podwójna amputacja kkd, ocena sprawności

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.268 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

JEDNOCZASOWA AMPUTACJA NA POZIOMIE

BLIŻSZYCH CZĘŚCI OBU GOLENI - OCENA

SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ I JAKOŚCI ŻYCIA - OPIS

PRZYPADKU

SIMULTANEOUS AMPUTATION AT PROXIMAL

PORTION OF BOTH TIBIAE - ASSESSMENT OF

PHYSICAL FITNESS AND QUALITY OF LIFE – CASE

REPORT

Mikołaj Wypych, Agnieszka Grochal, Piotr Wiszniewski

Klinika Ortopedii i Traumatologii UM w Łodzi ,

ul. Żeromskiego 113, 90-710 Łódź

Streszczenie:

Amputacja jest jedną z najstarszych metod leczenia zarówno w ortopedii i
traumatologii jak i całej gałęzi medycyny zabiegowej. Obecnie amputacja jest
postrzegana jako jeden z elementów przywrócenia choremu jego dawnej sprawności
oraz funkcjonalności, zwykle gdy choroba czy też uraz zagrażają życiu chorego.
Amputacji nie należy postrzegać jako niepowodzenia w prowadzonym leczeniu. W
pracy przedstawiono opis przypadku pacjenta, który na skutek wypadku
komunikacyjnego doznał rozległych ran miażdżonych obu podudzi. Zabieg odjęcia obu
kończyn przeprowadzono w trybie pilnym. Obecnie chory porusza się na protezach
stopowo-goleniowych przy asekuracji kul łokciowych. Ocenę stanu chorego
przeprowadziliśmy po 2 latach od wypadku przy pomocy testów jakości życia SF-36,
Rotterdamskiej Listy Objawów oraz skali depresji Becka.

Summary:

Amputation is one of the oldest methods of treatment both in orthopedics and
traumatology, as well as all branches of surgical medicine. Currently, amputation is
seen as one of the means to restore the patient former performance and functionality,
usually when the disease or injury is life-threatening. Amputation should not be
perceived as therapy failure. We present a case of a patient who, as a result of a traffic
accident, sustained extensive crush wounds of both lower legs. Amputation of both
extremities was performed urgently. At present, the patient moves on transtibial
prostheses with elbow crutches. Evaluation of the patient condition was performed two
years after the accident using the SF-36 quality of life questionnaire, the Rotterdam
Symptom Checklist and the Beck Depression Inventory.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 269 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Słowa kluczowe:

Amputacja podudzia, Proteza kończyny, Jakość życia, Sprawność fizyczna

Key words:

amputation of lower leg, limb prosthesis, quality of life, physical fitness

Wstęp

Amputacja (z łac. amputatio),

także odjęcie –jest to pojęcie określające zabieg

operacyjny polegający na usunięciu narządu lub jego części. Nazwa ta jest używana
przede wszystkim w odniesieniu do operacji usunięcia kończyny górnej lub dolnej,
przebiegającej z przecięciem kości i wytworzeniem kikuta. Obecnie amputacja jest
postrzegana jako jeden z elemntów przywrócenia choremu jego dawnej sprawności
oraz funkcjonalności, natomiast nie należy jej postrzegać jako niepowodzenia w
prowadzonym leczeniu. Najczęstszym wskazaniem do wykonania amputacji są choroby
naczyń obwodowych, które dotyczą głównie osób starszych lub chorujących na
cukrzycę. Drugą co do częstości przyczyną amputacji są urazy. Na dalszych miejscach
znajdują się:nowotwory (pierwotne jak mięsak maziówkowy-najczęstszy guz złosliwy
występujący w okolicy stopy oraz stawu skokowo-goleniowego, kostniakomięsak, czy
też chrzęstniakomięsak. Wśród nowotworów przeżutowych najczęściej należy
wyróżnić: rak płuca, gruczolakorak jelita grubego, czerniak czy też nowotwory układu
moczowo-płciowego.);Na kolejnych miejscach będących wskazaniem do wykonania
amputacji są: urazy, zakażenia, wady wrodzone kończyn.
Jeżeli odjęcie kończyny przebiega poprzez rozdzielenie kości w stawie, a nie jej
przecięcie, to operację taką nazywamy wyłuszczeniem. Wskazania do amputacji
dzielimy na: bezwzględne pierwotne-są to wskazania na skutek przerwania
unaczynienia dalszej części kończyny z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego,
przy braku możliwości zszycia naczynia; urazowym zmiażdżeniem kończyny przy
całkowitym braku ukrwienia kończyny; na skutek zgorzeli gazowej o postępującym i
gwałtownym przebiegu. Do wskazań bezwzględnych wtórnych zaliczamy: rozległe
oparzenia III st. chemiczne lub termiczne powikłane zakażeniem czy też odmrożenia III
st. również powikłane zakażeniem. Do wskazań względnych zaliczamy: zmiażdżenie z
rozległym urazem tkanek miękkich, łącznie ze zniszczeniem skóry i tkanki mięśniowej
na dużej przestrzeni; zespół „crush syndrome”, rozległe ropowice po otwartych
złamaniach nie poddające się leczeniu zachowawczemu; ropne pourazowe zapalenie
stawu ze zniszczeniami części przynasadowych i nasadowych. Pod względem rodzaju
amputacji rozróżniamy: amputację zamkniętą, w której skóra zeszywana jest pierwotnie
po wykonanej amputacji oraz amputację otwartą-gilotynową-podczas której skórę
zamyka się wtórnie, co może być wynikiem reamputacji bądź amputacji rewizyjnej.
Zazwyczaj amputacje gilotynowe wynikają z ostrych zakażeń bądź ostrych urazów
zmiażdżeniowych.

Materiał i metody

Analiza przypadku dotyczy pacjenta hospitalizowanego w Klinice Ortopedii i
Traumatologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego i.m. Wojskowej Akademii
Medycznej-Centralny Szpital Weteranów w Łodzi oraz leczonego ambulatoryjnie w

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.270 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

przyklinicznej Poradni Ortopedycznej. Poddano analizie retrospektywnej proces
diagnostyczno-leczniczy, przeprowadzone badania przedmiotowe, podmiotowe
monitorujące proces leczenia oraz ocenę sprawności fizycznej oraz jakości życia przy
pomocy testów jakości życia SF-36, Rotterdamskiej Listy Objawów oraz skali depresji
Becka.

Opis przypadku

W marcu 2011 na skutek wypadku komunikacyjnego, chory lat 39 został potrącony
przez samochód osobowy. Według świadków zdarzenia poszkodowany poruszający się
samochodem dostawczym, zaparkował samochów na jezdni celem wypakowania
towaru, kiedy został potrącony przez samochód osobowy. Wypadek spowodował iż
pacjent był zakleszczony pomiędzy obu pojazdami. Bezpośrednio po wypadku, chory
został przewieziony na Izbę Przyjęć Szpitala im. WAM w Łodzi. W tego typu urazach
pomocne w podjęciu decyzji o wykonaniu pilnej amputacji są skale stosowane w
przypadkach cięzkich urazów kończyn.

Do skal tych zaliczamy:
-Mangled Severity Extremity Index - MESI
-Predictive Salvage Index – PSI
-Mangled Extremity Severity Score – MESS
-Limb Salvage Index – LSI
-Nerve, Ischemia, Soft Tissue, Skeletal, Shock, Age Index – NISSSA

Rycina 1 Zdjęcie z dnia wypadku. Marzec 2011

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.271 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Rycina 2 Zdjęcie z dnia wypadku. Marzec 2011

Tabela 1 Skala ciężkości uszkodzeń kończyny zmiażdżonej MESS

Skala ciężkości uszkodzenia kończyny zmiażdżonej MESS

GRUPA

OPIS

PUNKTY

Uszkodzenie kości/tkanek miękkich

niska energia (stabilne,proste złamanie)

średnia energia (złamanie otwarte, wiele zlamań)

wysoka

energia

(postrzał

broni

szybkostrzelnej, zmiażdżenie)

bardzo wysoka energia (jak wyżej + Znaczne
zabrudzenie)

Niedokrwienie kończyny

spadek lub brak trętna, przepływ zachowany

brak tętna, parestezje, spadek powrotu
włośniczkowego

kończyna zimna, porażona, bez czucia

Wstrząs

ciśnienie skurczowe krwi zawsze >90 mmHg

przejściowa hipotensja

trwała hipotensja

Wiek

<30 lat

30-50 lat

>50 lat

wynik mniejszy lub równy 7 jest niemal zawsze równoznaczny z uratowaniem kończyny

* - w przypadku niedokrwienia trwającego > 6 godz. Liczbę pkt podwaja się

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.272 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Posiłkując się skalą ciężkości uszkodzenia kończyny zmiażdżonej (MESS), której
wynik oscylował w okolicy 10 pkt, podjęto decyzję o natychmiastowej operacji.
Pacjent został poddany zabiegowi jednoczasowej amputacji obu kończyn dolnych na
poziomie bliższych części goleni z pozostawieniem minimalnej długości kikuta
(poziom guzowatości kości piszczelowej z przyczepem więzadła rzepki) -niezbędnym
do do czynnego ruchu protezą. Obecnie chory porusza się przy pomocy dwóch protez
tytanowych stopowo-goleniowych z asekuracją kul łokciowych. Przez okres 2 lat od
wypadku u Pacjenta dwukrotnie wymieniano i dopasowywano leje protez (KBM
nadkłykciowe). Obecnie chory oczekuje na trzecią zmianę leja, co wiąże się z dalszym
formowaniem się kikutów kończyn.

Rycina 3 ab Zdjęcie z dnia 15.05.2013

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.273 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Rycina 4 Projekcja AP obu kikutów goleni

Wyniki:

Po dwóch latach od wypadku chory został poddany subiektywnej samoocenie stanu
zdrowia. Wykorzystano do tego następujące testy: Kwestionariusz „Jakość Życia” SF
36, Rotterdamską Listę Objawów oraz Skalę depresji Becka. Jakość życia
zanalizowano kwestionariuszem SF-36 oceniając 8 wskaźników. Ogólne poczucie
zdrowia chory ocenił jako niezłe. Ograniczenie czynności życia codziennego oraz
wykonywanej pracy z powodu zdrowia fizycznego Pacjent ocenił lepiej niż w roku
ubiegłym, jednak w dalszym czasie bardzo upośledzają jego funkcjonowanie.
Dolegliwości bólowe Chory ocenił jako średnio nasilone, natomiast bardzo
przeszkadzające w wykonywaniu codziennej pracy. Z danych medycznych wynika, iż u
60-80% osób po amputacji kończyn występują bóle fantomowe, czucie fantomowe lub
też ból kikuta. Nie są one zależne od wieku, poziomu czy tez przyczyny amputacji
(urazowa, nieurazowa). Dolegliwości te występują znacznie rzadziej, gdy do amputacji
kończyny doszło w wieku dziecięcym, natomiast nie występują w przypadku osób z
wrodzonym brakiem konczyn. Jak wynika z wywiadu z chorym, bóle fantomowe
kikuta prawej kończyny dolnej ustąpiły ok. 7 miesięcy od zabiegu. W przypadku lewej
konczyny dolnej dolegliwości występują pod postacią silnego kłucia w obrębie kikuta
konczyny, głównie w godzinach wieczornych z częstością 1-2x w tygodniu. Wpływ
problemów emocjonalnych na normalną aktywność społeczną w środkowisku
rodzinnym Chory ocenił jako nieznaczny, natomiast wpływ problemów emocjonalnych
na pracę spowodowały znaczne ograniczenie ilości czasu spędzanego na pracy, jej
wydajności oraz jakości wykonywanych czynności. Poczucie stanu zdrowia
psychicznego określił jako znacznie gorsze niż przed wypadkiem. Pacjent przez spory
okres czasu czuje się smutny, zmęczony, przybity a od czasu wypadku prawie nigdy,
nie czul się osobą szczęśliwą. Posiłkując się Rotterdamska Listą Objawów stwierdzono,

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.274 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

iż Chory najczęściej uskarża się na dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-
krzyżowego kręgosłupa oraz parestezje w obrębie kończyn dolnych i górnych. Bardzo
często występują również: brak energii, drażliwość, zmęczenie, nerwowość, spadek
zainteresowania seksem, trudności w koncentracji oraz bóle mięśni. Analiza skali
depresji Becka dała wynik 18 punktów, co oznacza łagodną depresję.
Z wywiadu lekarskiego wynika iż, Pacjent nie poddał się leczeniu oraz opiece
psychologicznej, co spowodowało zaburzenia stanu psychicznego.

Podsumowanie

Aktualnie amputacja jest postrzegana jako jeden z elementów przywrócenia choremu
jego dawnej sprawności oraz funkcjonalności. W opisywanym przypadku na skutek
rozległych ran miażdżonych obu podudzi powstałych na skutek wypadku
komunikacyjnego, zabieg jednoczasowej amputacji, był zabiegiem ratującym życie
chorego. Obecnie chory porusza się przy pomocy dwóch protez tytanowych stopowo-
goleniowych z asekuracją kul łokciowych. Ocena jakości życia oraz sprawności
fizycznej Pacjenta po dwóch latach od wypadku obrazuje nam osobę z ograniczoną
sprawnością fizyczną ale obecnie nieco lepszą niż przed rokiem, wymagającą dalszej
opieki psychologicznej.

Piśmiennictwo:

1. Radzisław Kordek-Onkologia. 2007. 47
2. Dindorf R: Model i charakterystyka muskułów pneumatycznych. Pomiary,
automatyka, robotyka. 2004.2.24-25
3. Dindorf R: Rozwój zaopatrzenia ortopedycznego z elementami płynowymi.
Pomiary, automatyka, robotyka. 2004.6.4-9.
4. Marciniak W., Szulc A.:Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja.2008
5. Nyka W., Przeździak B.:zastosowanie kliniczne protez, ortez i środków
pomocniczych.2008
6. Rice C.L., Cunningham D.A., Taylor A.W., Paterson D.H.:Comparison of the
histochemical and contractile properties of human triceps surae. Journal of Appl.
Physiology.2008.58.165-70
7. Tadeusz Sz. Gaździk: Ortopedia i Traumatologia.2008.19
8. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF et al. (2001) A prospective evaluation of the
clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg AM
83:3-14
9. Bowker J, San Giovanni T. (2000) Amputations and disarticulations. In: Foot and
Ankle Disorders (Myerson M, ed.). Philadelphia: Saunders. P.486
10. Burgess EM, Romano RL, Zettl JH et al. (1971) Amputations of the leg for
peripheral vascular insufficiency. J Bone Joint Surg AM 53: 874-890
11. Fitzpatrick MC. (1999) The psychologic assessment and psychosocial recovery of
the patient with amputation. Clin Orthop relat Res 361: 98-107
12. Helfet DL, Howey T, Sanders R et al. (1990) Limb salvage versus amputation.
Preliminary results of the Mangled Extremity Severity Score. Clin Orthop Relat Res
256: 80-86

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 275 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

13. Howe HR Jr. , Poole GV Jr., Hansen KJ et al. (1987) Salvage of lower extremities
following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index. Am
Surg 53: 205-208
14. Johansen K, Daines M, Howey T et al. (1990) Objective criteria accurately predict
amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30: 568-572
15. McNamara MG, Heckman JD, Corley FG. (1994) Severe open fractures of the
lower extremity: A retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score
(MESS). J Orthop Trauma 8: 81-87
16. Waters R. (1992) The energy expenditure of amputee gait. In: Atlas of Limb
Prosthetics. Surgical, Prosthetic and Rehabilitation Principles (Bowker J. Michael J,
eds.) 2

edn. St. Louis: Mosby. Pp. 381-387

17. Christopher W. DiGiovanni, Justin Greisberg (2010) Stopa i Staw skokowo-
goleniowy. 26.
18. M Malec-Milewska, J Woronin.2012. Kompendium Leczenia Bólu

Adres do korespondencji

Mikołaj Wypych
Klinika Ortopedii i Traumatologii

ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:

więcej podobnych podstron