienie może być związane z dużym ryzykiem zgonu lub poważnych powikłań:

n

czynne krwawienie wewnętrzne

n

niedawny (w ciągu ostatnich 3 miesięcy) udar krwotoczny mózgu

n

niedawny (w ciągu ostatnich 2 miesięcy) zabieg operacyjny wewnątrz czaszki lub kanału kręgowego lub ciężki

uraz głowy

n

uraz ze zwiększonym ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu

n

obecność cewnika w przestrzeni nadoponowej

n

wewnątrzczaszkowy nowotwór lub guz nienowotworowy albo objawy wgłobienia mózgu

Zobacz ulotkę informacyjną leku, gdzie przedstawiono przeciwwskazania względne.

a

Komitet zaleca utrzymywanie liczby płytek ≥30 000/µl w czasie wlewu rhAPC.

Physicians’ desk reference. Wyd. 57. Montvale, NJ, Thompson PDR, 2003: 1875–1876

WYTYCZNE

26

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

27

Dodatek C. Postępowanie w trakcie mechanicznej wentylacji płuc według ARDSNET

66

n

tryb wentylacji wspomaganej – objętościowozmienna

n

ograniczenie objętości oddechowej do 6 ml/kg należnej masy ciała

n

ciśnienie plateau podczas wdechu <30 cm H

2

O – objętość oddechową można zmniejszyć nawet do 4 ml/kg

należnej masy ciała* w celu obniżenia ciśnienia plateau

n

utrzymywać SaO

2

/SpO

2

w przedziale 88–95%

n

oczekiwane wartości PEEP przy różnym FiO

2

* metoda obliczania należnej masy ciała:
mężczyźni: 50 + 0,91 (wzrost [cm] – 152,4)
kobiety: 45,5 + 0,91 (wzrost [cm] – 152,4)

SaO

2

– wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem

PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe w drogach oddechowych

FiO

2

0,3

0,4

0,4

0,5

0,5

0,6

0,7

0,7

0,7

0,8

0,9

0,9

0,9

1,0

PEEP

5

5

8

8

10

10

10

12

14

14

14

16

18

20–24

WYTYCZNE

28

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

29

n

wyjściowa choroba ustępuje, nie występują nowe choroby

n

chory nie wymaga leków obkurczających naczynia ani ciągłego wlewu leków sedatywnych

n

chory kaszle w czasie odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego

n

PaO

2

/FiO

2

>200 mm Hg

n

PEEP ≤5 cm H

2

O

n

wentylacja minutowa <15 l/min

n

stosunek F/TV ≤105 w czasie 2-minutowej próby samodzielnego oddychania

n

kaszel wystarczający do usunięcia wydzieliny

n

chory jest w stanie utrzymać drożność dróg

oddechowych

ekstubacja (usunięcie rurki dotchawiczej)

powrócić do mechanicznego wspomagania

oddychania

nie

nie

tak

tak

a

Możliwości obejmują wentylację w układzie z rurką T, ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych 5 cm H

2

O

lub niewielkiego stopnia (5–10 cm H

2

O, zazwyczaj zależnie od rozmiaru rurki dotchawiczej) ciśnieniowe wspomaganie

wentylacji.

78-80,135

PEEP – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, F/TV – stosunek częstotliwości oddechów do objętości oddechowej

n

częstotliwość oddechów >35/min

n

wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem <90%

n

tętno >140/min lub zmiana o ≥20%

n

ciśnienie tętnicze skurczowe >180 mm Hg lub <90 mm Hg

n

pobudzenie, pocenie się, niepokój

n

stosunek F/TV >105

Uwaga: Spełnienie któregokolwiek z powyższych kryteriów przez dłuższy czas w którymkol-

wiek momencie próby oznacza niepowodzenie próby odłączenia chorego od respiratora

i konieczność powrotu do mechanicznego wspomagania wentylacji.

próba samodzielnego oddychania

a

(30–120 min)

Dodatek D. Zastosowanie próby samodzielnego oddychania w odstawianiu mechanicznej wentylacji płuc u chorych

z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

WYTYCZNE

28

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

29

Komentarz

Pojęcie „severe sepsis” (ciężka sepsa) pojawiło się
w piśmiennictwie medycznym w 1992 roku jako re-
zultat konferencji uzgodnieniowej amerykańskich
towarzystw naukowych.

1

Celem tej konferencji było

uporządkowanie definicji odnoszących się do stoso-
wanego w medycynie określenia „sepsis” oraz zwią-
zanych z tym terminem stanów pochodnych. Stan-
daryzację terminologii uznano za niezbędną zarów-
no dla badaczy, jak i klinicystów, w celu umożliwienia
komunikacji i uniknięcia nieporozumień. Brak jedno-
litej definicji powodował, że w latach 80. XX wieku
śmiertelność związana ze stanem „sepsis” w różnych
doniesieniach wynosiła 10–90%.

2

Standaryzacja de-

finicji stwarzała możliwość właściwego porównania
protokołów badawczych i wiarygodnej oceny sku-
teczności interwencji terapeutycznych. Wprowadzo-
ne w 1992 roku ustalenia stały się podstawą badań
naukowych nad zespołem klinicznym określanym
jako „sepsis” i stanami pochodnymi.

W 10 lat po pierwszej konferencji uzgodnienio-

wej zorganizowano następną, której rezultaty opu-
blikowano w 2003 roku.

3

Konferencja ta potwier-

dziła aktualność klasyfikacji przyjętej w 1992 roku,
poszerzając jedynie kryteria diagnostyczne sepsis.
Warto przypomnieć tę klasyfikację, gdyż jest ona
obowiązująca, natomiast nie zawsze przestrzegana
w polskim piśmiennictwie, z powodu braku jednoli-
tego nazewnictwa dotyczącego polskich określeń dla
zespołów klinicznych związanych z sepsis.

Definicje przyjęte w 1992 roku wyróżniają zes-

poły objawów klinicznych odzwierciedlających ciąg-
łość reakcji zapalnej oraz procesu zakażenia.

Zespół

uogólnionej reakcji zapalnej (systemic inflammato-
ry response syndrome – SIRS) określa ogólnoustrojo-
we objawy (gorączka, tachykardia, tachypnoë, leu-
kocytoza) pojawiające się niezależnie od tego, czy są
związane z zakażeniem, czy nie. Jeśli objawy uogól-
nionej reakcji zapalnej są konsekwencją zakażenia,
to stan taki nazywa się sepsis. Gdy w przebiegu sep-
sis dochodzi do zaburzeń czynności (dysfunkcji) pod-
stawowych narządów w ustroju, to rozpoznaje się
zespół

severe sepsis. U części chorych z severe sep-

sis dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego jest tak
zaawansowana, że dla utrzymania należnego ciśnie-
nia tętniczego niezbędne jest podawanie leków kur-
czących naczynia krwionośne. Stan taki to

septic

shock. Autorzy klasyfikacji zalecają, aby wyelimino-
wać z użycia pojęcie

„septicemia”, oznaczające ze-

spół chorobowy wywołany obecnością drobnoustro-
jów lub ich toksyn we krwi i w tkankach. Określenie

to było wykorzystywane tradycyjnie w opisach kli-
nicznych, ale brak precyzyjnej definicji powodował
trudności w interpretacji danych.

W polskim słownictwie medycznym stany klinicz-

ne związane z sepsis są określone tradycyjną nazwą
„posocznica”, wywodzącą się od rodzimego słowa
„posoka”, czyli „zepsuta krew”. Zgodnie z definicją
posocznica oznacza to samo co septicemia,

4

a więc

określenie to nie jest obecnie przydatne. Ordynatorzy
oddziałów intensywnej terapii (OIT) w Polsce zapyta-
ni w ankiecie, jaki zespół objawów określony we
współczesnej klasyfikacji jako sepsis oznacza termin
„posocznica”, odpowiedzieli: sepsis – 62%, severe
sepsis – 25%, septic shock – 10% i SIRS – 2%.

5

Okre-

ślenie „posocznica” powoduje więc nieporozumienia
w interpretacji współczesnych pojęć klinicznych i tak
jak septicemia nie nadaje się do użycia dla celów
porównawczych we współczesnym nazewnictwie
medycznym. Dla wprowadzenia aktualnych definicji
do polskiego języka medycznego najbardziej uzasad-
nione jest użycie greckiego rdzenia słowa sepsis. Tak
uczyniono w innych językach słowiańskich i sepsis
po czesku to „sepse”, a po słowacku i słoweńsku –
„sepsa”. Dlatego terminy

„sepsa”, „ciężka sepsa”,

„wstrząs septyczny” zostały użyte w tłumaczeniu
aktualnych wytycznych leczenia „severe sepsis and
septic shock” i powinny na stałe wejść do polskiego
mianownictwa medycznego.

Ciężka sepsa jest zespołem objawów klinicznych

o szczególnie dużym znaczeniu. Oznacza ona stan,
gdy uogólnione zakażenie, powodując dysfunkcję
narządów, zaczyna bezpośrednio zagrażać życiu.
Badania epidemiologiczne z przełomu XX i XXI wieku
wykazały, że ciężka sepsa jest bardzo poważnym
społecznym zagrożeniem epidemiologicznym, z po-
wodu dużej częstość występowania, bardzo dużych
kosztów leczenia i dużej śmiertelności.

6

Stąd między-

narodowa akcja pod nazwą Surviving Sepsis Cam-
paign i jej wielkie osiągnięcie, jakim jest opracowanie
aktualnych wytycznych postępowania zgodnie z zasa-
dami EBM (evidence based medicine). Było to zada-
nie bardzo trudne, gdyż leczenie ciężkiej sepsy to
niemal pełna problematyka intensywnej terapii, ale
też bardzo potrzebne dla lekarzy praktyków. Ordyna-
torzy polskich OIT we wspomnianej już ankiecie uzna-
li opracowanie wytycznych za najpilniejsze działanie
w celu poprawy wyników leczenia ciężkiej sepsy.

5

Wytyczne takie właśnie zostały opublikowane i są

efektem wieloośrodkowych uzgodnień. Warto się za-
stanowić, w jakim stopniu mogą one zostać wdrożo-
ne w polskich OIT i co nowego wnoszą do praktyki.

1. Najważniejsze jest podstawowe przesłanie – do

leczenia ciężkiej sepsy niezbędny jest standardowy

WYTYCZNE

30

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

31

OIT, czyli odpowiadający wytycznym określonym roz-
porządzeniami Ministra Zdrowia z lutego 1998 roku.
Wydaje się to oczywiste, ale wymaga zwrócenia
szczególnej uwagi w sytuacji, gdy pojawiają się znie-
nacka takie dokumenty, jak projekt Ministra Zdrowia
z kwietnia 2004 roku, który – gdyby stał się obowią-
zującym prawem – mógłby doprowadzić do likwida-
cji intensywnej terapii w naszym kraju.

2. Wczesna stabilizacja krążeniowa jest niezwykle

istotna, a jej powodzenie zależy od właściwej organi-
zacji wykwalifikowanej pomocy ratunkowej. Pomiar
wysycenia tlenem centralnej krwi żylnej za pomocą
cewnika do ciągłego pomiaru SvO

2

może być w pol-

skich warunkach niedostępny, ale da się go z powo-
dzeniem zastąpić seryjnym wykonywaniem badań
gazometrycznych krwi z żył centralnych.

3. Wcześniejsze zastosowanie właściwych anty-

biotyków poprawia wyniki leczenia ciężkiej sepsy.
Rodzaj antybiotyku zależy od prawdopodobnego
czynnika etiologicznego zakażenia: inny będzie, gdy
ciężka sepsa rozwija się w przebiegu zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych, a inny gdy jej przyczyną jest
zapalenie otrzewnej lub zakażenie odcewnikowe
na OIT. Nie można wskazać jednego uniwersalnego
leku przeciwbakteryjnego, natomiast antybiotyki
o szerokim spektrum działania muszą być dostępne
w celu leczenia ciężkiej sepsy.

4. Kontrola ogniska zakażenia jest podstawowym

przyczynowym leczeniem ciężkiej sepsy. Ponieważ
w Polsce bardzo dużo przypadków ciężkiej sepsy
jest rezultatem zakażeń wewnątrzbrzusznych, ści-
sła współpraca anestezjologa z chirurgiem ma nie-
zwykle istotne znaczenie.

5. W odniesieniu do zasad leczenia wstrząsu pły-

nami i katecholaminami warto przypomnieć, że przy
stosowaniu leków obkurczających naczynia należy
mierzyć ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią, dla-
tego sprzęt do takiego pomiaru jest niezbędny
na OIT.

6. Podawanie hydrokortyzonu w małych dawkach

jest postępowaniem zalecanym we wstrząsie sep-
tycznym (ale nie w ciężkiej sepsie). W Klinice Aneste-
zjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu sto-
sujemy hydrokortyzon przez cały okres trwania
wstrząsu, a następnie w kolejnych 2 dniach zmniej-
szamy dawkę o połowę i odstawiamy lek. Test z ACTH
nie jest przydatny w praktyce z powodu kosztów
i braku jednolitej metody. Nie ma też pełnego uza-
sadnienia dla stosowania fludrokortyzonu.

7. Preparat rekombinowanego aktywowanego

białka C (Xigris) jest w Polsce dostępny w programie
koordynowanym przez krajowy nadzór w dziedzinie

anestezjologii i intensywnej terapii. Lek ten stosuje
się w wyznaczonych ośrodkach, które są odpowied-
nio przeszkolone i zapewniają należyty poziom lecze-
nia. Chorzy z ciężką sepsą i dysfunkcją co najmniej
dwu narządów powinni się jak najszybciej znaleźć
w tych ośrodkach. Warto zaznaczyć, że znamienną
poprawę wyników leczenia ciężkiej sepsy aktywowa-
nym białkiem C zaobserwowano również w Polsce.

7

8. Prowadzenie wentylacji mechanicznej powin-

no się opierać na zasadzie „wentylacji oszczędzającej
płuca”. Zasada ta jest powszechnie znana, jednak
protokół postępowania nie jest przestrzegany, więc
potrzebne są w tym zakresie intensywne działania
edukacyjne. Odzwyczajanie od respiratora powinno
być prowadzone również na podstawie ustalonego
protokołu postępowania, uwzględniającego próbę
samoistnego oddychania. Rozpowszechnienie proto-
kołów odzwyczajania od respiratora jest w naszym
kraju jeszcze zbyt małe. Również prawidłowe prowa-
dzenie analgosedacji jest znacznie skuteczniejsze, gdy
przestrzegany jest właściwy protokół postępowania,
z wykorzystaniem skali sedacji oraz codziennych prób
zmniejszania poziomu analgosedacji. Jak wynika
z ankietowej oceny metod analgosedacji w Polsce ta-
kie protokoły są bardzo rzadko stosowane.

9. Utrzymywanie glikemii poniżej 8,3 mmol/l (150

mg/dl) poprzez częste monitorowanie stężenia glu-
kozy we krwi i stosowanie insuliny we wlewie jest
stosunkowo nową metodą postępowania, której ru-
tynowe wdrożenie na OIT wymaga również prze-
strzegania określonego protokołu.

Wytyczne postępowania w ciężkiej sepsie lub we

wstrząsie septycznym nie zawierają żadnych metod
monitorowania czy też leczenia, które byłyby niedo-
stępne lub zbyt drogie dla OIT w Polsce. Niezbędne
są natomiast działania organizacyjne zapewniające
powszechne przestrzeganie tych wytycznych. Z pew-
nością pomocne okażą się właściwie zorganizowane
szkolenia, rozpowszechnienie ujednoliconych proto-
kołów postępowania, organizacja audytu i innych
działań zmierzających do zapewnienia właściwej ja-
kości postępowania terapeutycznego na OIT.

Grupa Robocza ds. Sepsy Polskiego Towarzystwa

Anestezjologii i Intensywnej Terapii angażuje się ak-
tywnie w optymalizację leczenia ciężkiej sepsy. Jak
wynika z krajowego rejestru ciężkiej sepsy prowa-
dzonego przez Grupę Roboczą śmiertelność w cięż-
kiej sepsie w Polsce wynosi 55% i jest znacznie więk-
sza niż w krajach Europy Zachodniej. Należy mieć
nadzieję, że skoordynowane działania organizacyjne
i szkoleniowe pozwolą na realizację celu Surviving
Sepsis Campaign w Polsce, czyli doprowadzą do

WYTYCZNE

30

MEDYCYNA PRAKTYCZNA – WYDANIE SPECJALNE 1/2004

WYTYCZNE

Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym

31

zmniejszenia śmiertelności w ciężkiej sepsie o 25%
w ciągu najbliższych 5 lat.

Piśmiennictwo do komentarza

1. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

Medicine Consensus Conference: Definitions of sepsis and organ

failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.

Crit. Care Med., 1992; 20: 864–874

2. Carson S.S., Shorr A.F.: Is the implementation of research findings in

the critically ill hampered by the lack of universal definitions of

illness? Curr. Opin. Crit. Care, 2003; 9: 308–315

3. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. i wsp.: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/

ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med.,

2003; 31: 1250–1256

4. Wielki Słownik Medyczny PAN. Warszawa, PZWL, 1996
5. Kübler A., Durek G.: Sepsa na oddziałach intensywnej terapii w Polsce

– krajowe badanie sondażowe. Med. Intens. Rat., 2003; 6: 109–119

6. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J. i wsp.: Epidemiology of

severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome

and associated costs of care. Crit. Care Med., 2001; 29: 1303–1310

7. Kübler A., Durek G., Łysenko L. i wsp.: Zastosowanie aktywowanego

białka C w leczeniu ciężkiej sepsy w Polsce – doniesienie wstępne.

Med. Intens. Rat., 2003; 6: 177–184

prof. dr hab. med. Andrzej Kübler

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii

Medycznej we Wrocławiu