Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna
Zakład Genetyki Medycznej
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”
Kurs specjalizacyjny CMKP, Warszawa, 09-13.01.2011
Dorota Jurkiewicz
Krzywica hipofosfatemiczna
Hypophosphatemic Rickets (HR)
utrata fosforanów w nerkach - zmniejszona reabsorbcja fosforanów (P
i
)
w kanalikach nerkowych i zwiększone wydalanie P
i
z moczem
niski lub w dolnej granicy normy poziom aktywnej formy witaminy D
3
-
1,25-dwuhydroksywitaminy D
3
[1,25(OH)
2
D
3
]
zahamowanie wzrostu, krzywica i osteomalacja
rodzinna krzywica hipofosfatamiczna sprzężona z chromosomem X
rodzinna krzywica hipofosfatamiczna sprzężona z chromosomem X
(XLH, XHR)
autosomalna dominująca krzywica hipofosfatemiczna (ADHR)
autosomalna recesywna krzywica hipofosfatemiczna (ARHR1, ARHR2)
patogeneza → nadmierna aktywność FGF23 (czynnik wzrostowy
fibroblastów- 23), który działa głównie jako czynnik fosfaturyczny, a
także redukuje produkcję 1,25(OH)
2
D
3
fosfatoniny - związki peptydowe - kontrolują gospodarkę fosforanową w
organizmie
Fosfatoniny
FGF-23 (fibroblast growth factor 23)
FGF-7 (fibroblast growth factor 7)
MEPE (matrix exctracellular phosphoglycoprotein)
fosfatoniny, szczególnie FGF-23, obniżają poziom fosforanów w surowicy
MEPE (matrix exctracellular phosphoglycoprotein)
ASARM
sFRP4 (secreted frizzled related protein-4)
FGF-23 jest
wydzielany przez
osteocyty
+
Regulacja stężenia
fosforanów
FGF-23 obniża stężenie fosforanów na dwa sposoby:
poprzez zmniejszenie ekspresji ko-transporterów Na/Pi, co prowadzi do zahamowania
reabsorbcji fosforanów w nerkach i jelicie i w związku z tym obniżenia poboru fosforu z
pożywienia i zwiększenia jego wydalania z moczem
obniża produkcję 1,25(OH)
2
D
3
(czynnika stymulującego jelitowe wchłanianie fosforu)
duże stężenie 1,25(OH)
2
D
3
zwiększa syntezę FGF-23 w kościach
Nutrition and Health: Fluid and Electrilytes in Pediatrics, LLC 2010
+
Arg Ser
FGF-23
forma aktywna
„subtilisin-like” konwertaza
FGF-23
Ser
Arg
FGF-23
forma nieaktywna
PHEX
?
rodzinna krzywica hipofosfatemiczna sprzężona z chromosomem X (XLH)
mutacje w genie
PHEX
(Xp22.1-22.2)
autosomalna dominująca krzywica hipofosfatemiczna (ADHR)
mutacje w genie
FGF23
(12p13.3)
Zaburzenia w systemie gospodarki fosforanowej
autosomalna recesywna krzywica hipofosfatemiczna (ARHR)
ARHR1 – mutacje w genie
DMP1
(4q21)
ARHR2 – mutacje w genie
ENPP1
(6q23.2)
Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna
hipofosfatemia sprzężona z chromosomem X, X-hipofosfatemia, XLH
choroba dominująca sprzężona z chromosomem X
występuje z częstością 1:20 000 żywych urodzeń
penetracja całkowita ze zmienną ekspresją
Dziedziczenie XLH
chory mężczyzna (hemizygota)
posiada wszystkich synów zdrowych
i wszystkie córki chore
chora kobieta (heterozygota) ma
50% ryzyka posiadania chorego
potomstwa, niezależnie od płci
Rodzinna krzywica hipofosfatemiczna
hipofosfatemia (wynikająca ze zmniejszonej resorpcji fosforanów w
kanalikach proksymalnych nerek)
normalne stężenie wapnia w surowicy
niskie lub w dolnej granicy normy stężenie 1,25-dwuhydroksywitaminy D
opóźnienie wzrostu
krzywica i osteomalacja
kolana koślawe i szpotawe
zmiany w zębach (częste ropnie)
kostnienie ścięgien i bóle stawów
w starszym wieku osteoporoza
Gen
PHEX
(Phosphate Regulating Gene with Homologies to
Endopeptidases on the X chromosome)
lokalizacja genu
Xp22.1-22.2
długość genu 218 869 par zasad
5’
3’
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
długość genu 218 869 par zasad
region kodujący genu
2 250 par zasad
22 egzony
PHEX
ulega ekspresji w osteocytach i osteoblastach
Białko PHEX
endopeptydaza, należąca do grupy metalo-endopetydaz
749-aminokawsów
Najnowsze badania wykazały,
że PHEX może przecinać
peptydy ASARM, które
hamują proces mineralizacji.
Utrata aktywności przez
Funkcja białka PHEX
FGF-23
Jan De Beur S M , Levine M A JCEM 2002;87:2467-2473
Utrata aktywności przez
białko PHEX w krzywicy
hipofosfatemicznej prowadzi
do akumulacji peptydów
ASARM i do osteomalacji.
JBMR, vol. 25, no.4, 2010, 695-705
Mutacje w genie
PHEX
ponad
250
mutacji (www.phexdb.mcgill.ca)
rozproszone na obszarze całego genu
PHEX
około 70% - mutacje sporadyczne
ponad 80% mutacji - mutacje terminacyjne
około 90% mutacji - unikalne dla danej rodziny
Różne typy mutacji:
„nonsense” 18%
„missense” 20%
delecje 27%
insercje 12%
„splice site” 23%
wykrywalność mutacji: 45-87%
Rozmieszczenie mutacji w genie
PHEX
lic
zb
a
m
u
ta
cj
i
egzon/intron
lic
zb
a
m
u
ta
cj
i
Korelacja genotyp-fenotyp
mutacje terminacyjne: nonsense, duplikacje, delecje, insercje, splice site - mogą
prowadzić do powstania skróconego białka PHEX lub jego braku
brak końcowego odcinka białka PHEX => zmiany w budowie przestrzennej
białka w obszarze palca cynkowego, który zapewnia specyficzność działania
endopeptydazy => utrata funkcji enzymatycznej białka
mutacje „missense” - prowadzą do powstania białka PHEX ze zmniejszoną, ale nie
całkowicie zniesioną aktywnością
mutacje terminacyjne - związane ze znacznie zmniejszoną reabsorpcją fosforanów
w kanalikach nerkowych i zmniejszonym stężeniem 1,25(OH)
2
D w
porównaniu do pacjentów z mutacjami typu „missense”
mutacje terminacyjne - ujawnienie krzywicy hipofosfatemicznej w ciężkiej formie
brak innych znaczących korelacji między parametrami biochemicznymi a
genotypem
(Morey i inn., BMC Medical Genetics 2011, 12:116)
Metody analizy molekularnej genu
PHEX
amplifikacja 22 egzonów
genu
PHEX
analiza SSCP
(Single-Stranded
Conformation Polymorphism)
preparaty DNA
*
sekwencjonowanie
*
analiza MLPA
(Multiplex Ligation-dependent Probe
Amlification)
Autosomalna dominująca krzywica hipofosfatemiczna (ADHR)
dziedziczenie autosomalne dominujące
mutacje w genie FGF-23 (fibroblast growth factor 23)
mutacje „missense” dotyczące regionu 176-179 (RXXR) w sekwencji
aminokwasowej białka
mutacje zmieniają miejsce rozpoznawane przez proteazę => niemożliwa proteoliza
mutacje zmieniają miejsce rozpoznawane przez proteazę => niemożliwa proteoliza
=> zwiększone stężenie FGF-23 => zmniejszona reabsorpcja fosforanów w
nerkach
Autosomalna recesywna krzywica hipofosfatemiczna (ARHR1)
dziedziczenie autosomalne recesywne
mutacje w genie DMP1 (dentin matrix protein 1)
mutacje typu „utraty funkcji”
mutacje typu „utraty funkcji”
XLH
ADHR
ARHR1
fosforany w
surowicy
↓
↓
↓
wapń w
surowicy
N
N
N
1,25(OH)
2
D
3
w
surowicy
N, ↓
N, ↓
N, ↓
PTH
N, ↑
N
N, ↑
wapń w moczu
↓
↓
N, ↓
gen
PHEX
FGF23
DMP1
tryb
dziedziczenia
dominujące
sprzężone z X
autosomalne
dominujące
autosomalne
recesywne