Maciej Kawoń

Fizjoterapia III

Grupa 5

Fizjoterapia w urazach sportowych narządu ruchu

Postępowanie rehabilitacyjne po urazach stawu skokowego

Skręcenia i niestabilność stawu skokowego górnego

Szkielet stopy składa się z kości stępu (kości: skokowa, piętowa, łódkowata, sześcienna i 3 kości

klinowate), kości śródstopia i kości paliczków. Kości stopy łączą się z podudziem stawowo, tworząc staw

skokowy górny, zwany stawem skokowo goleniowym. Torebkę stawową wzmacniają więzadła: przyśrodkowe,

składające się z 4 części (piszczelowo-łódkowa, piszczelowo-piętowa, piszczelowo-skokowa przednia

i piszczelowo-skokowa tylna), skokowo-strzałkowe przednie, skokowo-strzałkowe tylne i piętowo-strzałkowe.

Ruchy wykonywane w tym stawie to zgięcie grzbietowe (prostowanie) i zgięcie podeszwowe (zginanie).

W obrębie stopy znajduje się staw skokowy dolny, zwany stawem skokowo-piętowo-łódkowym, który

wzmocniony jest przez więzadła skokowo-piętowe boczne i skokowo-piętowe przyśrodkowe, stawie

wykonywane są ruchy nawracania i odwracania.

Uszkodzenia stawu skokowego górnego dotyczą najczęściej bocznych (strzałkowych) jego stabilizatorów

(więzadeł). Do tych uszkodzeń dochodzi w wyniku urazu bezpośredniego, polegającego na odwróceniu

i przywiedzeniu stopy. Uszkodzenia bocznych stabilizatorów w wyniku skręcenia należą do poważnych kontuzji

mających wpływ na dużą niestabilność stopy. W obrębie stawu skokowego górnego wyróżnia się 3 stopnie

skręceń: I stopień - skręcenie lekkie, cechuje się bólem, małym obrzękiem i pęknięciem torebki stawowej, brak

objawów radiologicznych. II stopień – skręcenie umiarkowane; charakteryzuje się dużym bólem, obrzękiem

i krwiakiem, rozerwaniem torebki stawowej i naciągnięciem albo rozerwaniem części włókien więzadła,

możliwe niewielkie odchylenia na zdjęciach RTG w pozycjach wymuszonych. III stopień - skręcenie ciężkie;

cechuje się dużym bólem, obszernym krwiakiem i obrzękiem oraz rozerwaniem więzadeł, w obrazie RTG

asymetria szpary stawowej i niekiedy podwichnięcie kości skokowej.

Szczególną uwagę należy zwrócić na wybroczyny wzdłuż przebiegu ścięgna m. piszczelowego tylnego, gdyż

towarzyszą one z reguły uszkodzeniom głębokiej składowej więzadła trójgraniastego (ścisłe przyleganie osłonki

ścięgna do więzadła).

Usprawnianie lecznicze zależy od stopnia uszkodzenia, a prawidłowe postępowanie przyczyni się do

likwidacji niestabilności stawu skokowego i powrotu do uprawianej dyscypliny sportu. Przy skręceniach

I stopnia zaleca się bezwzględne ograniczenie obciążania kończyny dolnej chorej, stosuje się krioterapię na

kontuzjowany staw a także masaż i ćwiczenia kontralateralne stopy i podudzia ze stawem kolanowym. Zaleca

się stosowanie zimnych okładów a następnie okładów wysychających do 36h. Po dwóch dniach można

stopniowo obciążać chory staw przy użyciu opatrunku albo obuwia stabilizującego (np. Adimed) staw skokowy

w okresie ok. 2 tygodni. W tym czasie przeprowadza się w dalszym ciągu masaż i ćwiczenia kontralateralne oraz

ćwiczenia czynne z oporem stawu kolanowego. Po 2 tygodniach przy istniejącym obrzęku stosuje się drenaż

limfatyczny kończyny dolnej albo masaż stopy i podudzia oraz ćwiczenia bierne i bierno-czynne, zwiększające

zakres ruchomości stawu (prostowanie i zginanie), bez wykonywania pronacji i supinacji. Ćwiczenia prowadzi

się ostrożnie stopniowo zwiększając zakres ruchu i z czasem zadając coraz większy opór. Nie powinny one

sprawiać bólu. Kolejno wprowadza się masaż stawowy centryfugalny z zastosowaniem środków

wspomagających masaż o działaniu przeciwbólowym przeciwzapalnym i przeciwobrzękowym albo kompozycji

olejków eterycznych.

Przy skręceniach II stopnia, przy istniejącym obrzęku i krwiaku należy bezwzględnie unieruchomić staw

opatrunkiem gipsowym na okres ok. 3 tygodni. Przy istnieniu masywnego krwiaka i obrzęku zwleka się

z unieruchomieniem 4-5 dni, stosując wysokie ułożenie kończyny na szynie Gruzy lub Brauna, zimne okłady

i leki p/bólowe. W tym czasie stosuje się krioterapię i leki przeciwobrzękowe na kontuzjowany staw oraz masaż

i ćwiczenia kontralateralne. Po zlikwidowaniu unieruchomienia zaleca się jeszcze przez 3 tygodnie podczas

obciążania kończyny chorej stosowanie opatrunku lub obuwia stabilizującego staw. Wprowadza się drenaż

limfatyczny albo masaż wirowy stopy oraz podudzia, ćwiczenia czynne z oporem na staw kolanowy, a także

stopniowo ćwiczenia bierne i bierno-czynne stawu skokowego bez wykonywania pronacji i supinacji. Po tym

czasie przeprowadza się masaż stawowy centryfugalny, masaż okostnowy na okolicę stawu i stopy, masaż

wirowy, ćwiczenia stawu ze stopniowym wykonywaniem nawracania i odwracania. Po zabiegach zaleca się za-

kładanie ochraniacza na staw.

Skręcenia III stopnia leczone są operacyjnie poprzez zespolenie uszkodzonych więzadeł. Wskazania do

rekonstrukcji uszkodzonych więzadeł istnieją, gdy na zdjęciach czynnościowych stawu skokowego w pozycji

przednio – tylnej stwierdza się odchylenie kości skokowej o 50° lub przesunięcie jej o 5 mm w projekcji bocznej.

Stopa winna być unieruchomiona przez okres ok. 4-6 (6-8) tygodni. W tym czasie stosuje się zabiegi

wykonywane w skręceniach II stopnia, po 2 tygodniach po operacji zaleca się stopniowe obciążanie kończyny

dolnej w bucie stabilizującym staw skokowy. Ćwiczenia bierne prostowania i zginania w stawie przeprowadza

się w małym zakresie, do granicy bólu, a masaż stawu i podudzia wykonuje się przy użyciu środków

przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Kolejno stopniowo wprowadza się ćwiczenia bierne pronacji i supinacji,

ćwiczenia izometryczne prostowników i zginaczy stopy, a także ćwiczenia na ergometrze rowerowym.

Następnie stosuje się masaż stawowy centryfugalny i okostnowy na okolicę stawu skokowego. W doleczaniu

pooperacyjnym stosuje się też but stabilny Adimed przez 6 tygodni, z początkiem obciążania kończyny nawet

od 10 dnia po zabiegu. Przez pierwsze 3 tygodnie but jest również stosowany w nocy. Zastosowanie buta

stabilnego umożliwia podjęcie treningów sportowych po upływie 8 tygodnie, aż u 68% chorych.

Dodać należy, że w poważniejszych uszkodzeniach aparatu torebkowo więzadłowego (II i III stopień) czas

usprawniania po leczeniu operacyjnym jest tylko nieznacznie krótszy w porównaniu z metodami

zachowawczymi.

W chwili obecnej panuje pogląd, że jedynie leczenie czynnościowe może przywrócić pełną funkcję stawu

skokowego, gdyż unieruchomienie stawu skokowego wpływa ujemnie na stan chrząstki stawowej jak również

opóźnia proces gojenia. Kształtowanie struktur kolagenowych blizny następuje tym wcześniej im wcześniej

dozowane siły pociągania działają na tworzącą się bliznę. Z tego powodu stosowane czasowo stabilizatory

stawu skokowego, np. but stabilny Adimed, czy inne spełniają swoją rolę lepiej niż okrężny opatrunek gipsowy.

Zdejmowane okresowo stabilizatory umożliwiają prowadzenie ograniczonej, kontrolowanej ruchomości stawu,

początkowo w niewielkim zakresie zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy (10°-20°). Dobre zabezpieczenie

(ograniczenie) ruchów supinacyjno-pronacyjnych stopy i pełna stabilizacja pięty w stabilizatorze pozwala

pacjentowi obciążać kończynę już po upływie 10- 14 dni.

Ponieważ już po około 14 dniach unieruchomienia stawu w opatrunku gipsowym ubytek siły mięśniowej

wynosi około 25% (badania Huttingera), konieczne są ćwiczenia izometryczne. Pożytek przynosi

elektrostymulacja mięśni, gdyż intensywność skurczu mięśni jest nierzadko ograniczona ze względu na ból, jak

również przejściowe pourazowe zaburzenia unerwienia.

Korzystną poprawę koordynacji ruchowej kończyny zapewniają ćwiczenia ergometrze rowerowym.

Do tzw. aktywacji odruchów prorpioceptywnych przystępuje się z momentem podjęcia obciążania

kończyny (ćwiczenia na nierównym podłożu, np. na „ścieżce chodzenia" z różnorodnie ukształtowanymi

podłożami).

Dodatkowe zabezpieczenie stawu we wczesnym okresie przywracania funkcji kończyny zapewnia

wysunięty obcas w specjalnym bucie sportowo-treningowym.

W przypadku sportowców wyczynowych problemem jest ponowna integracja sportowca (po wygojeniu

uszkodzenia) do treningu grupowego. Pożytek przynosi adaptowany trening zastępczy, uwzględniający czynnik

kondycyjno-wytrzymałościowy. Nie należy też zapominać, że chęć szybkiego powrotu na boisko, itp. może

unicestwić, lub poważnie zmniejszyć, uzyskany żmudny- już wysiłkami wynik leczenia.

Przerwanie ścięgna piętowego

Uważa się, że zdrowe ścięgno piętowe nie ulega zerwaniu (raczej dojdzie do złamania awulsyjnego).

Bezpośredni uraz okolicy ścięgna, nawet o niewielkiej sile, trafiający na patologicznie zmienione tkanki może

doprowadzić do ich częściowego lub pełnego zerwania Do uszkodzenia może także dojść w wyniku nagłego

skurczu m. trójgłowego łydki (skok, bieg), czy też gwałtownego jego rozciągnięcia (upadek na przodostopie).

Najczęściej do przerwania ścięgna piętowego dochodzi przy przyczepie do guza kości piętowej oraz przejściu

brzuśca w ścięgno - 5-7 cm powyżej guza piętowego.

Nagłe przerwanie patologicznie zmienionego ścięgna objawia się gwałtownym bólem i nierzadko

słyszalnym trzaskiem w dalszym odcinku podudzia oraz nagłym osłabieniem siły mięśnia trójgłowego łydki.

W grę wchodzi tylko leczenie operacyjne - rekonstrukcja ścięgna. Na przebieg doleczania decydujący

wpływ mają: wiek pacjenta, rodzaj i rozległość zabiegu operacyjnego oraz motywacja pacjenta. Program

doleczania dzieli się na dwie fazy.

Pierwsza faza realizowana jest już w okresie unieruchomienia i celem jej jest zapobieganie postępującemu

osłabieniu mięsni unieruchomionej kończyny poprzez ćwiczenia izometryczne i ćwiczenia oporowe mięśnia

czworogłowego uda. Po zdjęciu unieruchomienia, chory wchodzi w drugą fazę, która dzieli się na 3okresy.

Okres I - trwa około 2-4 tygodni. W okresie tym stosuje się ćwiczenia czynne bez obciążenia chorej nogi

oraz tzw. czynny wypoczynek. Zaleca się unikanie ruchów powodujących ból, ale grupy mięśni, które nie bolą

muszą być regularnie ćwiczone pod kontrolą specjalisty. Po ćwiczeniach wskazane są okłady z lodu (Hot-Cold

packs) oraz zabiegi fizykalne.

Okres II - trwa około 3-6 tygodni. W okresie tym dochodzą ćwiczenia bierne wykonywane przez

kinezyterapeutę oraz ćwiczenia równowagi i koordynacji (z piłkami różnych rozmiarów, balansowanie na desce,

ćwiczenia na trampolinie, zajęcia na basenie itp.).

Okres III - trwa około 3-6 tygodni. Składają się nań ćwiczenia stopniowo przygotowujące zawodnika do

treningu specjalistycznego-typowego dla uprawianej dyscypliny sportu. Pod koniec tego okresu zawodnik

powinien wykonywać pełny program treningu stawu skokowego. W pierwszym etapie właściwe jest stosowanie

treningu przerywanego o zwiększającej się intensywności. Trening należy rozpoczynać na miękkiej nawierzchni.

Bieganie po bardzo górzystych terenach nie jest wskazane, podobnie jak rozpoczynanie biegania z pełną

szybkością.

Całość doleczania po całkowitych przerwaniach ścięgna piętowego obejmuje około 6-9 miesięcy.

Złamania kostek

Znajdują się na drugim (pod względem częstości występowania) miejscu wśród złamań narządu ruchu.

Powstają najczęściej z urazów pośrednich w następstwie działania pionowych lub pionowo-rotacyjnych sił na

stopę ustawioną w nawróceniu (pronacji) lub odwróceniu (supinacji). Prowadzą one do rozciągnięcia,

a następnie rozerwania więzadeł i torebki stawowej, oderwania więzadeł z przyczepem kostnym, złamania obu

kostek goleni lub jednej z nich oraz podwichnięcia lub zwichnięcia stawu skokowo-goleniowego.

Specyficzne uszkodzenia to uszkodzenie Maisonneuve - wysokie, niekiedy podgłowowe złamanie strzałki

z całkowitym przerwaniem więzadeł w stawie skokowo-goleniowym oraz błony międzykostnej. Czasami

obserwuje się zwichnięcie głowy strzałki lub izolowane uszkodzenia więzadeł, złamanie Cottona (trójkostkowe)

złamanie kostki przyśrodkowej, bocznej i tylnej krawędzi piszczeli, złamanie Dupuytrena lub Potta - złamanie

kostki przyśrodkowej i bocznej z rozerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i bocznymi

podwichnięciem kości skokowej.

Leczenie nieoperacyjne prowadzi się w złamaniach bez przemieszczenia lub po ich anatomicznym

nastawieniu. Następnie na 3 tygodnie zakłada się

opatrunek gipsowy udowy, a na kolejne 3 tygodnie

podudziowy (przy złamaniach obu kostek unieruchomienie przedłuża się do 12 tygodni). W złamaniach

wielofragmentowych dobry wynik kliniczny można uzyskać po leczeniu czynnościowym.

Leczenie operacyjne jest konieczne przy złamaniach niemożliwych do nastawienia zachowawczego (np.

z powodu interpozycji tkanek miękkich) lub utrzymania po nastawieniu, a także w przypadkach wtórnych

przemieszczeń. Zabieg przeprowadza się bezpośrednio po urazie lub po upływie 10-14 dni, co pozwala na

wyleczenie obrażeń skóry. Polega ono na wykonaniu krwawej repozycji, stabilnej osteosyntezy (płytka oraz

wkręty) oraz rekonstrukcji więzadeł. Nastawienie rozpoczyna się od strzałki. Po operacji konieczna jest wczesna

rehabilitacja.

Rokowanie zależy od jakości pierwotnego zaopatrzenia i współistniejących uszkodzeń na rządu ruchu, po

długotrwałym unieruchomieniu dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu i choroby Sudecka.

Złamanie i zwichnięcie kości skokowej

Są to rzadkie uszkodzenia, które powstają zazwyczaj w następstwie mechanizmu pośredniego (przy

maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy dochodzi do złamania bloczka i wyrostka tylnego kości skokowej,

natomiast przy zgięciu grzbietowym stopy - do złamania głowy i szyjki kości skokowej). Bywają one często

nierozpoznane przy obrażeniach wielomiejscowych. Mogą towarzyszyć złamaniom kostek, kości piętowej

i piszczelowej, przodostopia, szyjki kości udowej oraz kręgosłupa. Przy złamaniach kości skokowej występują

niekiedy zwichnięcia podskokowe. Kość piętowa ulega wtedy przemieszczeniu ku przodowi (powstaje tzw.

długa stopa).

Zwichnięcia wymagają natychmiastowego nastawienia ze względu na niebezpieczeństwo martwicy skóry

i kości skokowej; czasami nastawienie może być utrudnione z powodu interpozycji ścięgien. Martwica kości

skokowej powstaje po uszkodzeniu naczyń odżywczych biegnących od zatoki stępu (częsta przy złamaniach

trzonu i szyi oraz zwichnięciach kości skokowej). Rewitalizacja rozpoczyna się od fragmentu obwodowego - w tym

czasie na zdjęciach RTG widoczne jest podchrzęstne odwapnienie.

Leczenie nieoperacyjne można prowadzić w przypadku złamań obwodowych (głowy, prostka tylnego

i bocznego), centralnych bez przemieszczenia lub nastawionych. Złamania wyrostka tylnego i bocznego

wymagają umiejętnego nastawienia, ponieważ przyczepia się do nich więzadło skokowo-strzałkowe tylne, które

wpływa na stabilizację stawu skokowego. W przypadku złamań szyi kości skokowej konieczne jest prawie

anatomiczne nastawienie w znieczuleniu ogólnym (podparta stopa zostaje zgięta podeszwowo). Jeżeli nie

uzyska się idealnej repozycji, to należy zastosować leczenie operacyjne. Następnie zakłada się opatrunek

gipsowy podudziowy (niekiedy udowy) na 4-6 tygodni. W razie podejrzenia jałowej martwicy konieczne jest

odciążanie stopy przez 6-12 miesięcy (aparaty oparte na podudziu).

W złamaniach wielofragmentowych lub ze zmiażdżeniem zalecane jest leczenie czynnościowe.

Postępowanie pooperacyjne - ze względu na duże ryzyko martwicy bardzo ważne jest dobre

domodelowanie opatrunków gipsowych i odciążanie stopy na wet przez 6 miesięcy.

Złamanie kości piętowej

Najczęstszą przyczyną tego typu złamań jest upadek z wysokości. W czasie urazu kość skokowa działa jak

klin rozszczepiając kość piętową. Proces leczenia na ogół uzyskuje dobre efekty w przypadku leczenia

nieoperacyjnego po nastawieniu, a następnie krótkim unieruchomieniu w opatrunku gipsowym do 6 tygodni,

po czym zaleca się chodzenie z odciążeniem kości piętowej, np. w aparacie. Stosuje się także terapię

czynnościową z długotrwałym odciążeniem w celu zachowania ruchomości w nieuszkodzonych stawach stopy.

Bibliografia:

1. Dega W.:

Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 2006

2. Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia w sporcie. Wydawnictwo Kasper, Kraków 2000

3. Gaździk T.S.: Ortopedia i traumatologia. PZWL, Warszawa 2008

4. Kwolek A.:

Rehabilitacja medyczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2003