Kwart

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.268 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

JEDNOCZASOWA AMPUTACJA NA POZIOMIE

BLIŻSZYCH CZĘŚCI OBU GOLENI - OCENA

SPRAWNOŚCI FIZYCZNEJ I JAKOŚCI ŻYCIA - OPIS

PRZYPADKU

SIMULTANEOUS AMPUTATION AT PROXIMAL

PORTION OF BOTH TIBIAE - ASSESSMENT OF

PHYSICAL FITNESS AND QUALITY OF LIFE – CASE

REPORT

Mikołaj Wypych, Agnieszka Grochal, Piotr Wiszniewski

Klinika Ortopedii i Traumatologii UM w Łodzi ,

ul. Żeromskiego 113, 90-710 Łódź

Streszczenie:

Amputacja  jest  jedną  z  najstarszych  metod  leczenia  zarówno  w  ortopedii  i
traumatologii  jak  i  całej  gałęzi  medycyny  zabiegowej.  Obecnie  amputacja  jest
postrzegana  jako  jeden  z  elementów  przywrócenia  choremu  jego  dawnej  sprawności
oraz  funkcjonalności,  zwykle  gdy  choroba  czy  też  uraz  zagrażają  życiu  chorego.
Amputacji  nie  należy  postrzegać  jako  niepowodzenia  w  prowadzonym  leczeniu.  W
pracy  przedstawiono  opis  przypadku  pacjenta,  który  na  skutek  wypadku
komunikacyjnego doznał rozległych ran miażdżonych obu podudzi. Zabieg odjęcia obu
kończyn  przeprowadzono  w  trybie  pilnym.  Obecnie  chory  porusza  się  na  protezach
stopowo-goleniowych  przy  asekuracji  kul  łokciowych.  Ocenę  stanu  chorego
przeprowadziliśmy po 2 latach od wypadku przy pomocy testów jakości życia SF-36,
Rotterdamskiej Listy Objawów oraz skali depresji Becka.

Summary:

Amputation  is  one  of  the  oldest  methods  of  treatment  both  in  orthopedics  and
traumatology,  as  well  as  all  branches  of  surgical  medicine.  Currently,  amputation  is
seen  as  one  of  the  means  to  restore  the  patient  former  performance  and  functionality,
usually  when  the  disease  or  injury  is  life-threatening.  Amputation  should  not  be
perceived as therapy failure. We present a case of a patient who, as a result of a traffic
accident,  sustained  extensive  crush  wounds  of  both  lower  legs.  Amputation  of  both
extremities  was  performed  urgently.  At  present,  the  patient  moves  on  transtibial
prostheses with elbow crutches. Evaluation of the patient condition was performed two
years after the accident using the SF-36 quality of life questionnaire, the Rotterdam
Symptom Checklist and the Beck Depression Inventory.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 269 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Słowa kluczowe:

Amputacja podudzia, Proteza kończyny, Jakość życia, Sprawność fizyczna

Key words:

amputation of lower leg, limb prosthesis, quality of life, physical fitness

Wstęp

Amputacja (z łac. amputatio),

także odjęcie –jest to pojęcie określające zabieg

operacyjny polegający  na  usunięciu narządu lub  jego  części.  Nazwa  ta  jest  używana
przede  wszystkim  w  odniesieniu  do  operacji  usunięcia kończyny górnej  lub  dolnej,
przebiegającej  z  przecięciem kości i  wytworzeniem kikuta.  Obecnie  amputacja  jest
postrzegana  jako  jeden  z  elemntów  przywrócenia  choremu  jego  dawnej  sprawności
oraz  funkcjonalności,  natomiast  nie  należy  jej  postrzegać  jako  niepowodzenia  w
prowadzonym leczeniu. Najczęstszym wskazaniem do wykonania amputacji są choroby
naczyń  obwodowych,  które  dotyczą  głównie  osób  starszych  lub  chorujących  na
cukrzycę. Drugą co do częstości przyczyną amputacji są urazy. Na dalszych miejscach
znajdują się:nowotwory (pierwotne jak mięsak maziówkowy-najczęstszy guz złosliwy
występujący w okolicy stopy oraz stawu skokowo-goleniowego, kostniakomięsak, czy
też  chrzęstniakomięsak.  Wśród  nowotworów  przeżutowych  najczęściej  należy
wyróżnić: rak płuca, gruczolakorak jelita grubego, czerniak czy też nowotwory układu
moczowo-płciowego.);Na  kolejnych  miejscach  będących  wskazaniem  do  wykonania
amputacji są: urazy, zakażenia, wady wrodzone kończyn.
Jeżeli  odjęcie  kończyny  przebiega  poprzez  rozdzielenie  kości  w stawie,  a  nie  jej
przecięcie,  to  operację  taką  nazywamy wyłuszczeniem.  Wskazania  do  amputacji
dzielimy  na:  bezwzględne  pierwotne-są  to  wskazania  na  skutek  przerwania
unaczynienia dalszej części kończyny z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego,
przy  braku  możliwości  zszycia  naczynia;  urazowym  zmiażdżeniem  kończyny  przy
całkowitym braku ukrwienia kończyny;  na skutek zgorzeli  gazowej o postępującym i
gwałtownym  przebiegu.  Do  wskazań  bezwzględnych  wtórnych  zaliczamy:  rozległe
oparzenia III st. chemiczne lub termiczne powikłane zakażeniem czy też odmrożenia III
st. również powikłane zakażeniem. Do wskazań względnych zaliczamy: zmiażdżenie z
rozległym urazem tkanek miękkich, łącznie ze zniszczeniem skóry i tkanki mięśniowej
na  dużej  przestrzeni;  zespół  „crush  syndrome”,  rozległe  ropowice  po  otwartych
złamaniach  nie  poddające  się  leczeniu  zachowawczemu;  ropne  pourazowe  zapalenie
stawu ze zniszczeniami części przynasadowych i nasadowych. Pod względem rodzaju
amputacji rozróżniamy: amputację zamkniętą, w której skóra zeszywana jest pierwotnie
po  wykonanej  amputacji  oraz  amputację  otwartą-gilotynową-podczas  której  skórę
zamyka  się  wtórnie,  co  może  być  wynikiem  reamputacji  bądź  amputacji  rewizyjnej.
Zazwyczaj  amputacje  gilotynowe  wynikają  z  ostrych  zakażeń  bądź  ostrych  urazów
zmiażdżeniowych.

Materiał i metody

Analiza  przypadku  dotyczy  pacjenta  hospitalizowanego  w  Klinice  Ortopedii  i
Traumatologii  Uniwersyteckiego  Szpitala  Klinicznego  i.m.  Wojskowej  Akademii
Medycznej-Centralny Szpital Weteranów w   Łodzi oraz   leczonego   ambulatoryjnie w

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.270  ,ISSN  2083-8697               Prace kazuistyczne

przyklinicznej  Poradni  Ortopedycznej.  Poddano  analizie  retrospektywnej  proces
diagnostyczno-leczniczy,  przeprowadzone  badania  przedmiotowe,  podmiotowe
monitorujące proces leczenia oraz ocenę sprawności fizycznej oraz jakości życia przy
pomocy testów jakości życia SF-36, Rotterdamskiej Listy Objawów oraz skali depresji
Becka.

Opis przypadku

W  marcu  2011  na  skutek  wypadku  komunikacyjnego,  chory  lat  39  został  potrącony
przez samochód osobowy. Według świadków zdarzenia poszkodowany poruszający się
samochodem  dostawczym,  zaparkował  samochów  na  jezdni  celem  wypakowania
towaru,  kiedy  został  potrącony  przez  samochód  osobowy.  Wypadek  spowodował  iż
pacjent był  zakleszczony pomiędzy obu pojazdami. Bezpośrednio  po wypadku,  chory
został przewieziony na Izbę Przyjęć Szpitala im. WAM w Łodzi. W tego typu urazach
pomocne  w  podjęciu  decyzji  o  wykonaniu  pilnej  amputacji  są  skale  stosowane  w
przypadkach cięzkich urazów kończyn.

Do skal tych zaliczamy:
-Mangled Severity Extremity Index - MESI
-Predictive Salvage Index – PSI
-Mangled Extremity Severity Score – MESS
-Limb Salvage Index – LSI
-Nerve, Ischemia, Soft Tissue, Skeletal, Shock, Age Index – NISSSA

Rycina 1 Zdjęcie z dnia wypadku. Marzec 2011

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.271 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Rycina 2 Zdjęcie z dnia wypadku. Marzec 2011

Tabela 1 Skala ciężkości uszkodzeń kończyny zmiażdżonej MESS

Skala ciężkości uszkodzenia kończyny zmiażdżonej MESS

GRUPA

OPIS

PUNKTY

Uszkodzenie kości/tkanek miękkich

niska energia (stabilne,proste złamanie)

średnia energia (złamanie otwarte, wiele zlamań)

wysoka

energia

(postrzał

broni

szybkostrzelnej, zmiażdżenie)

bardzo wysoka energia (jak wyżej + Znaczne
zabrudzenie)

Niedokrwienie kończyny

spadek lub brak trętna, przepływ zachowany

brak tętna, parestezje, spadek powrotu
włośniczkowego

kończyna zimna, porażona, bez czucia

Wstrząs

ciśnienie skurczowe krwi zawsze >90 mmHg

przejściowa hipotensja

trwała hipotensja

Wiek

<30 lat

30-50 lat

>50 lat

wynik mniejszy lub równy 7 jest niemal zawsze równoznaczny z uratowaniem kończyny

* - w przypadku niedokrwienia trwającego > 6 godz. Liczbę pkt podwaja się

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.272 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Posiłkując  się  skalą  ciężkości  uszkodzenia  kończyny  zmiażdżonej  (MESS),  której
wynik  oscylował  w  okolicy  10  pkt,  podjęto  decyzję  o  natychmiastowej  operacji.
Pacjent  został  poddany  zabiegowi  jednoczasowej  amputacji  obu  kończyn  dolnych  na
poziomie  bliższych  części    goleni  z  pozostawieniem  minimalnej  długości  kikuta
(poziom guzowatości kości piszczelowej z przyczepem więzadła rzepki)  -niezbędnym
do do czynnego ruchu protezą. Obecnie chory porusza się przy pomocy dwóch protez
tytanowych  stopowo-goleniowych  z  asekuracją  kul  łokciowych.  Przez  okres  2  lat  od
wypadku  u  Pacjenta  dwukrotnie  wymieniano  i  dopasowywano  leje  protez  (KBM
nadkłykciowe). Obecnie chory oczekuje na trzecią zmianę leja, co wiąże się z dalszym
formowaniem się kikutów kończyn.

Rycina 3 ab Zdjęcie z dnia 15.05.2013

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.273 ,ISSN 2083-8697 Prace kazuistyczne

Rycina 4 Projekcja AP obu kikutów goleni

Wyniki:

Po  dwóch  latach  od  wypadku  chory  został  poddany  subiektywnej  samoocenie  stanu
zdrowia. Wykorzystano  do tego następujące testy: Kwestionariusz „Jakość Życia” SF
36,  Rotterdamską  Listę  Objawów  oraz  Skalę  depresji  Becka.  Jakość  życia
zanalizowano  kwestionariuszem  SF-36  oceniając  8  wskaźników.  Ogólne  poczucie
zdrowia  chory  ocenił    jako  niezłe.  Ograniczenie  czynności  życia  codziennego  oraz
wykonywanej  pracy  z  powodu  zdrowia  fizycznego  Pacjent  ocenił  lepiej  niż  w  roku
ubiegłym,  jednak  w  dalszym  czasie  bardzo  upośledzają  jego  funkcjonowanie.
Dolegliwości  bólowe  Chory  ocenił  jako  średnio  nasilone,  natomiast  bardzo
przeszkadzające w wykonywaniu codziennej pracy. Z danych medycznych wynika, iż u
60-80% osób po amputacji kończyn występują bóle fantomowe, czucie fantomowe lub
też  ból  kikuta.  Nie  są  one  zależne  od  wieku,  poziomu  czy  tez  przyczyny  amputacji
(urazowa, nieurazowa). Dolegliwości te występują znacznie rzadziej, gdy do amputacji
kończyny  doszło  w  wieku  dziecięcym,  natomiast  nie  występują  w  przypadku  osób  z
wrodzonym  brakiem  konczyn.  Jak  wynika  z  wywiadu  z  chorym,  bóle  fantomowe
kikuta prawej kończyny dolnej ustąpiły ok. 7 miesięcy od zabiegu. W przypadku lewej
konczyny dolnej dolegliwości występują pod postacią silnego kłucia w obrębie kikuta
konczyny,  głównie  w  godzinach  wieczornych  z  częstością  1-2x  w  tygodniu.  Wpływ
problemów  emocjonalnych  na  normalną  aktywność  społeczną  w  środkowisku
rodzinnym Chory ocenił jako nieznaczny, natomiast wpływ problemów emocjonalnych
na  pracę  spowodowały  znaczne  ograniczenie  ilości  czasu  spędzanego  na  pracy,  jej
wydajności  oraz  jakości  wykonywanych  czynności.  Poczucie  stanu  zdrowia
psychicznego określił jako znacznie gorsze niż przed wypadkiem. Pacjent przez spory
okres czasu czuje się smutny, zmęczony, przybity a od czasu wypadku prawie nigdy,
nie czul się osobą szczęśliwą. Posiłkując się Rotterdamska Listą Objawów stwierdzono,

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str.274  ,ISSN  2083-8697       Prace kazuistyczne

iż  Chory  najczęściej  uskarża  się  na  dolegliwości  bólowe  odcinka  lędźwiowo-
krzyżowego kręgosłupa oraz parestezje w obrębie kończyn dolnych i górnych. Bardzo
często  występują  również:  brak  energii,  drażliwość,  zmęczenie,  nerwowość,  spadek
zainteresowania  seksem,  trudności  w  koncentracji  oraz  bóle  mięśni.  Analiza  skali
depresji Becka dała wynik 18 punktów, co oznacza łagodną depresję.
Z  wywiadu  lekarskiego  wynika  iż,  Pacjent  nie  poddał  się  leczeniu  oraz  opiece
psychologicznej, co spowodowało zaburzenia stanu psychicznego.

Podsumowanie

Aktualnie  amputacja  jest  postrzegana  jako  jeden  z  elementów  przywrócenia  choremu
jego  dawnej  sprawności  oraz  funkcjonalności.  W  opisywanym  przypadku  na  skutek
rozległych  ran  miażdżonych  obu  podudzi  powstałych  na  skutek  wypadku
komunikacyjnego,  zabieg  jednoczasowej  amputacji,  był  zabiegiem  ratującym  życie
chorego. Obecnie  chory  porusza się przy pomocy  dwóch protez tytanowych stopowo-
goleniowych  z  asekuracją  kul  łokciowych.  Ocena  jakości  życia  oraz  sprawności
fizycznej  Pacjenta  po  dwóch  latach  od  wypadku  obrazuje  nam  osobę  z  ograniczoną
sprawnością  fizyczną  ale  obecnie  nieco  lepszą  niż  przed  rokiem,  wymagającą  dalszej
opieki psychologicznej.

Piśmiennictwo:

1. Radzisław Kordek-Onkologia. 2007. 47
2.  Dindorf  R:  Model  i  charakterystyka  muskułów  pneumatycznych.  Pomiary,
automatyka, robotyka. 2004.2.24-25
3.  Dindorf  R:  Rozwój  zaopatrzenia  ortopedycznego  z  elementami  płynowymi.
Pomiary, automatyka, robotyka. 2004.6.4-9.
4. Marciniak W., Szulc A.:Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja.2008
5.  Nyka  W.,  Przeździak  B.:zastosowanie  kliniczne  protez,  ortez  i  środków
pomocniczych.2008
6.  Rice  C.L.,  Cunningham  D.A.,  Taylor  A.W.,  Paterson  D.H.:Comparison  of  the
histochemical  and  contractile  properties  of  human  triceps  surae.  Journal  of  Appl.
Physiology.2008.58.165-70
7. Tadeusz Sz. Gaździk: Ortopedia i Traumatologia.2008.19
8. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF et  al. (2001) A prospective evaluation of the
clinical  utility  of  the  lower-extremity  injury-severity  scores.  J  Bone  Joint  Surg  AM
83:3-14
9.  Bowker  J,  San  Giovanni  T.  (2000)  Amputations  and  disarticulations.  In:  Foot  and
Ankle Disorders (Myerson M, ed.). Philadelphia: Saunders. P.486
10.  Burgess  EM,  Romano  RL,  Zettl  JH  et  al.  (1971)  Amputations  of  the  leg  for
peripheral vascular insufficiency. J Bone Joint Surg AM 53: 874-890
11. Fitzpatrick MC. (1999) The psychologic assessment  and psychosocial  recovery of
the patient with amputation. Clin Orthop relat Res 361: 98-107
12.  Helfet  DL,  Howey  T,  Sanders  R  et  al.  (1990)  Limb  salvage  versus  amputation.
Preliminary  results  of  the  Mangled  Extremity  Severity  Score.  Clin  Orthop  Relat  Res
256: 80-86

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart.Ortop. 2013, 2, str. 275 ,ISSN  2083-8697        Prace  kazuistyczne

13. Howe HR Jr. , Poole GV Jr., Hansen KJ et al. (1987) Salvage of lower extremities
following  combined  orthopedic  and  vascular  trauma.  A  predictive  salvage  index.  Am
Surg 53: 205-208
14. Johansen K, Daines M, Howey T et al. (1990) Objective criteria accurately predict
amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30: 568-572
15.  McNamara  MG,  Heckman  JD,  Corley  FG.  (1994)  Severe  open  fractures  of  the
lower  extremity:  A  retrospective  evaluation  of  the  Mangled  Extremity  Severity  Score
(MESS). J Orthop Trauma 8: 81-87
16.  Waters  R.  (1992)  The  energy  expenditure  of  amputee  gait.  In:  Atlas  of  Limb
Prosthetics.  Surgical,  Prosthetic  and  Rehabilitation  Principles  (Bowker  J.  Michael  J,
eds.) 2

edn. St. Louis: Mosby. Pp. 381-387

17.  Christopher  W.  DiGiovanni,  Justin  Greisberg  (2010)  Stopa  i  Staw  skokowo-
goleniowy. 26.
18. M Malec-Milewska, J Woronin.2012. Kompendium Leczenia Bólu

         Adres do korespondencji

       Mikołaj Wypych
        Klinika Ortopedii i Traumatologii

ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

This copy is for personal use only - distribution prohibited.