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Fibrosi Cistica: definizione

" Disordine multisitema del

bambino e dell'adulto

caratterizzato preminentemente

da infezioni delle vie aeree,

da maldigestione

(e relative conseguenze)"

CAUSA :

" Disfunzione della superficie

epiteliale su base ereditaria"

Fibrosi Cistica

GENETICA :

Trasmissione: autosomica recessiva

Incidenza:

Caucasici 1:2.550 - 1:3.500

U.S. Black 1:17.000

Asiatici 1:90.000

Gene: Braccio lungo crom. 7
CFTR (C.F. transmembrane reg.)
170.000 paia di basi nucl.
27 Esoni
Proteina 1.480 aminoa.

Espresso in cell. epiteliali

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CFTR: proteina

3

CFTR: localizzazione lesioni

Fibrosi Cistica : manifestazioni cliniche

Tratto respiratorio:

- Tosse
- Espettorato purulento
- Broncopolmoniti
- Bronchioliti

- Affaticabilità, dispnea

Affaticabilità, dispnea

- Arresto accrescimento
- Cuore polmonare
- Insuff. respiratoria
- Colonizzazione:
St. Aureo
Ps. Aeruginosa
Burk. Cepacia
- Sinusiti
- Poliposi Nasali

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Fibrosi Cistica : manifestazioni cliniche

Tratto Intestinale:

- Ileo da meconio 15-20%

- Ileo da mec. equivalente
- Insuff. pancreatica

(85%)

feci grasse abbondanti

- Invaginazione intestinale
- Esofagite
- Deficit Vit. A,E,D,K

Fibrosi Cistica: manifestazioni cliniche

Tratto Biliare:

- Cirrosi Biliare 2-3%

Pancreas:

- Iperglicemia, glicosuria,
poliuria (8% >10a. Diabete)
- Pancreatite acuta

Tratto Urogenitale:

- Ritardo svil. genitale (2a)
- Azospermia (95% dei maschi)
- Ernia, idrocele, criptorchid.
- Amennorrea secondaria
- Cerviciti -> ridotta fertilità

Ghiandole Sudoripare:

- Perdita sali con enteriti
- Alcalosi ipocloremica

Fibrosi Cistica: presentazione

- Sintomi respiratori acuti o persistenti 50.5 %

- Scarso accrescimento, malnutrizione 42.9 %

- Disturbi dell’alvo 35.0 %

- Ileo da meconio, ostruzione intestinale

18.8 %

Ileo da meconio, ostruzione intestinale 18.8 %

- Familiarità per CF 16.8 %

- Disturbi degli elettroliti e/o dell’eq. Acido-base 5.4 %

- Prolasso rettale 3.4 %

- Polipi nasali, sinusiti 2.0 %

- Malattie epato-biliari 0.9 %

- Altre 1.0 - 2.0 %

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Fibrosi Cistica : diagnosi

- Test del sudore positivo

- Quadro clinico polmonare

- Insufficienza pancreatica

- e / o storia famil. Positiva

- Mutazioni del gene CFTR

Fibrosi Cistica : criteri diagnostici

- Quadro clinico tipico
o
- Storia familiare per CF
o

- Screening neonato positivo

più

- 2 tests del sudore positivi

o
- Identificazione di 2 mutazioni
o
- Differenza di pot. nasale alterato

“ Das kind stirbt bald wieder,

dessen stirne bein kussen

salzig schmeckt ”

“ Morirà presto il bambino

la cui fronte, se baciata,

sa di sale “

Fibrosi Cistica : diagnosi

dosaggio del Cloro nel sudore

Test del sudore

- Iontoforesi con Pilocarpina

- Iontoforesi con Pilocarpina

(3mmA di corrente in avambraccio)

- Carta da filtro (

per raccogliere

in 30'-60' circa 50-100mg di sudore

)

- > 60 mEq/l = positivo
40 - 60 mEq/l = sospetto
< 40 mEq/l = negativo

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CFTR: ghiandola sudoripara

NORMALE

CF

Fibrosi Cistica : test del sudore

- Falso negativo:

==============

. edema ipoproteinemico

- Falso positivo:

==============

. insufficienza surrenali

. displasia ectodermica
. diabete insipido nefrog. Er.
. def. di Glucosio-6-fosfatasi
. ipotiroidismo
. ipoparatiroidismo
. colestasi familiare
. pancreatite
. mucopolisaccaridosi
. fucosidosi
. malnutrizione

Fibrosi Cistica : diagnosi

Epitelio Nasale

- aumento differenza di potenziale

Funzione Pancreatica

- bilancio dei grassi
(

analisi grasso fecale di 3

giorni

)

- Tripsinogeno immunoreattivo serico
(

sopra i 7 anni di età

)

- Hb glicosilata
(

annualmente > 10 anni

)

Fibrosi Cistica : diagnosi

Esame radiografico

Polmone

. iperdiafanie (alquanto precoci)
. infiltrati nodulari
. ispessimenti bronchiali
. ombre ad anello lobi superiori
(

bronchiectasie

)

. atelettasie

. atelettasie

. infiltrati confluenti
. ingrossamento linfonodi ilo
. marcato "air trapping"
(

abbassamento diaframma

)

. cisti
. utile CT per localizzare:

- tappi di muco

- ispessimento bronchi

- bronchiectasie

Seni Paranasali

. ipodiafania

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Fibrosi Cistica : diagnosi

Funzionalità respiratoria

. > 5-6 a. pattern ostruttivo
. variazioni in senso
restrittivo tardive

Studi Microbiologici

. espettorato:
- St. aureo
- Ps. aeruginosa
- Burkolderia cepacia

Screening eterozigoti
e Diagnosi Prenatale

screening del neonato

Fibrosi Cistica : Kit diagnostici

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Fibrosi Cistica: complicanze

Atelettasia

-

ter. antibiotica E.V. aggressiva

Fisioterapia specifica per lobo
Può durare mesi
Se lunga e sintomatica: lobectomia

Polmone

Emottisi

–

(< 20ml) antibiotici + fisioterapia

(>250ml) sospendere fisioterapia per 24 h
monitorare perdite
somministrare vit. K se PTT all.
controindicata Ticarcillina
lobectomia
casi estremi
embolizzazione arteria bronchiale

Fibrosi Cistica: complicanze

Pneumotorace

–

(5-10%) osservazione

(>10%) toracotomia aperta

Aspergillosi allergica

–

weezing

aumento tosse

Polmone

aumento tosse

espettorato color ruggine

Insuff. Resp. acuta

–

infez. Virale intercorrente

O

2

se PO

2

<50mmHg

Insuff. Resp. Cronica

–

O

2

durante il sonno

ridurre sali (cuore polm.
cronico)
trap. polm. con FEV<30%

Fibrosi Cistica: complicanze intestinali

Ileo da meconio –

Sondino naso-gastrico

Idratazione
Clisma con diatrizoato (talora curativo)
Intervento chirurgico

Ileo equivalente –

Lassativi o ammorbidenti

Idratazione

d ata

o e

Clisma come sopra
Possibili invaginazioni e volvoli

Reflusso gastro-esofageo –

Posizione

Dieta
Omeprazolo

Prolasso rettale –

Corretta terapia enzimatica

Riduzione manuale
Raramente intervento per recidiva

Fibrosi Cistica: complicanze

Scomp. cardiaco Dx

–

infez. Virale

Pneumotorace

grave pneumopatia
Furosemide + Spironolattone
Antibiotici
riduzione sali
trapianto polm.

Osteo-artropatia ipertrofica

-

Paracetamolo

Ibuprofen

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Fibrosi Cistica: trattamento

Generale

- ricovero
- valutazione condizioni di base iniziali
- campione espettorato
- vaccinazioni (Pertosse, Influenza ..)
- ruoli per equipe: infermiere,
fisioterapista,
dietista, psicologo
- controllo infezioni

Fibrosi Cistica : trattamento

-

terapia inalante

:

. broncodilatatori
. antibiotici
. DNasi ricombinante

Polmone

. N-acetilcisteina

fisioterapia

:

percussioni toraciche
drenaggio posturale
pep-mask

Fibrosi Cistica: trattamento

Terapia antibiotica

:

cicli brevi con 1 antibiotico
cicli lunghi con più antibiotici
- orale : 2 settimane a dosaggio massimo

Polmone

- E.V. : due settimane almeno
Se non miglioramento considerare:
* Virus

* Aspergillus Fumigatus
* Micobatteri
* B. Cepacia

Broncodilatatori
Anti-infiammatori

: Ibuprofen

(siero 50-100 mg/ml)

Lavaggio bronchiale

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Fibrosi Cistica: terapia nutrizionale

dieta –

fabbisogno maggiore di calorie

enzimi pancreatici –

10.000 lipasi U/Kg/die (1–3 cp per pasto)

vitamine e minerali –

supplementazione vit. A,D,E,K

controllare Fe (30% dei pazienti ha
ferritina bassa)

Fibrosi Cistica: trattamento

Malattia epatica:

Ac. Ursodesossicolico
Scleroterapia per varici esofagee
Anastomosi spleno-renale

Steatosi può rispondere a Carnitina

Steatosi può rispondere a Carnitina

Trapianto di fegato

Iperglicemia:

Insulina ridotta – aumento resist.
Rara chetoacidosi
Hb glicosilata controllo annuale
Ipoglicemizzanti o insulina

Fibrosi Cistica: trattamento

Polipi nasali:

15-20% dei pazienti
Istillazioni nasali di corticosteroidi
Rimozione chirurgica
Possibili recidive
Scompaiono in molti adulti

Deplezione salina:

Libero accesso al sale
Cautela nelle gastroenteriti (alc. ipocloremica)
Cautela nei periodi caldi

Maturazione:

Ritardo sviluppo sessuale
Bassa statura

Fibrosi Cistica: trattamento

Terapia genica ? ? ?

p

g

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Fibrosi Cistica: prognosi

Vita media = 30 anni

Vita media 30 anni

Lesioni geniche in pazienti CF Umbri

Heteroduplex

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DGGE

Esone 21

Esone 11

Esone 20

Mutazioni CF in 130 soggetti maschi di altrettante

coppie studiate per patologia riproduttiva