. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 

 

 (miejscowość i data) 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

(imię i nazwisko pracownika 
 oraz miejsce zamieszkania)

 

 

  

 
 

Oświadczenie 

 
 

Wyrażam zgodę na przekazywanie mojego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia w 
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

(oznaczenie pracodawcy) 

na rachunek bankowy w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

(nazwa banku) 

nr .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

(nr rachunku) 

 

 
 
 
 

 

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

(podpis pracownika)