Visual Analog Scale by Barbara Headley Data

________________________

Skala Oceny Bólu wg Barbary Headley

Dane Pacjenta ________________________

Dane Testującego

________________________

Proszę postawić „X”, w miejscu, które najlepiej pokazuje w jaki sposób ból zaburza Pana/Pani
funkcjonowanie

1. Jak postrzega Pan / Pani swój ból?

Bez bólu

|_________|_________|_________|_________|_________|Najgorszy możliwy

0

2 4

6 8 10

2. Jak bardzo Pana / Panią boli w nocy?

Bez bólu

|_________|_________|_________|_________|_________|Najgorszy możliwy

0

2 4

6 8 10

3.Czy ból zaburza Pana / Pani aktywność?

Bez problemu

|_________|_________|_________|_________|_________|Duża zmiana

0

2 4

6 8 10

4. Czy środki przeciwbólowe pomagają?

Znoszą ból

|_________|_________|_________|_________|_________|Ból bez zmian

0

2 4

6 8 10

5. Jak dużą sztywność odczuwa Pan / Pani w plecach / szyi

Brak sztywności

|_________|_________|_________|_________|_________|Całkowicie zesztywniały

0

2

4

6 8 10

6.Czy Pana / Pani problem przeszkadza w siedzeniu?

Nie przeszkadza

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę siedzieć

0

2

4

6 8 10

7. Czy chodzenie powoduje ból?

Bez bólu

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę chodzić

0 2

4

6 8 10

8.Czy ból przeszkadza w nieruchomym siedzeniu / staniu?

Nie przeszkadza

|_________|_________|_________|_________|_________|Uniemożliwia siedzenie /

0

2

4

6 8 10 stanie

Tłumaczenie Jakub Marciński www.testykliniczne.pl

9. Czy ból przeszkadza w Pana / Pani normalnych obowiązkach domowych?

Bez problemu

|_________|_________|_________|_________|_________|Niczego nie mogę zrobić

0

2

4

6 8 10

10. Czy ból przeszkadza Panu / Pani w jeździe samochodem?

Bez problemu

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę prowadzić

0

2

4

6 8 10

11. Czy kiedy Pan / Pani się położy, ból się zmniejsza?

Ból znika

|_________|_________|_________|_________|_________|Brak poprawy

0

2

4

6 8 10

12. Jak bardzo musiał Pan / Pani zmienić swoje obowiązki w pracy?
Bez zmian

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę pracować

0

2

4

6 8 10

13. Czy jest Pan / Pani w stanie kontrolować swój ból?
Całkowita kontrola

|_________|_________|_________|_________|_________|Brak kontroli

0

2

4

6 8 10

14. Na ile utracił Pan / Pani kontrolę nad innymi częściami swojego życia ze względu na ból?
Zachowana kontrola |_________|_________|_________|_________|_________|Całkowita utrata kontroli

0

2

4

6 8 10

Piśmiennictwo: „Physical Rehabiltation Assessment and Treatment” Fourth Edition Susan B. O'Sullivan,
Thomas J. Schmitz; Chapter 28 Chronic Pain by Barbara J. Headly; pages 925 - 960

Tłumaczenie Jakub Marciński www.testykliniczne.pl