Visual Analog Scale by Barbara Headley                Data

________________________

           

Skala Oceny Bólu wg Barbary Headley

Dane Pacjenta ________________________

 
     Dane Testującego

________________________

Proszę postawić „X”, w miejscu, które najlepiej pokazuje w jaki sposób ból zaburza Pana/Pani 
funkcjonowanie

1. Jak postrzega Pan / Pani swój ból?

Bez bólu

|_________|_________|_________|_________|_________|Najgorszy możliwy

  

0

        2               4

      6                 8               10

2. Jak bardzo Pana / Panią boli w nocy?

Bez bólu 

|_________|_________|_________|_________|_________|Najgorszy możliwy

  

0

        2               4

      6                 8               10

3.Czy ból zaburza Pana / Pani aktywność?

Bez problemu    

|_________|_________|_________|_________|_________|Duża zmiana

  

0

       2               4

      6                 8               10

4. Czy środki przeciwbólowe pomagają? 

Znoszą ból 

|_________|_________|_________|_________|_________|Ból bez zmian

 

0

      2                 4

      6                 8               10

5. Jak dużą sztywność odczuwa Pan / Pani w plecach / szyi

Brak sztywności 

|_________|_________|_________|_________|_________|Całkowicie zesztywniały

 

0

      2

              4

      6                 8               10

6.Czy Pana / Pani problem przeszkadza w siedzeniu?

Nie przeszkadza

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę siedzieć

  

0

      2

             4

      6                 8               10

7. Czy chodzenie powoduje ból?

Bez bólu 

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę chodzić

 

0                2

            4

      6                 8               10

8.Czy ból przeszkadza w nieruchomym siedzeniu / staniu?

Nie przeszkadza   

|_________|_________|_________|_________|_________|Uniemożliwia siedzenie /

  

0

      2

            4

      6                 8               10                     stanie

Tłumaczenie Jakub Marciński www.testykliniczne.pl

9. Czy ból przeszkadza w Pana / Pani normalnych obowiązkach domowych?

Bez problemu    

|_________|_________|_________|_________|_________|Niczego nie mogę zrobić 

  

0

      2

            4

      6                 8               10

10. Czy ból przeszkadza Panu / Pani w jeździe samochodem?

Bez problemu    

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę prowadzić

  

0

      2

            4

      6                 8               10

11. Czy kiedy Pan / Pani się położy, ból się  zmniejsza?

Ból znika

   

|_________|_________|_________|_________|_________|Brak poprawy

  

0

      2

            4

      6                 8               10

12. Jak bardzo musiał Pan / Pani zmienić swoje obowiązki w pracy?
Bez zmian

   

|_________|_________|_________|_________|_________|Nie mogę pracować

  

0

      2

            4

      6                 8               10

13. Czy jest Pan / Pani w stanie kontrolować swój ból?
Całkowita kontrola    

|_________|_________|_________|_________|_________|Brak kontroli

  

0

      2

            4

      6                 8               10

14. Na ile utracił Pan / Pani kontrolę nad innymi częściami swojego życia ze względu na ból?
Zachowana kontrola     |_________|_________|_________|_________|_________|Całkowita utrata kontroli

  

0

      2

            4

      6                 8               10

Piśmiennictwo: „Physical Rehabiltation Assessment and Treatment” Fourth Edition Susan B. O'Sullivan, 
Thomas J. Schmitz; Chapter 28 Chronic Pain by Barbara J. Headly; pages 925 - 960

Tłumaczenie Jakub Marciński www.testykliniczne.pl