1
Fibrosi Cistica: definizione
" Disordine multisitema del
bambino e dell'adulto
caratterizzato preminentemente
da infezioni delle vie aeree,
da maldigestione
(e relative conseguenze)"
CAUSA :
" Disfunzione della superficie
epiteliale su base ereditaria"
Fibrosi Cistica
GENETICA :
Trasmissione: autosomica recessiva
Incidenza:
Caucasici 1:2.550 - 1:3.500
U.S. Black 1:17.000
Asiatici 1:90.000
Gene: Braccio lungo crom. 7
CFTR (C.F. transmembrane reg.)
170.000 paia di basi nucl.
27 Esoni
Proteina 1.480 aminoa.
Espresso in cell. epiteliali
2
CFTR: proteina
3
CFTR: localizzazione lesioni
Fibrosi Cistica : manifestazioni cliniche
Tratto respiratorio:
- Tosse
- Espettorato purulento
- Broncopolmoniti
- Bronchioliti
- Affaticabilità, dispnea
Affaticabilità, dispnea
- Arresto accrescimento
- Cuore polmonare
- Insuff. respiratoria
- Colonizzazione:
St. Aureo
Ps. Aeruginosa
Burk. Cepacia
- Sinusiti
- Poliposi Nasali
4
Fibrosi Cistica : manifestazioni cliniche
Tratto Intestinale:
- Ileo da meconio 15-20%
- Ileo da mec. equivalente
- Insuff. pancreatica
(85%)
feci grasse abbondanti
- Invaginazione intestinale
- Esofagite
- Deficit Vit. A,E,D,K
Fibrosi Cistica: manifestazioni cliniche
Tratto Biliare:
- Cirrosi Biliare 2-3%
Pancreas:
- Iperglicemia, glicosuria,
poliuria (8% >10a. Diabete)
- Pancreatite acuta
Tratto Urogenitale:
- Ritardo svil. genitale (2a)
- Azospermia (95% dei maschi)
- Ernia, idrocele, criptorchid.
- Amennorrea secondaria
- Cerviciti -> ridotta fertilità
Ghiandole Sudoripare:
- Perdita sali con enteriti
- Alcalosi ipocloremica
Fibrosi Cistica: presentazione
- Sintomi respiratori acuti o persistenti 50.5 %
- Scarso accrescimento, malnutrizione 42.9 %
- Disturbi dell’alvo 35.0 %
- Ileo da meconio, ostruzione intestinale
18.8 %
Ileo da meconio, ostruzione intestinale 18.8 %
- Familiarità per CF 16.8 %
- Disturbi degli elettroliti e/o dell’eq. Acido-base 5.4 %
- Prolasso rettale 3.4 %
- Polipi nasali, sinusiti 2.0 %
- Malattie epato-biliari 0.9 %
- Altre 1.0 - 2.0 %
5
Fibrosi Cistica : diagnosi
- Test del sudore positivo
- Quadro clinico polmonare
- Insufficienza pancreatica
- e / o storia famil. Positiva
- Mutazioni del gene CFTR
Fibrosi Cistica : criteri diagnostici
- Quadro clinico tipico
o
- Storia familiare per CF
o
- Screening neonato positivo
più
- 2 tests del sudore positivi
o
- Identificazione di 2 mutazioni
o
- Differenza di pot. nasale alterato
“ Das kind stirbt bald wieder,
dessen stirne bein kussen
salzig schmeckt ”
“ Morirà presto il bambino
la cui fronte, se baciata,
sa di sale “
Fibrosi Cistica : diagnosi
dosaggio del Cloro nel sudore
Test del sudore
- Iontoforesi con Pilocarpina
- Iontoforesi con Pilocarpina
(3mmA di corrente in avambraccio)
- Carta da filtro (
per raccogliere
in 30'-60' circa 50-100mg di sudore
)
- > 60 mEq/l = positivo
40 - 60 mEq/l = sospetto
< 40 mEq/l = negativo
6
CFTR: ghiandola sudoripara
NORMALE
CF
Fibrosi Cistica : test del sudore
- Falso negativo:
==============
. edema ipoproteinemico
- Falso positivo:
==============
. insufficienza surrenali
. displasia ectodermica
. diabete insipido nefrog. Er.
. def. di Glucosio-6-fosfatasi
. ipotiroidismo
. ipoparatiroidismo
. colestasi familiare
. pancreatite
. mucopolisaccaridosi
. fucosidosi
. malnutrizione
Fibrosi Cistica : diagnosi
Epitelio Nasale
- aumento differenza di potenziale
Funzione Pancreatica
- bilancio dei grassi
(
analisi grasso fecale di 3
giorni
)
- Tripsinogeno immunoreattivo serico
(
sopra i 7 anni di età
)
- Hb glicosilata
(
annualmente > 10 anni
)
Fibrosi Cistica : diagnosi
Esame radiografico
Polmone
. iperdiafanie (alquanto precoci)
. infiltrati nodulari
. ispessimenti bronchiali
. ombre ad anello lobi superiori
(
bronchiectasie
)
. atelettasie
. atelettasie
. infiltrati confluenti
. ingrossamento linfonodi ilo
. marcato "air trapping"
(
abbassamento diaframma
)
. cisti
. utile CT per localizzare:
- tappi di muco
- ispessimento bronchi
- bronchiectasie
Seni Paranasali
. ipodiafania
7
Fibrosi Cistica : diagnosi
Funzionalità respiratoria
. > 5-6 a. pattern ostruttivo
. variazioni in senso
restrittivo tardive
Studi Microbiologici
. espettorato:
- St. aureo
- Ps. aeruginosa
- Burkolderia cepacia
Screening eterozigoti
e Diagnosi Prenatale
screening del neonato
Fibrosi Cistica : Kit diagnostici
8
Fibrosi Cistica: complicanze
Atelettasia
-
ter. antibiotica E.V. aggressiva
Fisioterapia specifica per lobo
Può durare mesi
Se lunga e sintomatica: lobectomia
Polmone
Emottisi
–
(< 20ml) antibiotici + fisioterapia
(>250ml) sospendere fisioterapia per 24 h
monitorare perdite
somministrare vit. K se PTT all.
controindicata Ticarcillina
lobectomia
casi estremi
embolizzazione arteria bronchiale
Fibrosi Cistica: complicanze
Pneumotorace
–
(5-10%) osservazione
(>10%) toracotomia aperta
Aspergillosi allergica
–
weezing
aumento tosse
Polmone
aumento tosse
espettorato color ruggine
Insuff. Resp. acuta
–
infez. Virale intercorrente
O
2
se PO
2
<50mmHg
Insuff. Resp. Cronica
–
O
2
durante il sonno
ridurre sali (cuore polm.
cronico)
trap. polm. con FEV<30%
Fibrosi Cistica: complicanze intestinali
Ileo da meconio –
Sondino naso-gastrico
Idratazione
Clisma con diatrizoato (talora curativo)
Intervento chirurgico
Ileo equivalente –
Lassativi o ammorbidenti
Idratazione
d ata
o e
Clisma come sopra
Possibili invaginazioni e volvoli
Reflusso gastro-esofageo –
Posizione
Dieta
Omeprazolo
Prolasso rettale –
Corretta terapia enzimatica
Riduzione manuale
Raramente intervento per recidiva
Fibrosi Cistica: complicanze
Scomp. cardiaco Dx
–
infez. Virale
Pneumotorace
grave pneumopatia
Furosemide + Spironolattone
Antibiotici
riduzione sali
trapianto polm.
Osteo-artropatia ipertrofica
-
Paracetamolo
Ibuprofen
9
Fibrosi Cistica: trattamento
Generale
- ricovero
- valutazione condizioni di base iniziali
- campione espettorato
- vaccinazioni (Pertosse, Influenza ..)
- ruoli per equipe: infermiere,
fisioterapista,
dietista, psicologo
- controllo infezioni
Fibrosi Cistica : trattamento
-
terapia inalante
:
. broncodilatatori
. antibiotici
. DNasi ricombinante
Polmone
. N-acetilcisteina
fisioterapia
:
percussioni toraciche
drenaggio posturale
pep-mask
Fibrosi Cistica: trattamento
Terapia antibiotica
:
cicli brevi con 1 antibiotico
cicli lunghi con più antibiotici
- orale : 2 settimane a dosaggio massimo
Polmone
- E.V. : due settimane almeno
Se non miglioramento considerare:
* Virus
* Aspergillus Fumigatus
* Micobatteri
* B. Cepacia
Broncodilatatori
Anti-infiammatori
: Ibuprofen
(siero 50-100 mg/ml)
Lavaggio bronchiale
10
Fibrosi Cistica: terapia nutrizionale
dieta –
fabbisogno maggiore di calorie
enzimi pancreatici –
10.000 lipasi U/Kg/die (1–3 cp per pasto)
vitamine e minerali –
supplementazione vit. A,D,E,K
controllare Fe (30% dei pazienti ha
ferritina bassa)
Fibrosi Cistica: trattamento
Malattia epatica:
Ac. Ursodesossicolico
Scleroterapia per varici esofagee
Anastomosi spleno-renale
Steatosi può rispondere a Carnitina
Steatosi può rispondere a Carnitina
Trapianto di fegato
Iperglicemia:
Insulina ridotta – aumento resist.
Rara chetoacidosi
Hb glicosilata controllo annuale
Ipoglicemizzanti o insulina
Fibrosi Cistica: trattamento
Polipi nasali:
15-20% dei pazienti
Istillazioni nasali di corticosteroidi
Rimozione chirurgica
Possibili recidive
Scompaiono in molti adulti
Deplezione salina:
Libero accesso al sale
Cautela nelle gastroenteriti (alc. ipocloremica)
Cautela nei periodi caldi
Maturazione:
Ritardo sviluppo sessuale
Bassa statura
Fibrosi Cistica: trattamento
Terapia genica ? ? ?
p
g
11
Fibrosi Cistica: prognosi
Vita media = 30 anni
Vita media 30 anni
Lesioni geniche in pazienti CF Umbri
Heteroduplex
12
DGGE
Esone 21
Esone 11
Esone 20
Mutazioni CF in 130 soggetti maschi di altrettante
coppie studiate per patologia riproduttiva